医疗机构综合考评细则 会签定稿

20
评估后确属无法救治的，才能依照转诊转院审批流程上转； 2.抽查当年一个季度所有上转患者的转诊转院审批手续和住院病历，发现违规转诊的1例扣2分；
3.抽查时段内无违规上转患者的得满分。
10
1.抽查当年一个季度医院的下转患者，1例得0.1分，满分10分，加满为止； 2.检查组以下转患者的《转诊转院审批表》为判定依据。
科固定医师数/急诊医师上岗总数）
20
2.急诊科固定急诊护理人员占在岗护理人员的比例≥75%得5分，50%-75%得3分，低于50%不得分；（比例=急诊科固定 护士人员数/急诊护士上岗总数）
3.有绿色通道制度且执行得5分，有制度未执行或有执行无制度得2分，无制度无落实不得分；
4.有红黄绿分区救治制度且执行得5分，有制度未执行或有执行无制度得1分，无制度无落实不得分。
甘肃省医疗机构综合考评细则（千分表）
医院名称：（盖章）
一级 分 指标 值
二级指标
分 值
考评方案及评分标准
得 分
药品收入占 总收入的比例
30 药占比（不含中药饮片）低于或等于30%得满分，每超过1%扣2分。
门诊输液人次占 门诊总人次比例 10 综合医院10%，中医院8%，小儿专科医院12%，肿瘤专科医院5%，每升高1%扣1分。 （以挂号病人数为准）
1.是否结合本院实际建立药事管理制度，有得5分；（仅有国家原文不得分） 2.每月开展处方点评工作得10分（查看工作记录），有奖惩措施得5分，奖惩落实到位得15分； 80 3.临床药师配比达标且能有效指导临床用药，有制度得5分，有工作记录（指导、修改临床医师用药）得10分； 4.精麻药品管理符合相关法律、法规得20分，现场检查发现违规行为不得分； 5.有药品不良反应与药害事故监测与报告得10分。
率）
3.抽查当年一个季度的外转患者，与去年同期比较，外转率下降20%以上的得20分，下降比例每降低1%扣2分，无下降
不得分；抽查时段内无外转患者得20分。（外转率=抽查时段内的外转患者/住院患者）
白志玲、 王红霞
贾筱君 、王红霞
报销体系建设
1.开展“基本医疗、大病保险和民政救助院内一站式服务”的得10分； 20 2.开展即时结报的得5分；
夏常清、 陈芳
惠敏、胡 丽娟、苏
珊
宋院长、 杨庆民
随机抽查5个科室当年一个季度的出院患者病历20份，检查制度落实情况，通过医院HIS系统检查临床路径的管理运行 情况，临床科室对临床路径以外的检验、检查及治疗每周要进行分析自评，医院每月要对临床科室的诊疗行为进行分 析评估，发现不合理诊疗行为要及时纠正，并明确奖惩措施。 ## 1.路径管理的病例数不得少于抽查病历数的60%，满分30分，每降低10%扣5分，扣完为止。 2.对我省确定的分级诊疗病种进行临床路径管理，满分20分，抽查病历（省、市级医院抽40份、县级医院抽20份）实 施临床路径管理80%以上的得20分，60%-80%的得10分，60%以下不得分； 3.有事前、事中、事后监管制度得10分，有工作记录得10分，有奖惩记录得30分。
王红霞 王红霞
越级诊疗
1.接诊非本级收治的城乡居民医保患者，必须审查转诊手续和履行告知义务。 2.抽查当年一个季度（不少于20%）的非本级收治的城乡居民医保患者，发现无转诊单或未签署《城乡居民医保分级 80 诊疗报销政策知情同意书》的，1例扣2分，总分60分，扣完为止。 3.抽查当年一个季度城乡居民医保患者的《城乡居民医保自费药品和诊疗项目知情同意书》的签署情况，总分20分， 签署率80%以上得满分，每降低10%扣5分，扣完为止。
10
综合医院、中医院和专科医院分别确定5个单病种，以上年度全省同级同类医疗机构平均费用为参考值，参考值±10% 得5分；每个病种高于参考值110%以上扣1分，低于参考值110%以上加1分。
平均住院费自费比例 30 住院患者自费比例：省属三级公立医院控制在15%以内，其他公立医院控制在10%以内。每超过1%扣3分。
3.开展异地结报的得5分。
信息化建设
20
1.城乡居民医保患者HIS系统标识率达到85%的，得5分，不达标不得分；每增加3%加1分，加满为止； 2.城乡居民医保患者药品目录实现HIS系统标识的，得10分，未标识不得分。
医疗 质量 250 管理
长效机制建设 院感控制 药事管理
临床路径管理
1.建立18项医疗质量安全核心制度，有正式文件的得5分，少一项则不得分；
6.严格落实限制性临床应用医疗技术备案工作制度的得5分，现场检查发现擅自开展未备案的限制性临床应用技术的
不得分：
7.严格落实临床用血相关法律、法规和管理制度的得5分，现场检查发现违法或违规行为的不得分；
8.严格落实放射卫生相关法律、法规和管理制度的得5分，现场检查发现违法或违规行为的不得分。
1.结合医院实际制定感染管理的相关规章制度，严格执行并持续改进，满分4分，查阅资料并现场检查，建立制度得2
重点监控药品用药比例
10
扣2分，评估后不合理的无对应处理结果扣4分。 2.个人违规行为必须有院内处理结果通报及记录，否则不得分。
门诊患者输液人数比例 10
住院患者输液人数比例 10
患者自费比例
10
安正贤
赵萌
蔡院长 蔡院长 蔡院长 蔡院长 蔡院长 蔡院长 蔡院长 蔡院长
合理上转 及时下转
1.严格落实《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》，本级应当收治的城乡居民医保患者只有在
来自百度文库
2.医疗质量管理实行院、科两级责任制，有制度并严格落实的得5分，有制度未落实的得2分，均无不得分；
3.成立医疗质量管理委员会，有正式文件的得5分，没有不得分；
4.建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，有正式文件的得5分，没有不得分；
40
5.运用医疗质量管理工具如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、单病种管理、临床路径管理等开展医疗质 量管理与自我评价的得5分；
扣完为止。
宋院长、 杨庆民、
马文龙
查看医院药品使用情况，抽调病历并由检查组（合理用药质控中心或抽调3名以上药学专家）评估其合理性。 1.在医院用药量（金额）前30位的药物中抽取治疗界限较为广泛的5种，每种抽取2份当年出院患者病历，检查是否属 60 于必须用药，满分30分，每发现1例违规使用扣3分； 2.在医保目录外使用（金额）前20位的药品中抽取5种，每种抽取2份当年出院患者病历，检查是否属于必须用药，满 分30分，每发现1例违规使用扣3分。
分，严格执行并持续改进得2分；
2.设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，满分4分，未设置不得分，配备的专兼职人员能满足工作需
要（每250张床位配备1人），不符合要求的扣2分；
3.有医院感染管理年度工作计划与总结，满分4分，无计划或总结不得分；计划和总结要求有分析、有问题、有改进
30
措施、有实施情况，4项内容少一项扣1分； 4.检查医院过去3年内监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，查阅调查报告与处置总结，满分4分，无相应
用药量（金额） 10
抗生素使用量（金额） 10
医务
医保目录外药品使用量 （金额）
10 1.查看制度和文件是否健全，是否严格落实。每个月排队情况是否公示，对于排队是否进行合理性分析评估，对于违
人员 八个 排队
80
激素使用量
10 规诊疗行为是否予以相应处理。未建立制度不得分，有制度未执行每项扣2分，未公示每项扣2分，未进行合理性评估
房数/病房总数）
6.有优质护理管理制度得5分，没有不得分；
7.随机抽取10名护士了解优质护理知晓情况,90%以上得5分，每降低10%扣1分，扣完为止。
黄婧、张 玉能、薛 莲、李碎
红
“先诊疗、后付费”
25
1.是否按照国家要求严格落实“先诊疗、后付费”，患者入院交医保证件复印件后不用缴纳押金； 2.现场随机抽取5名患者，询问有关情况，未落实的不得分。
医疗
机构 八个
120
排队
平均住院费用（元）
平均门诊费用（元） 平均单病种费用 （元/人次）
10
以检查时段的上一季度全省同级医疗机构平均费用为参考值，参考值±10%得5分；高于参考值110%以上者每高出100 元扣0.2分，扣完为止；低于参考值110%以上者每降低200元加0.2分，加满为止。
10
以检查时段的上一季度全省同级医疗机构平均费用为参考值，参考值±10%得10分；高于参考值110%以上者每高出5元 扣0.2分，扣完为止；低于参考值110%以上者每降低20元加0.2分，加满为止。
保患者自付比例，达标得20分，每超过1%扣1分，扣完为止。（自付比例=患者自付费用/住院费）
40 1.抽查当年一个季度的出院患者病历20份，发现违规收费问题的，1例扣2分。
王红霞
田敏、边 雪丽、史 文雪、邬
丽峰
医疗 费用 250 控制
门诊控费 药品网上采购 高值耗材管理
规范用药
20
抽查检查周期内某一周门诊药品处方，发现违反《处方管理办法》，或经检查组（合理用药质控中心）专家确认存在 违规或不合理用药问题的，1例扣2分。
中药房、 刘洁
1.除毒麻精放等特殊管理药品、中药饮片及医院制剂省内调剂外，采购平台采购目录、备案目录和医院采购目录、分
30
类管理等目录内的药品必须网上采购，采购平台目录外的药品必须备案采购。 2.调取医院HIS系统数据与采购平台对比，同时查阅《备案采购申请表》，采购流程符合相关规定的得30分，违规不
韩院长、 白志玲、 徐长发、
信息化告知服务
1.采取信息化手段告知患者检验检查结果。除纸质报告单外，能提供自助打印、手机APP、短信、电话、网络查询等 5 多种形式的告知服务；
2.有2种及以上方式得5分，1种得2分，没有不得分。
急诊急救管理
1.急诊科固定急诊医师占在岗医师的比例≥75%得5分，50%-75%得3分，30%-50%得1分，低于30%不得分；（比例=急诊
记录不得分；
5.抽查当年截至目前感染管理知识全员培训情况，满分4分，检查相关工作计划、实施和总结，少一项扣1分。
6.是否对空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂等开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学评价，满分5分,未开展
不得分，少一项扣1分。
7.是否按规范对医疗废物进行收集、运送、贮存和处置，满分5分，现场检查，不符合规范不得分，少一项扣1分。
韩院长、 白志玲、 徐长发、
控费指标 住院控费
1.医疗费用增长率：省市级10%以内，县级8%以内。抽查医院当年一个季度的医疗收入，与前一年度同期比较，达标
40
得20分，每超过1%扣10分，扣完为止。 2.住院患者自付比例：省级45%以内，市县级30%以内，乡镇（社区）15%以内。抽查医院当年一个季度的城乡居民医
得分。
宋院长、 杨庆民、 马文龙
严格落实我省《关于开展高值耗材网上采购工作的通知》（甘卫药政函〔2016〕775号）要求，降低医用耗材费用及
占比。
60
1.平台目录内的高值医用耗材必须通过网上平台进行阳光采购，平台目录外的高值医用耗材必须备案采购。符合规定 得30分，违规不得分；
2.县级以上公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中内含的卫生材料费不得超过20元，满分30分，超出1元扣5分，
蔡院长
优质护理
1.临床护理岗位护士占全院护士的比例≥95%得满分5分，75%-95%得3分，低于75%不得分；
2.普通病房实际护床比例≥0.4得满分5分，0.2-0.4得3分，低于0.2不得分，现场核对3个病房；
3.重症监护病房护患比例达到2.5以上得3分，现场核对；
30
4.新生儿监护病房护患比例达到1.5以上得3分，现场核对； 5.优质护理开展率100%得4分，80%-100%得2分，60%-80%得1分，低于60%不得分；（优质护理开展率=优质护理开展病
考核人 安正贤 安正贤
安正贤 安正贤 安正贤 安正贤
大型设备检查阳性率 10 三级医院以85%为基数，三级以下医院以80%为基数，不达标不得分，每提高1%加1分，加满为止。
患者满意率
10
现场抽取门诊及住院患者各50人进行调查，满意度95%以上的得满分，每降低1%扣1分，扣完为止。 （不足1%的按照1%计算）
分级 诊疗 制度 落实
200
1.抽查当年一个季度实际收治的病种数量，达到报备分级诊疗病种数量的80%以上的得20分，低于80%的每降低5%扣1
服务能力提升
分，扣完为止；本级应收病种实际收治率实现100%的得10分；
（病种收治率/患者外转 50 2.与去年同期比较，本级应收病种实际收治数量增加10个病种及以上的得10分，每少1个扣1分，扣完为止；