推进家庭医生签约服务 提升签约医生获得感

2010-2011年 试点实施
• 2010年，在东城、西城、丰台区试点开 展家庭医生式服务。
• 2011年印发《北京市社区卫生家庭医生 式服务工作方案》，明确了家庭医生签 约团队的人员配置、服务方式、服务内 容以及服务流程，制定了“北京市社区 卫生服务机构家庭医生式服务协议 书”，在全市各社区卫生服务机构全面 启动实施家庭医生签约服务工作。
60.10
2009年
63.10
2010年
72.00
2011年
77.10
2012年
78.88
2013年
81.05
2014年
81.81
2015年
83.09
2016年
86.02
2017年
二.家庭医生签约服务发展
北京市以基层为重点，以改革创新为动力，坚持 以家庭医生签约服务作为基层卫生发展的主体方 向，不断深化完善家庭医生签约服务模式，将其作 为一项我市深化医改、推进分级诊疗制度建设、为 人民健康服务的重要举措
推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键
推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键，其原因主 要有两点：
一方面，伴随着医学模式的转变与人口老龄化趋势，慢性病逐渐呈现 “井喷”格局，但这些长期带病生存的慢性病患者不仅需要良好的治疗 方案，同时还需要提供连续性、综合性和个性化的社区干预服务，如高 血压、糖尿病患者的健康教育、血压/血糖持续监测、行为生活方式改 变等；
3.三大服务内涵
为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康 管理服务三大服务内涵。增加我们签约服务的吸引力。 ✓基本医疗服务，推行全科预约诊疗，主要解决群众看 病就医的问题，涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合 理用药、转诊预约、绿色通道等。 ✓基本公共卫生服务，主要解决疾病预防的问题，涵盖 12类40余项基本公共卫生服务项目。 ✓健康管理服务，探索建立由家庭医生团队、医联体专 科医生、家庭保健员和患者本人共同参与的健康管理新 模式，以及健康评估、健康小屋、康复指导、家庭病 床、家庭护理、健康监测等。
※家庭医生签约服务—全科门诊服务流程
挂号分诊
预约患者就诊 优先服务
预约复诊
已签约未预约 患者就诊
健康监测小屋： 健康监测和评估
全科诊室就诊
双向转诊
未签约患者就诊
在分诊台进行签 约/建档
人群分类管理 规范化诊疗优质
门诊服务 充分使用健康档案
※全程预约，个性化服务
患者不再被随机分配就诊，而是直接 预约、分诊至其签约医生处进行候诊， 通过门诊预约制度的合理建立，极大缩 短了每一位签约居民的候诊排队时间， 同时更加巩固签约医生和签约患者稳定 的服务关系；
家庭医生签约服务模式--总体框架
社区卫生 服务机构
团队
责任 医生
通过签约，建立稳定服务关系
以基本医疗和公共卫生服务及 个性化服务为主
通过预约，建立有序服务格局
以社区首诊为最终目的
辖区全 部人群
签约 人群
健高 慢 老
康 人
危 人
性 病 人
年 人 群
群群 群 等
（二）家庭医生签约服务特色
经过多年的不断探索、完善、巩固，目 前全市形成 “一套诊疗模式、四级分类 管理、三大服务内涵、多项个性措施” 的服务模式，推进签约服务落到实处：
另一方面，随着医学技术发展越来越趋于专业化、精细化，导致呈现出 “高健康需求”与“高服务技术”之间的错位格局，在现实中很多患者 很难准确找到相契合的医疗服务技术，就会出现诸多病急乱投医的现 象。通过建立家庭医生签约服务制度，借助家庭医生的综合服务能够帮 助缺乏专业知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力，获得长 期、协同的健康照顾。
每年举办社区卫生管理干部能力提升 培训和深层次拓展训练，强化管理者的创 新思维。
③ 全科医学研究生课程教育
2010年始开设全科医学研究生 课程进修班，规定时间内完成培训， 给予经费补助，已培养80名。
④ 全市重点人才工程
在全市重点人才工程“215”高 层次人才队伍建设工程中，设立“全 科专项”，培养全科医学学科骨干。
《关于修订北京市社区卫生服务机构编制标准的指导意见》
核编标准
基础编制：按1:600标准配备团队；机动编制：10％编制解决值班/进修/ 产病假；其他人员编制：配备不超过22%专/药/检/管/工勤；附加编制： 设床的中心每5张床配备1名执业医师和护士。
组织实施
明确编制使用要与家庭医生式服务签约率及床位使用率挂钩；编制管理 以区为单位实行总量控制，统筹安排和每5年重新核编。
1.全科预约诊疗模式
✓在总结西城区、丰台区工作经验的基础 上，进一步丰富和完善了家庭医生签约预约 诊疗服务模式。 ✓2017年底，我市90%以上的社区卫生服务中 心推行全科预约诊疗服务模式。
✓2017年底以“就诊预约、定向分诊、诊前 服务、诊疗服务”为特色的预约诊疗模式， 将覆盖全部社区卫生服务中心。切实体现签 与不签的区别。
推进家庭医生签约服务 提升签约居民获得感
一.北京市社区卫生服务概况 二.家庭医生签约服务发展 三.家庭医生签约服务内涵 四.下一步工作计划及要求

一.北京市社区卫生服务概况
（一）完善体系建设，发挥社区卫生服务职能
1.按行政区域规划：全市331个街道（乡镇），规划设 置321个社区卫生服务中心、1944个站 2.按服务人口建设：根据辖区人口分布，合理设置中 心和站，满足2170.7万常住人口的服务需求； 3.实现出行15分钟圈：达到城镇、远郊平原和山区居 民社区卫生服务15、20、30分钟出行可及。
• 将社区慢性病管理培训和家医服务模式推广有机结合，创新培训 模式，组织开展市级和区级巡讲。
• 探索建立和推广慢性病管理新模式，借助医联体，家医团队、专 科医生、家保员和患者密切配合，共同提升慢病管理质量。
• 结合各区实际，改进管理方式，提质增效，不断提升居民知晓率、 满意度和获得感。
• 推广“智慧家庭医生优化协同模式”，利用现代化信息产品，更 2018年 便捷更全面开展慢性病患者健康管理。
2012-2015年 推广模式
先后印发多项文件，进一步完善服务模式 ，并在社区卫生服务中心开始推广全科预 约诊疗流程。
开展“北京市社区卫生家庭医生式服务模 式及激励机制研究”（立项北京市科委课 题），结合研究成果，制定《北京市家庭 医生式服务工作手册》
总结了以西城区德胜、丰台区方庄社区卫 生服务中心家庭医生签约服务模式为代表 的服务经验进行全市推广。
——“十百千社区卫生”人才培养，打造领军人才
十
百
千
社区卫生首席专家 27名
社区健康管理专家 103名
社区卫生业务骨干 1234
北京市“十、百、千社区卫生人才”培养，建立由社区卫生首席专 家、社区健康管理专家和社区卫生业务骨干组成的能够代表我市社区卫 生工作者形象并引领社区卫生服务与发展，结构合理、层次鲜明的社区 卫生优秀人才梯队。
医生移动终端应用通过与社区卫生服务信息系统有效对 接、优化，帮助医生对签约群体量化分级预警管理和随访， 实时更新健康管理信息。社区居民通过居民移动终端应用可 以查看个人健康档案和随访规划，通过系统健康数据分析、 反馈，及时接收病情解读、重要的临床提示、预警和家庭医 生建议，同时实现与家庭医生的实时交流等功能。移动终端 应用主要功能涵盖家庭医生服务、双向转诊、检验检查、远 程会诊、预约咨询等主要领域。
三.家庭医生签约服务内涵
（一）北京市家庭医生签约服务基本概念
以1个社区卫生服务团队签约服务600户居民为标准，开 展以团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告 知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下,社区卫生服 务团队与服务家庭签订协议,并通过与居民建立相对稳定的 服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管 理。
2.四级分类管理
✓对于健康普通人群，以维护健康为目标； ✓对于有健康危险因素人群，以控制危险因素、预防 疾病为目标； ✓对于慢性病患者等患者，以提高控制率为目标； ✓对于老年人、孕产妇、儿童人群等特殊人群，做好 个体的规范管理。
北京市明确12类重点人群：65岁及以上老年人、孕产 妇、0-6岁儿童、残疾人群，高血压、糖尿病、冠心 病、脑卒中、结核病、严重精神障碍患者、低收入家 庭成员、计划生育特殊家庭。
4.截至2017年底，我市正常运行的社区卫生服务中心 333个，社区卫生服务站1594个。其中，卫生行政部门举 办的社区卫生服务中心数量占80%以上，这与北京市社区 卫生服务机构坚持公益、公平的功能定位相匹配。
中心
服务站
（二）加强人才队伍建设，提升服务能力
2017年全市社区卫生服务机构在岗职工3.6 万人，其中全科医生5927人，社区护士4360人 ，专职防保3374人，建立家庭医生团队3858个 。在面临常住人口增长压力的情况下，尽力保 障城乡居民对基本医疗卫生服务的可及性。
（三）加强服务内涵，满足居民需求
1.诊疗量整体呈逐年增加趋势
2017年全年，全市社区卫生服务机构门 急诊量5882万人次，约占全市所有医疗 卫生机构诊疗总量的25%。
2.突出重点人群管理
儿童保健187万人次，孕产妇保健105万人次， 免疫接种678万人次
高血压管理175万人，糖尿病管理65万人。
北京市慢性病社区管理实践
• 加强和完善我市社区卫生服务管理，加大质量控制和业务指导力
2013年 始
度。慢性病管理作为督导重点。
2013 年 起 ， 加 强 市 2014年
级督导考核、
开 展 区 级 自 2015年
查互查，切
实 推 进 慢 性 2016年
病管理质量
不断提升。
2017年
• 以真实性和准确性为重点，推行“瘦身提质”，着重清理无效档 案，提升慢性病患者管理质量。
编制管理 山区、半山区可根据实际情况在编制总额预留用于农村急需医疗卫生人 才；未满编的社区卫生服务机构，可在空编内聘用符合条件人员。
——加强以全科医生为重点的人才队伍建设
①全科医师规范化培训
全市有全科医师规范化培训 基地27个，政府投入1100余万 元，已培养419人。
②管理干部能力提升培训
人才培养
新街口社区卫生服务中心关注进入公众号点击右下角身边医生居民进行注册建档即可实时查看自己的健康档案北京市卫生计生委与歌华有线开展合作依托辐射家庭端服务的资源优势试点开展重点人群家庭医生签约服务居民个人健康档案查询社区卫生服务机构就诊预约一键式呼叫健康服务信息推送中医药自我养生辅导等家庭端服务试点帮助健康重点人群实现自我健康管理和健康养生探索首都健康服务进入500万家庭的新模式
电子健康档案数1718万份，电子建档率为79%，很好的 体现“守门人”作用。
3.通过第三方满意度调查，2017年度居民对社区卫生服 务机构综合评价指数达到86.02分，其中居民认知度达 到87.89分，使用度达到77.41分，满意度达到91.08分， 呈现逐年上升趋势。
100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00
2016-2017年 完善深化
随着国家《关于推进家庭医生签约服务的指 导意见》出台，我市家庭医生签约服务进一 步扩大重点人群覆盖，提升签约服务内涵和 质量，增强吸引力，提高居民的认知度和满 意度。
结合北京市医药分开综合改革，印发《关于 进一步改善医疗服务的通知 》《北京市基层 医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南》《关于 在本市社区卫生服务机构实施长处方服务有 关工作的通知》等文件，统一了大医院和社 区卫生服务机构的药品目录和报销目录，出 台了60 岁以上老年人优待政策，开展“先诊 疗后结算”服务，进一步引导患者到基层就 诊，提升基层医疗机构的吸引力。
北京市慢性病社区管理实践
智慧家庭医生优化协同模式
智慧家医模式
一固定： 医患固定
三协同： 医护协同 医医协同 医社协同
五智慧： 智慧诊疗 智慧档案 智慧APP 智慧上门 智慧绩效
“身边医生APP”依托在社区卫生服务机构微信公众号上， 为社区健康管理相关业务提供移动信息化系统支持，包括医 生端应用和居民端应用。
目前全市约有123家社区卫生服务中心已经应用“身边医 生APP”。
在微信中搜索各机构公众号，例如：新街口社区卫生服务中心→ 关注→进入公众号→点击右下角“身边医生”，居民进行注册建 档即可实时查看自己的健康档案
※诊前咨询、健康监测
患者不再是单纯诊病，而是接受团 队综合管理，在门诊诊疗之前，首 先引导居民至健康小屋，为居民提 供连续的健康体检、健康评估、健 康指导、分类服务等一系列健康管 理服务，将健康管理理念落实到位 引导居民进行健康状况自我管理。
※畅通双向转诊 建立分级诊疗制度
签约患者享有优先就诊等签约便利，并于当次诊疗 结束时，预约下一次复诊时间或提供转诊服务。从 制度和流程上有效促使了患者主动与社区医生签 约，也有力引导了居民良好就医习惯的养成。