功能性医学健康问卷-功能医学优选

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-健康问卷(最全)

健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。

一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急□便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（4）上几层楼梯□□□（5）上一层楼梯□□□（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（7）步行1600米以上的路程□□□（8）步行800米的路程□□□（9）步行100米的路程□□□（10）自己洗澡、穿衣□□□7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（1）减少了工作或其他活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）干事情不如平时仔细□□9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？□完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大10. 总体来讲，您的健康状况是□非常好□很好□一般□差□和去年一样11．您每周睡眠时间保证在几个小时?□30小时□40-50小时□56小时以上12. 您的睡眠质量如何?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题三、运动习惯调查问卷：1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽\普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动(拳击等) □马术\高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□1年□2年-4年□4年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________ 7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快,出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□15分钟□15-30分钟□30- 60分钟□60-120分钟□2小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上7点后11.您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中\小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备\条件有哪些,并希望拥有相关健身计划?□哑铃\杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它_______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3次/周□3次以上/周□5次以上/周14.您每次运动前是否进行8-15分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5分钟□10分钟□15分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是_____________(请注明受伤位置及损伤名称) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标:第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22.您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类: □香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料: □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划26.您在运动后几小时进餐？□ 2小时左右□1小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每15-20分钟补水100毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯250ml）□ 8杯以上□ 5-8杯□ 3-5杯□ 3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃，1-2次/天□每天吃，大于2次/天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□水果□坚果□豆干□奶制品□油炸食品□其它_____________ 32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它_______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是_____________35.平时吃饭的速度？□15分钟之内□15-30分钟□30分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率?早餐□5次以上□3-4次□1-2次午餐□5次以上□3-4次□1-2次晚餐□5次以上□3-4次□1-2次38.您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□肯德基（麦当劳）□煎饼□其它______________41.您在晚9点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2片面包、馒头2两）□每天4份或以上□每天2-4份□每天1-2份□不吃或每天少于1份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3碗以上□2-3碗以上□1-2碗□1碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1个，葡萄3两、西瓜5两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于1份□每天1-2份□每天2-3份□每天3-4份□每天4份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（1份相当于猪牛排1片约手掌大小，1厘米厚；鸡小腿1个、虾1两）?□不吃或每周少于1份□每周1-3份□每周4-6份□每天1份□每天2份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天2杯以上□每天一杯□每周4-6杯□每周1-3杯□不喝或每周少于一杯，原因_______ 47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素C □维生素E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他_______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。

功能医学健康管理问卷

客户基本信息采集表采集时间: 年月日备注1.体质指数(BMI)BMI 是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。

当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时,BM 是一个中立而可靠的指标。

公式:BMI=体重(kg)/身高(m 2) 2.腰臀比(WHR)腰臀比是更好地判定中心性肥胖即腹型肥胖的重要指标,在功能医学中更受重视。

测量方法:腰围是髂前上棘和第十二肋下缘连线中点围腰一周所测的围度;臀围是被测者两腿并拢直立,两臂自然下垂,取髋部左右大转子骨的尖端围臀一周所测的围度。

病史采集问卷您目前存在的健康问题有哪些：请简述当前最想解决的问题：请简述该问题出现的前一段时间，发生在生活/工作/环境中的变化（疾病诱因）：一、疾病及创伤史1.现病史：列举现有的症状或疾病问题部分疾病名称提示呼吸系统疾病：气管支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、睡眠呼吸暂停综合征等。

循环系统疾病：心律失常、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心肌炎等。

消化系统疾病：胃食管反流病、胃炎、消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)炎症性肠病、肠激惹综合征、肠梗阻腹膜炎、肝硬化、药物性肝病、(非)酒精性肝病、胰腺炎、胆囊炎、胆结石等。

内分泌和代谢系统疾病：糖尿病、血脂异常痛风、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、单纯性甲状腺肿、骨质疏松症等。

泌尿系统疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、膀胱炎等。

神经系统疾病：脑卒中、帕金森病、老年性痴呆等。

免疫系统疾病：风湿性关节炎、牛皮癣、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。

2.既往疾病史3.既往手术史4.既往住院治疗史5.用药史(1)抗生素类药物（例如：红霉素、青霉素、头孢、沙星类、磺胺类、氯霉素等）使用情况(2)激素类药物(例如地塞米松、强的松、舒利迭等)使用情况(3)非甾体类抗炎药(例如芬必得、布洛芬、去痛片等)使用情况(4)其他临床用药(处方药及非处方药)(5)中药使用情况(6)服用维生素、矿物质或其他保健品史6.心理创伤史7.其他二、家族史2.家族的特质(体型特点、性格特点、生活方式、饮食习惯及运动模式等):三、个人成长史四、女性健康生活方式问卷一、常态饮食调查二、睡眠情况三、排便情况四、运动五、毒素环境接触评估六、压力与适应能力评估七、性格特点及社会关系八、人际关系九、婚姻与家庭十、依从性评估为了您的健康，对于做如下改变的要求您的态度症状问卷姓名：性别：年龄：问卷时间：头面部：□头痛或偏头痛□眩晕□头晕□失眠眼部：□流泪或眼睛发干发痒□眼皮肿胀，发红或发粘□夜盲□黑眼圈/眼袋□眼部疼痛□视力减退耳部：□耳部发痒，耳部湿疹□耳部疼痛、耳部感染□耳鸣，听力下降□耳部有分泌物鼻部：□鼻塞□鼻窦炎□流涕□打鼾□喷嚏过多□鼻出血口腔/喉：□咽喉异物感，经常需要清喉咙□口腔溃疡□牙龈出血□牙龈肿痛□嗓子酸痛，声音嘶哑，失声□咽干□口臭皮肤：□痤疮□开裂或脱皮□皮疹□指甲变薄，变脆□脱发，斑秃□头皮屑增多□皮肤干燥，瘙痒□潮红，潮热□多汗心血管系统：□心悸□心绞痛/胸部疼痛□黑懵□高血压□发力时呼吸急促（困难）□起床时头晕□紫绀□低血压□夜间呼吸困难□高血脂呼吸系统：□胸闷，气短□哮喘□气喘□呼吸障碍□睡眠呼吸暂停□咳痰□咳血□干咳消化系统：□恶心，呕吐腹泻□便秘□胃灼热感□胀气□打嗝，放屁□上腹部疼痛□下腹部疼痛□反酸，嗳气□柏油样便□大便带鲜血□强烈的臭味□大便中出现未消化完全的食物□排便习惯改变骨关节肌肉：□腰背、四肢乏力、疼痛□单侧/双侧上肢酸麻□颈肩部疼痛□腰部疼痛□大关节疼痛□大关节肿胀□大关节红、热□大关节僵硬□大关节活动受限□小关节肿胀□小关节疼痛□小关节僵硬□小腿抽筋□肌肉萎缩代谢和营养：□多尿□多饮□多食□贫血□暴饮暴食□厌食□节食□食欲差□超重□不能增加体重□不能减轻体重□偏瘦□偏食免疫系统：□经常感冒□某部位反复感染□冬季鼻塞□过敏性鼻炎□粉尘过敏□荨麻疹生殖系统：□阴道分泌物少或没有□性欲低下□阴道干疼□阴道瘙痒□阴道分泌物增多□阴道异味脑：□记忆力减退，健忘□注意力不能集中□身体协调能力差□口齿不清□困惑，理解力不好□口吃或结巴□学习障碍能量/活动：□疲劳感，不易恢复□冷漠，嗜睡□动作缓慢□坐立不安□过度兴奋情绪：□焦虑，恐惧，紧张□情绪波动大□攻击性强□抑郁□生气、易怒请简述困扰您的主要问题的相关情况（例如：问题出现的原因、时间、症状持续时间、治疗的方法及效果等）：下丘脑-垂体-肾上腺（HPA轴）调查问卷下丘脑垂体肾上腺是机体的中心压力感应系统，本问卷是为了帮助评估您压力感应系统的健康状况。

功能医学

功能医学体检一览表功能医学全方位抗衰老检测套组（16600）
骨质代谢健康评估
心血管代谢症候群健康评估
慢性食物过敏原分析
营养与毒性元素分析
环境荷尔蒙：增塑剂、防腐剂、清洁剂
甲状腺荷尔蒙健康评估
全套男女性荷尔蒙健康评估
全套雌激素健康评估
压力荷尔蒙平衡分析
氧化压力分析
抗氧化维生素分析
氨基酸平衡分析
功能医学抗衰老检测基础套组（11000）
骨质代谢健康评估
慢性食物过敏原分析
环境荷尔蒙：增塑剂、防腐剂、清洁剂
甲状腺荷尔蒙健康评估
全套男女性荷尔蒙健康评估
全套雌激素健康评估
氧化压力分析
男/女荷尔蒙健康检测套组（4580）
甲状腺荷尔蒙健康评估
环境荷尔蒙：增塑剂、防腐剂、清洁剂
全套男女性荷尔蒙健康评估
全套雌激素健康评估
儿童健康成长及智力促进全面检测套组（9600）
慢性食物过敏原分析
环境荷尔蒙：增塑剂、防腐剂、清洁剂
营养与毒性元素分析（头发）
脂肪酸平衡分析
抗氧化维生素分析
氨基酸平衡分析
儿童健康成长检测套组（5380）
慢性食物过敏原分析
环境荷尔蒙：增塑剂、防腐剂、清洁剂
营养与毒性元素分析（头发）
特色单项检测
全套代谢功能分析（5800）全套男/女荷尔蒙健康评估（1980）全套雌激素代谢健康评估（980）肝脏解毒功能分析（2340）小肠渗透力分析（尿液）(1360) 慢性食物过敏原分析(2500) 毒性元素螯合分析（尿液）（1600）情绪荷尔蒙健康评估（2400）生长因子分析（480）。

功能医学

功能医学：是一种完整性并具有科学基础的医学，除了治疗疾病外，它更提倡健康的维护，利用各种特殊功能性检查来了解和系统分析我们身体各系统功能下降的原因，再依其结果设计一套『量身订做』式的营养治疗建议、生活方式指导，帮助您预防疾病，改善亚健康症状及慢性疾病的辅助治疗，享受更优质的生活。

功能医学检验：通过收集受检者的血液、尿液、唾液、粪便和头发等标本，运用LC/MS/MS、ICP-MS等高精度仪器物理学、化学和生物学等实验方法，检测、评估人体器官功能。

了解我们身体内的治病因子、亚健康和慢性疾病产生的原因及指导我们如何保持年轻的状态。

功能医学检验临床医学检验的补充，及预防医学的有效工具。

是一门多学科互相渗透、交叉融合的综合性应用学科，涉及化学、物理学、生物学、生物化学、免疫学、微生物学、生理学、病理学、遗传学、分子生物学、统计学和多科室临床医学等学科。

功能医学健康四步1）调查了解：以问卷方式了解个人健康信息，包括性别、年龄、职业、婚烟及家庭状况、家族病史、生活方式、饮食习惯、近期自身不适感觉等。

2）检查分析：通过调查问卷，量身设计针对健康的功能医学检查（找出疾病生长的内环境和萌芽）和针对疾病的临床医学筛查（找出已产生的病症），全面了解目前的健康状况，分析影响健康的因素，评估器官的功能和疾病产生的风险。

3）干预改善：根据健康检查数据结合个人生活形态与饮食习惯，制定个性化健康管理方案，通过非药物方式帮助补充营养与能量并排除毒素、修复受损细胞和提升器官功能，从而逆转患病因子，达到获得健康的目的，并且，在不可回避的面对衰老时；能老的慢，更老的健康。

4）保持维护：依据完整的健康档案信息结合个人需求目标，于被您认可和允许的时间与方式：电话、短信、Email 等，提醒督导您注意个人健康问题：注意膳食、增加运动和调适心情。

您还可以在私人专属健康顾问的指导下，通过记录健康日记和参加专项健康维护课程等形式，更好地达到改善和促进健康的效果功能医学在中国的发展2009年，中国第一家功能医学实验室——健拓功能医学实验中心在上海成立。

医疗调查问卷模板

医疗调查问卷模板亲爱的朋友：嗨呀，今天想跟你聊聊医疗方面的事儿呢。

咱们就像朋友聊天一样哈。

你有没有过这样的经历呀，生病去医院，然后在医院里晕头转向的。

就说挂号吧，你是更倾向于网上挂号呢，还是直接跑到医院去排队挂号呀？1. 关于挂号•你觉得网上挂号方便不？•如果在网上挂号，你遇到过哪些麻烦事呢，像系统卡顿，还是信息填写错误之类的？•要是去医院排队挂号，你最长等过多久呀？是不是感觉等得超级心烦呢？2. 看病过程•你在诊室里和医生交流的时候，你觉得医生的态度重要不？•有没有遇到过那种特别不耐烦的医生呀？你当时心里是不是特委屈呢？•医生给你解释病情的时候，你能听懂不？还是感觉像听天书一样？3. 医疗费用•你觉得现在的医疗费用高不高呀？•如果有医保的话，你觉得医保报销的比例能让你满意吗？•有没有因为医疗费用太贵，而考虑过放弃一些治疗呢？这可很让人揪心呢。

4. 医院环境•医院的卫生状况你觉得咋样？有没有看到过一些不太干净的角落呢？•医院的等候区座位够不够呀？是不是经常要站着等很久呢？•你希望医院的环境能有哪些改善呢，像增加一些绿植，还是把灯光弄得更柔和些？5. 医疗服务•医院的护士服务态度好不好呀？有没有遇到过那种特别贴心的护士呢？•在拿药的时候，你有没有遇到过拿错药或者等药等很久的情况呢？•你觉得医院可以增加一些什么样的服务来让患者感觉更舒服呢，像免费的饮用水供应，还是提供一些健康小知识的手册？6. 关于疾病预防•你平时会主动去了解一些疾病预防的知识吗？•你是通过什么途径了解的呢，是网络、电视，还是医院的宣传海报？•你觉得社区应该多开展一些疾病预防的活动不？7. 对中医的看法•你有没有试过中医治疗呀，像针灸、喝中药之类的？•你觉得中医在治疗某些疾病上有独特的优势吗？•你身边的人对中医的接受程度高不高呢？8. 心理健康与医疗•你觉得生病的时候，心理状态会影响身体的恢复吗？•医院如果提供心理咨询服务，你会去尝试吗？•你在生病的时候，最希望得到什么样的心理安慰呢？9. 医疗新技术•你听说过哪些医疗新技术呀，像基因治疗之类的？•你对这些新技术有什么期待或者担忧吗？•如果有机会，你愿意尝试新的医疗技术吗？10. 对医疗体系的整体印象•你觉得咱们现在的医疗体系整体上做得怎么样呢？•你希望在哪些方面能看到更多的改进呢？这样一份调查问卷，就是想听听大家真实的想法和感受，毕竟医疗是和我们每个人都息息相关的大事儿呢。

功能医学营养评估调查问卷(精)

营养评估调查问卷姓名 ___________________________________日期____________________________________出生日期 _______________________________性别 _____________________根据重要性,请填写你最关心的 5个健康方面问题:1.________________________________________________________________________ _________________________________2.________________________________________________________________________ _________________________________3.________________________________________________________________________ _________________________________4.________________________________________________________________________ _________________________________5.________________________________________________________________________ _________________________________第一部分阅读下列问题,根据填写自身情况填写相应数字:0(或留空白 =没有消费或使用; 1=每月消费或使用 2-3次; 2=每周都使用或消费; 3=每天都消费或使用生活方式22._________每周锻炼多少次(1=每周一次; 2=每周 2-4次; 3=每周 5次23._________变换工作(3=最近 2个月; 2=最近 6个月; 1=最近 12个月 24._________离婚(3=最近 6个月; 2=最近 1年; 1=最近 2年25._________每周工作超过 60小时(3=总是; 2=通常; 1=偶尔; 0=没有药物根据列表选择你现在或最近 1个月曾经使用的药物:如果知道,其它药物和剂量________________________________________________________________________ ____________第二部分阅读下列问题,填写相应数字:0意味几乎没有, 3表示很重。

功能医学—— 健康管理的重要工具

智慧眼Auto Config功能医学检测是以科学为基础的保健医学，以先进及准确的实验为工具，检测个人的生化体质、代谢平衡、生态环境，以达到早期改善并维持生理、情绪/认知及体能的平衡的检测方法。

简单地说，功能医学检测是根据每一个病人独特而与众不同的体质，评估身体器官无临床症状变化的功能状况，其评估器官的“功能状态”而非仅器官的“病理指标”。

人们通常认为心脏病、高血压、糖尿病，甚至癌症都有遗传因素的影响。

越来越多的科学研究证明，很多外在因素在基因正常的情况下通过影响蛋白质表达而导致上述疾病。

功能医学的内、外平衡学说认为：与人体相关的环境因素，诸如饮食、接触物、生活方式以及心理变化，都直接或间接与基因的表现型相关。

以饮食为例：很多维生素必须靠饮食获得，而这些维生素是保证很多蛋白质表达及其发挥相关功能的必要因素。

环境中的重金属，农药残留物可直接影响基因的表达，从而导致很多慢性疾病都与功能变化有关。

功能医学的检测评估可以是我们完成以下目的：（一）了解身体的功能以及评估未来的健康风险任何疾病的形成，都需要一、二十年的时间累积，在我们器官病变之前，通常我们的器官功能先下降，当下降到一个临界点时，我们的器官才会病变，这也就是所谓的量变到质变的过程!如果我们能在生病之前，了解到我们各个器官功能的指数是不是在正常范围之内，发现那些已经下降的指标，了解他们将来对我们的影响，同时通过科学的方法改善它们，这样也就能防患于未然!（二）临床医学研究的是我们哪里生病了，功能性医学研究的是你是否健康!传统的医院检测对标的是公共大众的诊断标准，判断你有无疾病。

功能医学中的检测则是根据你自身的基础数据，判断身体正在发生哪些变化，并评估健康风险。

（三）了解我们为什么会觉得不舒服我们经常去医院检测，结果是我们身体没有什么问题，可是我们身体总是感觉不舒服，医生告诉我们的是注意休息，不要吃得太好，多锻炼!其实这些不舒服的表现也就是亚健康的表现，它提示你身体可能存在一定程度的缺氧、或者内环境的紊乱，有时候也存在一定程度的心理疾病前期症状，我们称之为心身疾病。

医疗健康女性性功能问卷调查表

医疗健康女性性功能问卷调查表在医疗健康领域，女性性功能问题一直备受关注。

为了更好地了解女性性功能障碍的发生和影响因素，设计了以下问卷调查表，旨在帮助医生更好地进行评估和诊断。

请您如实填写以下内容：一、基本信息1. 您的姓名：2. 您的年龄：3. 您的联系方式（手机号/邮箱等）：4. 婚姻状况（已婚/未婚/离异等）：二、性功能问题1. 在过去一年中，您是否经常感到性冷淡或性欲减退？（A）是（B）否2. 您是否存在性交疼痛的情况？（A）是（B）否3. 在性生活中，您是否经常出现性交困难的情况？（A）是（B）否4. 您是否有性交后感到疲倦或消沉的情绪？（A）是（B）否5. 您是否有性高潮障碍的表现？（A）是（B）否三、生活方式及身体健康1. 您是否有过伴随重大生活变化而出现的性功能障碍？（A）是（B）否2. 您是否有慢性疲劳、焦虑或抑郁等情绪问题？（A）是（B）否3. 您是否有长期服用药物或患有慢性疾病的情况？（A）是（B）否4. 您是否有过性教育不足或负面性经验的经历？（A）是（B）否5. 您的饮食习惯是否健康？（A）是（B）否四、其他问题1. 您是否愿意接受进一步的性功能评估和治疗？（A）是（B）否2. 您对性功能障碍问题感到困扰吗？（A）是（B）否3. 您是否愿意与医生分享更多关于自己健康的信息？（A）是（B）否请您如实填写以上内容，谢谢您的配合。

您提供的信息将被严格保密，用于医学研究和临床诊断，不会用于其他用途。

如有任何疑问或需要帮助，请立即与我们联系。

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功能医学健康管理问卷-男性版

功能医学健康管理问卷（男性）填表日期：______年_____月_____日基本资料姓名：______________ 出生日期：公元______年_____月_____日年龄：______ 身高：_______ 公分体重：_______ 公斤血型：□ O型□ A型□ B型□ AB型肥胖指标(BMI)：过轻≤ 18.4，理想18.5-23.9，过重24.0-26.9，肥胖≥27体重：______ 公斤÷身高______ 公尺÷身高______ 公尺= ____________ BMI 腰围：______ 英吋臀围：______ 英吋(肥胖腰围≥ 90公分，约35.5 英吋)腰臀围比(WHR)：___________________ (理想0.85-0.9，异常> 0.95)婚姻状况：□未婚□已婚□鳏□离婚□分居职业：_____________________ 联络住址：_______________________________________________________________ 电话：(家) _________________ (公)________________ (行动电话) _________________ 传真：____________________ E-mail：_______________________________________ 最佳联络时间：□上午□下午□晚上时间：_________ 其它：______________健康期望1. 整体而言，您对自己的健康状况觉得：A. 身体感觉上：□很满意□满意□尚可□不太好□很糟糕B. 心理态度上：□很重视□还算关心□不太在意□无所谓2. 您接受检查的目的是希望：(可复选)□早期发现疾病以利早期治疗□找出身体不适的原因□了解体质□找出适合自己的保健方式□例行性之健康检查□保持青春延缓老化其它，请详述：_________________________________________________________ 3. 您希望以何种方式来促进健康呢？(可复选)□改变生活型态□改变饮食习惯□营养辅助品□药物其它：___________ 4. 在不影响您生活的前提下，愿意为达成上述目标付出多少？您的预算：□愿意完全配合□ 1万~2万□ 3万~4万□ 4万~5万□其它____5.您最希望医师帮您解决的问题是(请依优先级)：A.____________B.____________C.___________D.___________E.____________健康检查1. 您有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？□有□无若是有，多久检查一次：________________ 最近一次检查时间：_______________ 2. 通常您做检查的医院是：_________________ 科别：__________________________营养补充或药物•您目前有使用维他命或营养辅助品吗？□是□否名称：______________________ •您目前有使用医师处方药吗？□是□否药名：_____________________________ •您目前有使用中药吗？□是□否原因：___________________________________ •您目前有进行特殊饮食吗？：□无□养生餐□素食者□ 节食□其它_____个人及家族病史您过去或最近的医疗状况:□气喘□癌症(类型：___________________ ) □慢性疲劳症候群(CFS)□忧郁症□糖尿病(类型：_________________ ) □癫痫□骨折□头痛/ 偏头痛□心脏状况(类型：_______________ ) □高血压□肝脏疾病□骨质疏松症/ 骨质缺乏□关节炎□血栓(深部静脉栓塞、肺栓塞) □血液凝固疾病□饮食失调□肌纤维痛□胆囊疾病□高胆固醇□肾脏疾病□甲状腺疾病□溃疡□静脉曲张□其它:家族病史:□ 癌症类型：________________________ 关系：________________________□ 糖尿病类型：________________________ 关系：________________________ □ 心脏疾病关系：________________ □阿滋海默症关系：________________ □骨质疏松症关系：______________□ 其它类型：________________________ 关系：________________________饮食习惯史(可复选)喜爱的烹调方式：□蒸□凉拌□炒□煎、炸□碳烤□重口味□清淡口味较常吃的主食：□白米□糙米□胚芽米□五谷米□面食□其它：较常吃的油类：(请写出油类名称)□植物油：□动物油：□奶油：□其它：较常吃的奶蛋类：凉性：□蛋白中性：□牛奶□蛋黄□起司□优格温性：□羊奶较常吃的肉类：中性：□牛肉□鸡肉□猪肉温性：□羊肉□鸭肉较常吃的海产：寒性：□蛤□蟹□海带凉性：□牡蛎中性：□鳗鱼□鲑鱼□鲍鱼/九孔□鱼翅□鲔鱼□鱿鱼□鳕鱼温性：□虾较常吃的坚果/榖类：寒性：□小麦□绿豆凉性：□麦片□薏仁中性：□玉米□黄豆/毛豆□芝麻□花生□麦麸□可可豆□燕麦□花豆温性：□葵花子□杏仁□核桃□油菜籽较常吃的其它食物：凉性：□绿茶中性：□蜂蜜□酵母□香草温性：□红茶□胡椒□咖啡热性：□辣椒□大蒜□生姜较常吃的蔬菜：寒性：□竹笋□蕃茄□芦笋凉性：□芹菜□小黄瓜□茄子□白萝卜□包心菜□莴苣□菠菜中性：□绿花椰菜□红萝卜□白花椰菜□马铃薯□四季豆□洋葱□豌豆□蕃薯□芋头□蘑菇□青椒□彩椒温性：□青葱□韭菜较常吃的水果：寒性：□香蕉□奇异果□西瓜□椰子凉性：□木瓜□柑桔类□葡萄柚□梨子□芒果中性：□苹果□葡萄□柠檬□菠萝□橄榄□草莓□李子□梅子□酪梨温性：□桃子□番石榴热性：□荔枝□龙眼/桂圆饮食状况：三餐饮食大多吃：□鱼类、海鲜□家禽(白肉)类□猪牛(红肉)类平均每天吃的蔬菜份量：份(一份疏菜＝一碗未煮过的蔬菜；＝半碗煮熟的蔬菜)平均每天吃的水果份量：份(一份水果＝约一个拳头大小；香蕉、榴莲因含水量少，所以香蕉半根、榴莲半个拳头为一份)□一星期中有七次以上外食□每天饮用两杯以上的酒精性饮料□除了酒精，还使用任何兴奋性药物□每隔一段时间就会以节食来控制体重□经常食用快餐或加工食物□对食品添加物及防腐剂敏感□对某些食物有急性过敏反应□容易口渴、多喝水□饮用含咖啡因饮料时会有不良反应（如：茶、咖啡、可乐）经常食用：□甜食□面包□蛋糕□糖果□饼干经常饮用：□茶（□冰/□热）每天杯□咖啡（□冰/□热）每天杯□白开水（□冰/□温/□热）每天毫升(CC)□碳酸饮料（汽水、可乐）每天罐□果汁，每天毫升(CC)最近食欲：□食欲变大□没有食欲□暴饮暴食□无变化饮食禁忌：不吃□牛肉□猪肉□海鲜□生食□其它生活型态睡眠:1.睡眠时间小时。

阳痿早泄、前列腺疾病问卷调查表

国际勃起功能指数（IIEF-5）调查问卷表目前，国际权威机构研究总结出了一种简单有效的ED诊断初步筛选方法，这就是“国际勃起功能指数(IIEF-5)”问卷表，患者只要填写评分，就可初步判断自己是否患有ED。

国际勃起功能指数（IIEF-5）调查问卷表PEDT评分：如您评分≥11分提示存在早泄，9分或10分考虑可能存在早泄，≤8分无早泄存在。

本问卷10个问题满分50分。

1．10--34分确定有早泄。

2．34---36 分处于临界边缘状态，接近早泄。

3 ．36—50确定无早泄。

IEL正常范围：早泄一般小于2min，原发性早泄一般在30----60s 以内。

早泄指数(index of premature ejaculation，IPE)这些问题是：在过去4周里，在你性生活中遇到的性问题对你的影响。

请尽可能诚实和清晰地回答提问。

在回答这些问题中，适用下列定义：----性交是定义为阴道插入（你的性器官进入你伴侣的阴道）。

----射精：精液自阴茎射出。

----控制：当你准备好时才射精。

----痛苦：意思是早泄如何让你沮丧、失望、或烦恼。

每个问题只选择一个答案（标注其中一个方格）1) 在过去4周的性交中，你的射精时有多少时候是能够控制的？□没有性交□几乎总是或总是□一半以上时间□大概一半时间□少于一半时间□几乎从未或从未2) 在过去4周的性交中，当你射精时你有多自信？□没有性交□高度自信□中高度的自信□自信心不高不低□中低度的不自信□自信心低3) 在过去4周的性交中，当你射精时有多少时候是满意的？□没有性交□几乎总是或总是□一半以上时间□大概一半时间□少于一半时间□几乎从未或从未4) 在过去4周的性交中，当你射精时你对控制感有多满意？□没有性交□非常满意□有些满意□谈不上满意不满意□有些不满意□非常不满意5) 在过去4周的性交中，当你射精时对你的性交时间长度有多满意？□没有性交□非常满意□有些满意□谈不上满意不满意□有些不满意□非常不满意6) 在过去4周中，你对你的性生活整体上有多满意？□没有性交□非常满意□有些满意□谈不上满意不满意□有些不满意□非常不满意7) 在过去4周中，你对你与性伴侣的性关系有多满意？□没有性交□非常满意□有些满意□谈不上满意不满意□有些不满意□非常不满意8) 在过去4周中，性交给予你多大的愉悦？□没有性交□高度愉悦□中高度愉悦□谈不上高度愉悦或不愉悦□中低度愉悦□很不愉悦9) 在过去4周中，你对射精前持续时间多长有多痛苦（挫折）？□没有性交□极其痛苦□非常痛苦□中度痛苦□轻度痛苦□根本不痛苦10) 在过去4周中，你对自己的射精控制有多痛苦（挫折）？□没有性交□极其痛苦□非常痛苦□中度痛苦□轻度痛苦□根本不痛苦早泄谱(premature ejaculation profile，PEP)1.在过去的一个月中，你在性交期间能够控制射精吗？非常差差一般好非常好2.在过去的一个月中，你对性交满意吗？非常不满意不满意一般满意非常满意3.在过去的一个月中，你对性交时射精快有多痛苦？根本不痛苦略痛苦痛苦相当痛苦极度痛苦4.在过去的一个月的性交中，射精快对你和伴侣的关系造成多大程度的困难？根本没有困难略困难困难相当困难极度困难国际前列腺症状量表（I-PSS）生活质量指数量表（QOL）国际前列腺症状评分法（I-PSS）最早由美国泌尿学会（AUA）制定，于1993年6月27-30日在法国巴黎召开的第二届国际良性咨询委员会议上，经由巴黎国际协调委员会讨论通过，将良性症状评分指数的I-PSS表作为正式的全世界症患者的症状评分方法。

个人医疗健康需求问卷调查

□ 健康咨询（养生、母婴等）
□ 电话、网络咨询（专家在线讲解病情及预防知识等）
□ 就医协助（转诊、入院直通、海外就医）
□ 在线诊病（症状自诊、自查、自我用药）
□ 诊后、术后随访
□ 病例管理
□ 家庭医生在线诊疗
□ 其他
第7项：您的宝贵意见或建议 ____________
□ 代谢综合征饮食
□ 其他
第4项：您对以下哪些中医项目感兴趣【多选】
□ 中医治未病
□ 四季养生
□ 中医医美
□ 中医瘦身
□ 女性养生
□ 更年期养生
□ 其他
第5项：您还希望了解以下哪方面的健康资讯【多选】
□ 儿童健康
□ 孕、产妇健康
□ 两性
□ 睡眠
□ 心理卫生
□ 皮肤性病
□ 其他
第6项：基于现有的医疗服务，您希望从途欢获得哪些更优质的服务【多选】
个人医疗健康需求问卷调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
第1项：您的性别
○ 男
○ 女
第2项：您的年龄
○ 19-25
○ 26-35
○ 36-45
○ 46-50
○ 50岁以上
第3项：您对以下哪些西医项目感兴趣【多选】
□ 糖尿病
□ 高血压Leabharlann □ 科学膳食□ 运动饮食
□ 合理瘦身
□ 高血脂饮食

功能性健康评估问诊指南

功能性健康评估问诊指南功能性健康型态问诊提纲1．健康感知与健康管理（1）健康感知（2）健康感知与健康管理的影响因素1）健康价值观2）健康咨询资源（3）影响健康的危险因素1）遗传因素2）生活方式3）环境（4）健康维护行为1）为维护健康所采取的措施2）进行自我检查的意识及能力水平3）进行常规健康检查和预防接种情况4）遵从医疗护理计划或健康指导情况-对你来说，什么是健康？-总体上你认为你的健康状况如何？-近一年来你的健康状况如何？-与同龄人相比你的健康状况如何？-健康是否重要?程度如何?-健康状况由谁决定?-谁应当承担你所需要的健康照顾?-如果有人认为人们应对自己的健康负全部责任，你如何看待?-如果有人认为健康与否是天命，你如何看待?-遇到健康问题时，你会找谁?-遇到健康问题时，你会怎么做?-第一次生病，又不知该如何处理时，你会向谁咨询?-家中有无高血压、心脏病、糖尿病及癌症等家族史？-是否吸烟、饮酒？如果是，每天的量是多少？-是否酗酒或吸毒？-每日的活动量有多少？是否进行常规锻炼？方式、强度、频率和每次持续的时间是多少？-饮食情况怎样？-家庭经济状况怎样？收入和支出能否平衡？-家庭和工作环境中有无影响健康的危险因素？-采取哪些措施来维持健康？-在维持健康方面，目前有哪些目标?准备做哪些改变？-成年女性：能否进行乳房自检？频度如何？-高血压患者：能自测血压吗？频度如何？-糖尿病患者：能自测尿糖、血糖吗？频度如何？-通常你每隔多长时间参加一次健康检查？-最后一次健康检查是什么时候？-是否按计划接受免疫接种？-哪些因素有利于你遵从健康指导？-哪些因素妨碍你遵从健康指导？-能否解健康指导手册？-视力如何？听力如何？2．营养与代谢（1）营养1）近6个月内体重有无增减、程度及其原因-近期有无体重增加或减少？增加或减少多少？-引起体重变化的原因是什么？2）食欲3）膳食种类与饮食习惯4）备餐与进食的能力5）饮食知识6）与摄食有关的社会经济状况7）有无罹患与物质摄取、消化、吸收、代谢和利用有关的疾病8）有无应用影响营养物质摄取、消化和吸收的药物，药物名称、用药时间、剂量及不良反应9）日常体力活动情况（2）体液1）每日出入液量况。

功能性健康调查问卷

功能性健康调查问卷请回答以下问题，选A计4分，选B计2分，选C计1分，然后将每题的得分相加。

免疫系统1、你每年几次感冒？（A3次或更多；B2次；C一次或没有）2、你的感冒症状一般持续几天？（A3天或更长；B2天；C一天或更短）3、你每年平均接受几次抗生素治疗？（A2次或更多；B1次；C一次也没有）4、你目前有包括炎症在内的健康问题吗？（A是；C否）5、你经常过敏吗？（A是；B偶尔；C否）心血管系统1、你的血压是多少？（A140/90或更高；B125/85与140/90之间；C125/85或更低）2、你出现过呼吸急促情况吗？（A经常B有时C极少或从来没有）3、你觉得手脚发冷吗？（A经常B有时C极少或从来没有）4、你患有被确诊的循环系统疾病吗？（A是；C否）5、在你的祖父母、父母，以及父母的兄弟姐妹中，有多少人是因为心血管问题去世的？（A超过3个；B2个；C1个或没有)内分泌系统1、你经常受到经前综合症或更年期症状的困扰吗？（A经常B有时C极少或从来没有）2、你有月经周期不规律、痛经或经量增多的问题吗？（A经常B有时C极少或从来没有）3、你有体力下降并且很想吃甜食的情况吗？（A经常B有时C极少或从来没有）4、你是否觉得生活有压力？（A经常B有时C极少或从来没有）5、你是否在早上需要某种刺激物（如香烟、咖啡）来振作精神？（A经常B有时C极少或从来没有）体能1、你平均每周做多少次运动？（A极少或从来不做；B1次；C2次或更多）2、当你用力运动时，肌肉会拉伤吗？（A经常B有时C极少或从来没有）3、你晚上的睡眠时间少于6.5小时吗？（A经常B有时C极少或从来没有）4、你感到疲劳吗？（A经常B有时C极少或从来没有）5、你有运动的习惯吗？（A极少或从不B有时C经常）妇科疾病1、你是否有白带增多，豆腐渣样或呈脓性、有异味的等非正常状态的症状（A经常B有时C极少或从来没有）2、有腰酸背痛、头晕头痛、疲乏无力的症状（A经常B有时C极少或从来没有）3、是否有尿急、尿频、尿痛、排尿困难的症状是否有食欲减退、恶心、呕吐的症状（A经常B 有时C极少或从来没有）4、是否有神经衰弱、失眠多梦、记忆减退的症状是否有腰骶酸痛、小腹坠胀及痛经的症状（A 经常B有时C极少或从来没有）5、是否有接触性出血或不规则阴道出血的症状是否有外阴瘙痒灼痛的症状（A经常B有时C极少或从来没有）最高分是100分。

功能性医学健康问卷-功能医学优选

功能性医学健康问卷Functional Medicine Health Questionnaire（女性 Female）所属单位Clinic name： ----------------------------------------------------- 填表日期 Today, s date：--------------------- 年 ----- 月 ----------- 日联系人 Contact person：电话 Tel：邮箱 Email联系地址Address ： _______________________________________________________________________________________________________________________基本数据：Patient info姓名 Name：性别 Gender ：职业 Occupation：婚姻状况 Martial status：：出生日期 Date of birth ：年月日身高(cm)Height： ------------------------------------------------ 体重(kg)Weight： -----------月经初潮年龄：约 ---------- 岁，月经周期通常为------- 天，经期天数-------- 天Age of first period： -------------- years old, your current cycle： ---------------- days, menstruation lasts for ----------------- days经血量：口少□正常口多 Typical menstrual flow： OLight OMedium OHeavy(如已停经：停经起始于年月) 最近一次月经(LMP)开始日：月一日，(For Postmenopausal women： last period time： -------------- ) First day of last menstrual period(LMP)：------------------------ 怀孕次数：生产次数：Number of pregnancies： Number of live births：健康检查：Physical check1、您是否有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？口有，一年(月)/次口无How often do you get a physical exam? O Frequency：_________________ O Never2、最近一次身体检查的时间为： ----------- ，是否发现问题？ --------------------------------------------------------------------------------------When was your last time getting a physical exam _____________________ Unusual results? ___________________________________营养补充治疗：Medicine and supplements1、正在使用中西药物？口是，品名：____________________________________________________ □无List medicine, herbs you are currently taking： ________________________________________________________________ 2、正在使用维他命或营养辅助品？口是，品名：____________________________________________________ □无List natural supplements you are currently taking：__________________________________________________________ 3、正在进行特殊饮食？口养生餐口素食者口节食□其他Your special diet habit：□health food □Vegetarian □on a diet □others生活方式（可复选）Life style 【饮食习惯史】Diet habits三餐饮食大多吃Your main food口鱼类、海鲜Fish, seafood□家禽(白肉)类Poultry (white meat) 口米饭主食Rice□猪牛(红肉)类 Pork, beef (red meat)□蔬菜水果□面食主食Vegetables and fruits noodles and pasta经常食用：Regular consumption□油炸烧烤食品Fried grilled foods□腌制食品Preserved foods□甜食 Sweets经常饮用：Regular drinks口茶 Tea□白酒 Liquor□红酒 Red wine□啤酒 Beer□咖啡 Coffee□白开水Water□碳酸饮料（汽水、可乐）carbonated beverages□鲜榨果汁 Fresh fruits juice最近食欲：Recent appetite□食欲变Larger□没有食欲Poor□无变化no change【工作状况】work status工作时间 work hours：小时/天 hours/day 工作时间是否不固定口是口否stable working hours □ Yes □No常加班/三班倒口是口否Work overtime/three shifts □ Yes □No【环境】□抽烟：每天根或包Smoke cigarettes: ---------- per day（ how much）□如果不抽烟，是否常接触二手烟Second hand smoke□对霉菌、灰尘、宠物或其它环境因子有敏感的反应Allergic to mildew, dust and pets□经常染发，平均月一次Get dyed, how often: ------------------□每天使用计算机的时间小时Use computer everyday ________ h ours□所处的居住或工作的环境中，有噪音的产生Noisy home place or working place□长期熬夜Usually stay up late□经常暴露在污染空气、厨房油烟中Expose to polluted air or smokes in the kitchen 【睡眠状况】Sleep status口很好 good □多梦 dreaming □早醒 wake early□易醒 easy to wake □入睡困难 difficult to sleep【体能活动】Exercise口每周运动量保持在三次以上，且每次至有20分钟More than 3 times a week, and at least 20 minutes 口缺乏运动Lack exercise请就下列各方面，勾选在三个月以内自觉发生症状How would rate your level the following symptoms：【头/脑力方面】轻微中等严重【体重】轻微中等严重Head/brain light Medium Heavy Weight light Medium Heavy头昏眼花、头痛□□□体重增加一公斤□□□headaches Weight gain犹豫不决，难下决定体重减轻一公斤□□□□□□Weight lossHesitation 记忆力变差□□□【头发皮肤】轻微中等严重Hair and skin light Mediu Heavy Memory loss 头发干燥、掉发□□□注意力难以集中□□□Dry hair, hair lossTrouble concentrating on things 皮肤干痒、掉皮屑□□□思维变慢，反应迟钝Foggy thinking【五官】□□□Dry itchy skin 肌肤松弛下垂Sagging skin□□□轻微中等严重色斑□□□Eyes and ears light Medium Heavy skin pigmentation视力减退（除近视/远视）□□□皱纹□□□Sight loss wrinkles夜间视力不清Dry eyes/ eye fatigue □□□皮肤蚁走感Skin formication 皮肤过敏□□□□□□眼睛干涩疲劳Skin allergiesPhotophobia 湿疹□□□畏光□□□Acne (pimples)Dark Circles Under Eyes 痤疮（青春痘）□□□有眼袋或黑眼圈□□□Large pores, dull complexionItchy eyes 毛孔粗大，肤色晦暗Sweating or night sweats □□□眼睛痒□□□多汗或夜间盗汗□□□Chronic rhinitis soft nails or nail spots慢性鼻炎□□□指甲太软或有斑点□□□Tinnitus Cold extremities耳鸣□□□四肢冰冷□□□【肺/喉咙】Edema轻微中等严重水肿□□□Throat light Medium HeavyShortness of breath 【关节/肌肉】轻微中等严重呼吸急促□□□joint / muscle light Medium Heavy Asthma 易扭伤□□□气喘□□□SprainChest tightness, chest pain 关节痛□□□胸闷、胸痛□□□Joint painDry mouth and throat 关节炎□□□口腔及喉咙干燥□□□ArthritisCough 痛风□□□咳嗽□□□GoutForeign body in throat 肌肉痉挛、疼痛□□□咽喉异物感□□□Muscle cramps, pain【心脏】轻微中等严重肌肉无力或疲倦□□□Heart light Medium Heavy Muscle weakness or tiredness心跳不规则或不连续□□□颈背酸痛□□□Irregular heart beat Neck pain心跳快速或心悸、心慌□□□腰膝酸软□□□Rapid heartbeat or palpitations Waist pain【免疫功能】轻微中等严重Immune light MediumHeav y容易感冒□□□Easy to catch a cold 过敏□□□allergies 畏寒怕冷□□□cold chills 伤口不易愈合□□□Wound not easy to heal【消化功能】轻微中等严重Digestion light MediumHeav y食欲不振、厌食□□□Loss of appetite 消化不良□□□Indigestion 腹胀、胀气□□□Bloating, flatulence 反酸、嗝气□□□Acid reflux, belch gas 胃灼热感、胃痛□□□Burning in stomach, stomach 恶心或呕吐pain□□□Nausea or vomiting 便秘□□□Constipation 腹泻□□□Diarrhea【排泄功能】轻微中等严重Excretory light Medium Heavy 尿频、尿急、尿痛□□□Urinary frequency, urgency, 排尿困难dysuria□□□Dysuria 尿失禁□□□Incontinence 夜尿增多□□□Nocturia increased粪便有粘液、松软不成形□□□Stool mucus, loose shapeless 血便口□□Bloody stool 【女性荷尔蒙】轻微中等严重Female Hormone light MediumHeavy 疲劳感□□□Fatigue 潮热潮红 Hot flashes□□□月经周期不规则□□□Irregular menstrual cycle 痛经、腰腹酸痛□□□Dysmenorrhea, cramping乳房疼痛、肿胀Breast tenderness, swelling□□□性欲降低或性冷淡□□□Decreased libido or frigidity阴部瘙痒或有分泌物□□□Vaginal itching or discharge阴道干燥□□□Vaginal dryness 行房时有痛楚感□□□intercourse pain异常阴道出血abnormal vaginal bleeding□□□【目前最困扰您的身体状况】Describe what trouble you most regarding your h ealth.1.2.3.4.5.【专家建议】Expert suggestion【建议检测】Test profiles。

功能医学体重管理跟踪问卷

功能医学体重管理跟踪问卷档案信息：联系人：______________电话：_____________地址:_________________________________填表日期：2015/ /职业：______________姓名：______________ 性别：□男，□女年龄：_____岁身高：_____cm 体重_____kg BMI：______ 体脂率：______腰围：_____cm 臀围：_____cm 腹围：_____cm自我评价：1.你能够执行医生给你的建议吗？□完全没有做到□基本执行□几乎完全按医生的建议去做2.你对上一周期的体重变化满意吗？□不满意□一般般□满意3.你认为导致你不满意结果出现的主要原因是？□我无法遵守医生的饮食建议□我无法遵守医生的运动建议□我无法执行医生的营养干预其他：______________________________________________4.为了控制体重你是否愿意继续改变生活方式（如运动或控制饮食）□不愿意□愿意但可能无法做到□有意向或尽量□完全能做到5.使你无法坚持运动的原因是□我主观上不愿意运动□我没有时间□我没有找到合适的运动项目□我没有合适的运动伙伴□我的身体无法适应运动（如过度疲劳或其他身体不适）基本情况调查：1.你常吃的食物（可多选）？□米饭主食□面食主食□红肉很多□鱼类海鲜□蔬菜很多□水果很多□油炸食物□烧烤食物□甜食或甜饮□经常饮酒你最近还经常吃的零食：________________________________2.你每周在外就餐的次数是？□几乎不□每周2－4 次□每周4－6 次□每周少于6-8 次□8次以上3.你不吃早餐？□从不□偶尔□经常□每天4.你吃夜宵□从不□偶尔□经常5.你在短时间内很快吃掉大量食物？□从不□偶尔□经常6.你即使吃饱了，还想吃点儿甜食或食物？□从不□偶尔□经常7.你定时定量饮食？□从不□偶尔□经常8.你在情绪不好、压力大或无聊时吃东西□从不□偶尔□经常9.你不知不觉的吃零食□从不□偶尔□经常10.有好吃的东西在面前，我绝不会拒绝□无法经受美食的诱惑□有时会尝尝□我对美食没有强烈的欲望11.当你特别渴望吃某样东西的时候，你会屈服于这种欲望？□从不□偶尔□经常12.吃东西细嚼慢咽？□是□否13.你每顿饭都吃的过饱？□很少□经常14.你认为自己的压力很大？□没有压力□压力较大，还能承受□压力很大，难以承受15.你平均每周锻炼次数？□从不锻炼□少于2次□3-5次□多于5次16.平均每次锻炼时间为？□少于20分钟□20-60分钟□大于60分钟17.你平时做哪些运到？□做家务□骑自行车□步行□跑步□登山□游泳□羽毛球□广场舞□太极□网球□篮球□足球□瑜伽□室内舞蹈□平板支撑□俯卧撑□仰卧起坐其他：_______________________________17.近距离(3公里以内)外出办事，您主要的出行方式是?□步行□乘车□开车18.每天活动量？（正常步行1000步约需要10分钟）□＞6000步□2000-6000步□＜2000步睡眠状况：1.过去一个月您的总体睡眠质量如何□非常好□尚好□不好□多梦□早醒□易醒□入睡困难2.过去一个月，您每天平均的实际睡眠时间约小时3.你熬夜吗？□从不□偶尔□经常□每天4.过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方或自购药物）才能入睡？□不用服药□每周平均1-2 次□每周平均3 次以上5.你入睡后打鼾吗？□是□否胃肠消化：食欲不振？□轻度□中度□重度消化不良？□轻度□中度□重度腹胀？□轻度□中度□重度反酸嗳气？□没有□偶尔□经常便秘？□没有□偶尔□经常腹泻？□没有□偶尔□经常甲状腺功能评估：□疲劳□乏力□嗜睡□畏寒怕冷□食欲不振□水肿□眉毛脱落□心率慢□反应变慢□便秘□抑郁肾上腺功能评估：□疲劳□易怒□早晨起不来床□爱吃过咸或过甜的食物□腹泻□肌肉疼痛□潮热□多汗或盗汗□感觉中气不足□抑郁□莫名的焦虑紧张□乏力□性欲下降血糖：□如果吃饭被延迟，摇摇欲坠或无精神□进食后疲劳缓解□喜欢甜食□糖尿病家族史□下午渴望咖啡或糖标示出下一阶段你期待改变的部位：记录最近一周的饮食：。

Patient Health Questionnaire (PHQ-9) 患者健康问卷

MSU Olin Student Health Center密歇根州立大学Olin学生健康中心Patient Health Questionnaire (PHQ-9)患者健康问卷□ Initial Screening 首次检测□ Follow Up 跟踪检测□ Annual Screening 年度检测Name 姓名_______________ Student # 学生证号 ____________ Date 日期 __________ This questionnaire will help your health provider to improve your treatment. Simply circle your answer to the questions below. Please give your completed form to a health professional.这份问卷将帮助您的医疗服务人员改善对您的医疗方案。

请圈出您对于以下问题的答案，并且将完成的问卷提交给专业医疗人士。

Over the last two weeks, how often have you been bothered by any of the following problems?在过去的两周里，您感觉自己被以下症状所困扰的频率是？If your total score is greater than or equal to three, please continue with questions 3-10 on the back.如果您的总分等于或大于3，请翻页回答第3至第10题。

Provider Signature 答卷人签名__________________________ Date 日期_________________ *NOTE: This document will be scanned into your medical record.Name姓名______________________ Student #学生证号________________ Date日期___________ Over the last two weeks, how often have you been bothered by any of the following problems?在过去的两周里，您感觉自己被以下症状所困扰的频率是？*NOTE: This document will be scanned into your medical record.。

健-康-问-卷-调-查-表

A 没兴趣B 不了解C 听说过D 很了解17、影响您做健康管理的因素有哪些？（多选题）A 没时间B 太麻烦C 没实效D 经济/环境不允许E 其他18、您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画＂√＂哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（）；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（）；糖尿病、甲状腺（）；心脏病（）；高胆固醇、高血脂、高血压（）；疝气（）；关节炎、风湿（）；肺炎、肝炎（）；神经衰弱、消化不良（）；贫血（）；腰椎间盘突出（）；颈椎病（）；坐骨神经痛（）；您最近是否服用过药物（）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（）；其它（）。

产品篇19、您曾经用过哪些健康产品？20、在健康管理中，您认为什么最重要？A 安全B 实效C 快速D 经济E 其他21、您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊？A 大型公立医院B 民办医院C 私人诊所D 健康管理公司咨询E 其他22、如果对您进行健康管理服务，你认为收费标准每年应该是多少？A 500元以内B 500—1000元C 1000—3000元D 3000—5000 元E 5000—10000元23、您是否愿意购买专家为您推荐的药品，保健品或者是体检套餐？A 不愿意B 看情况C 愿意，但前提是药品是有保障的，支持退货D 愿意，只要是对病或者健康有帮助24、你听说过“清华源”健康管理服务中心吗?A 有B 没有25、你在家使用过类似“健康管理手机”、“量子检测议”健康产品吗？A 有B 没有26、你认为健康产品的检测数据可靠吗?A 可靠B 不可靠服务篇27、您曾经接受过哪些健康管理服务？28、如果为您提供健康管理服务，您希望得到以下哪些服务？A 评估个人生活习惯并提供干预方案B 对个人整体健康进行评估，提供专业建议C 协助个人管理个人药箱，方便个人实时查看药品记录及用药情况D 协助挂号，减少排队时间E 统一对病历，影像及体检报告管理，方便随时查看，存储，并在转院时可以F 使用疾病管理，介绍相关的疗法，药物，并提供可供够买的商家信息，价格信息G 提供常用的药品信息，医院评价，医院地理位置等方便就医H 提供养生知识，保健方法，疾病根源以及护理方法I 规划个人健康提升方案，定期回访和监控健康提升情况J 提供护理人员进行护理K 提供专业医疗及病情咨询L 提供国际前沿的医疗最新进展，成果等信息M 提供移动化的工具或手机应用进行远程管理29、对于健康管理，您最担心的是什么问题？A 提供健康管理人员的专业性不够B 收费高C 无法远程进行诊断D 无法有效提供24小时服务30、您认为使用移动或网络工具进行健康管理，你期望的是那些功能？A 药箱管理服务B 电子病历及体检报告管理服务C 用药提醒服务D 挂号服务E 定期组织体检服务F 就医评价服务G 快速查找医院或医生服务H 在线专家咨询服务31、对于健康管理，您有什么建议，或您希望有什么产品服务？感谢您对此次调查的理解与支持！提示：健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、运动和饮食习惯等生活方式进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导，并实施干预的全过程。