体检委托书如模板

体检委托书如模板
兹委托以下受托人代表本人进行体检，并同意将体检结果用于以下目的：
委托人信息：
姓名：_____________________
身份证号：_________________
联系电话：_________________
联系地址：_________________
受托人信息：
姓名：_____________________
身份证号：_________________
联系电话：_________________
工作单位：_________________
体检目的：
1. 用于申请____________________（如工作、学习、移民等）的体检
要求。

2. 其他目的：____________________（请详细说明）。

体检项目：
1. 常规体检项目，包括但不限于：身高、体重、血压、心率、视力、
听力等。

2. 特殊体检项目，包括但不限于：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、X光等。

委托事项：
1. 受托人应根据委托人的要求，前往指定的体检机构进行体检。

2. 受托人应确保体检过程的真实性和有效性，不得伪造或篡改体检结果。

3. 受托人应妥善保管体检结果，并在委托人需要时提供相关证明。

委托期限：
本委托书自签字之日起生效，有效期至体检结果出具之日起三个月内。

免责声明：
委托人确认，受托人仅负责代为进行体检，不承担因体检结果而产生
的任何法律责任。

委托人对体检结果的准确性和合法性负责。

委托人签字：_____________________
日期：____年____月____日
受托人签字：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。

）。