外科急腹症PBL病例教师版
xxx外科急腹症ppt课件
现病史：
患儿20小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，为 胃纳物，无胆汁，量少；6小时后疼痛转移至右 下腹，为阵发性隐痛，近2小时加剧，体温随之升
至37.8C°。
患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕，
无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认
类似发作史。
体格检查？？？
·
4
PBL病例（一）
体格检查？
耐心、细心 操作轻柔
创造条件
全面检查
·
5
PBL病例（一）
体格检查原则
全身情况：观察哭吵表现、时间、程度；面色、 精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等
腹部检查：先排尿，顺序为视、听、触 直肠指检
·
6
PBL病例（一）
体格检查原则 视诊：对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？
腹股沟、阴囊肿块？ 听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况 触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、
条件：发病24～48小时以内，全身情况尚好 准备：整复前肌注镇静剂、补液 操作：注气压力60～80mmHg，成功率 75～90％ 并发症：肠穿孔 禁忌症：发病超过48小时、有肠坏死征者
明显肠梗阻，休克
·
25
PBL病例（二）
成功依据：
透视下盲肠完全显影，气体进入小肠 小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐 腹块消失 口服活性炭6～8小时后排出
患儿发病以来无发热，无咳嗽、流涕，小便量少， 精神反应欠佳，否认类似发作史。
体格检查？？？
·
20
PBL病例（二）
专科检查
神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干燥 腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊肠样
肿块，质硬，活动，轻压痛，右下腹空虚感， 肠鸣音亢进
PBL模式在外科护理学急腹症教学中教学效果的探讨
专题 PB L教学模式的探索与应用PBL模式在外科护理学急腹症教学中教学效果的探讨刘宽浩,李月灵(黄河科技学院,河南郑州450063)[摘要] 目的:探讨PBL教学法在外科护理学急腹症教学中的应用效果。
方法:108名护理本科生随机均分为研究组和对照组。
研究组采用以问题为基础的学习(PBL)授课,对照组采用传统多媒体教学方法授课。
结果:在 有利于增进学习积极性 等条目上,研究组的评分均高于对照组(P<0.05),研究组的考试成绩高于对照组(P<0.05)。
结论:PBL模式授课能显著提高教学效果。
[关键词] PBL;外科急腹症;教学效果DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2012.11.014[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A[文章编号] 1002-1701(2012)11-0022-02外科护理学是护理专业学生必修的专业主干课程,具有很强的实践性。
在传统的教学模式下,学生的学习积极性和效果明显偏低,知识的掌握主要靠死记硬背,学生的分析问题、解决问题能力未能很好锻炼,与同伴的协作能力较差。
外科急腹症是临床表现为急性腹痛的一类疾病,涉及诸多病种如急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、泌尿系结石等外科急症。
学生对外科急腹症的诊断、鉴别诊断与处理往往没有头绪,无从下手或者顾此失彼。
以问题为基础的学习(Problem-Based Learning,PBL)是一种以讨论问题为核心进行研究性学习的教学方法,目前已成为国际上较为流行的教学方法[1]。
我校从2009年开始在外科护理学急腹症的授课中,尝试PBL模式授课改革,取得较好的效果。
一、对象和方法1.对象。
选择我院2008级4年制护理专业本科学生共2个班级108人,其中女生100人,男生8人。
按随机原则分为观察组和对照组,每组54人,两组学生性别、年龄、基础文化和专业成绩等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
PBL教案
P B L教案（教师版）案例名称：突发下腹痛的小李案例编写者：施素华所属系部：皖南医学院弋矶山医院妇产科授课对象： 2013级临床卓越班编写时间：审核时间：学时数： 5学时皖南医学院弋矶山医院教案摘要:本教案是宫外孕的常见案例。
小李突发下腹痛，伴肛门坠胀，到医院急诊就诊，后经过一系列化验，B超检查及病情观察，最后明确诊断，先经保守治疗，最终选择腹腔镜手术，痊愈出院。
本案例设计针对妇产常见急诊病案——宫外孕展开，促使学生将妇产科知识贯通，学习妇产科急腹症的临床特征与鉴别诊断，进而引申到宫外孕鉴别诊断，最后以宫外孕的病情演变与可能后果、宫外孕的病因与临床表现特点，以及宫外孕的辅助检查手段、宫外孕的治疗原则揭开谜底，结束整个推演过程。
第一幕提到小李在上班时突发右下腹痛伴肛门坠胀引导学生学习女性急腹症的鉴别诊断；第二幕提到小李有停经后阴道流血病史，引导学生讨论腹痛伴有阴道流血的鉴别诊断；第三幕提到小李选择了宫外孕药物保守治疗，在治疗过程中腹痛加剧，伴恶心呕吐，并晕厥。
引导学生讨论宫外孕保守治疗的指征及疗效观察，以及宫外孕病情演变；第四幕提到小李急诊手术后很快恢复，回顾并讨论宫外孕的手术治疗方案的选择，并分析宫外孕的病因。
另外，在人物、病情演变与诊治经过的描述中，有意体现流行病学、社会心理学与良好的医患关系等概念。
充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。
关键词：宫外孕（extrauterine pregnancy）异位妊娠（ectopic pregnancy）输卵管妊娠（tubal pregnancy）输卵管妊娠流产（tubal abortion）输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)学习目标：1、下腹痛的鉴别诊断。
2、宫外孕的定义，临床表现。
3、宫外孕的结局。
4、宫外孕的鉴别诊断。
5、宫外孕的辅助检查方法。
6、宫外孕的治疗原则。
PBL教学法在外科急腹症见习教学中的应用
２ １ 学期结束后试卷考核 成绩 试验组 （ ９ ５±８ ５ 分 ， ． ８． ．） 对 照组 （ １５± ． ） ， 验组平均 成绩 比对照 高 ， ８． ９ ５ 分 试 两组 间 差 异有 统计 学意义 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ． ５ 。 ２ ２ Ｐ Ｌ教学方法效果 我们对 学生发放了问卷 ，５ ． Ｂ ９ ％的 学 生认 为 Ｐ Ｌ教 学 方 法 新 颖 灵 活 ， 培 养 他 们 的 自学 能 Ｂ 对 力、 临床思维能 力有 极 大的 帮助 ， 使所 学 理论 与 临床实 践 得 到更 加紧密地 结合 。教学 效果 调查 评估 表 结果 也提 示 Ｐ Ｌ教 学 组 学 生 满 意 度 、 Ｂ 自学 能 力 较 高 。
２ 结 果
普通外科见习 的临床 医学 系学生共 ５ 为研 究对象 ， ６人 进行
了标 准 化 病 人 （ｔ ｄ ｒｉ ｄｐ ｔｎ ，Ｐ 教 学 法 与 Ｐ Ｌ教 学 ｓ ｎ ａｄ ｅ ａ ｅｔＳ ） ａ ｚ ｉ Ｂ 法的对 比研究 ， 现报道如下。 １ 资 料 与方 法 １ １ 一般资料 选取 ２ １ ０ ２ １ ０ ． ０ ０— ９— ０ １— ６间在普 通外科
中 图分 类 号 ：Ｒ ４ ． ６２ ０ 文 献标 识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：２９ ０ ５—１３ ．０ ２ ０ ． ５ ４ ４ ２ １．６ ０ ８
传统的教学方法存在许 多弊 端 ， 的教 学方法 和教学 新 理念 已应用于各类 学科 的教 学 中 ， 探讨人 ， 中 ２ 其 ５人 为对 照组 ， １人为试 验 ３ 组； 两组学生 皆为医学 院校统 招本科 生 ， 用教 材 、 使 教学大 纲 、 学 时数 、 学 目标 均 相 同 ， 完 成 了 医 学 基 础 课 程 、 教 教 均 临床 课程等专业相关课程 的学 习。
外科急腹症PBL病例教师版.
教案摘要51 岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行CT 检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。
同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。
本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。
关键字：急腹症( acute abdomen )，腹膜炎( peritonitis )，内脏痛 ( visceralgia )，躯体痛(somatalgia, 急性阑尾炎( acute appendicitis )，硬膜外麻醉( epiduralanesthesia )，附件炎( appendagitis )，卵巢囊肿 ( ovarian cyst )，蒂扭转( torsion of pedicle )，鉴别诊断( differential diagnosis )主要学习目标：1，解剖学方面：腹壁的层次结构腹部感觉神经分布阑尾的解剖特点输卵管、卵巢的解剖特点椎管内麻醉的解剖和生理基础2，病理生理方面：不同类型腹痛的病理生理特点炎性急腹症的病理生理过程腹膜炎的病理生理特点器官扭转绞榨的病理生理过程3 ，急腹症：急腹症的分类与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）急性阑尾炎的诊断与治疗原则临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则第一幕朱女士，51 岁，刚退休1 年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。
这一天中午11 点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5 小时后来我院急诊。
既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。
最新外科急腹症PBL病例教师版.
教案摘要51岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行CT检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。
同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。
本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。
关键字：急腹症（acute abdomen），腹膜炎（peritonitis），内脏痛（visceralgia），躯体痛(somatalgia,急性阑尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epidural anesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊肿（ovarian cyst），蒂扭转（torsion of pedicle），鉴别诊断（differential diagnosis）主要学习目标：1，解剖学方面：腹壁的层次结构腹部感觉神经分布阑尾的解剖特点输卵管、卵巢的解剖特点椎管内麻醉的解剖和生理基础2，病理生理方面：不同类型腹痛的病理生理特点炎性急腹症的病理生理过程腹膜炎的病理生理特点器官扭转绞榨的病理生理过程3，急腹症：急腹症的分类与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）急性阑尾炎的诊断与治疗原则临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则第一幕朱女士，51岁，刚退休1年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。
这一天中午11点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5小时后来我院急诊。
既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。
急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。
PBL教学法在外科急腹症护理教学中的运用
PBL教学法在外科急腹症护理教学中的运用随着我国教育教学制度的不断变革，在护理教学过程中的教学方法也不断的改进，其中PBL教学法就是比较有代表性的一种。
本文通过研究PBL教学法在外科急腹症护理教学中的应用，总结性的提出了自己的观点与看法。
希望对于今后的外科护理教学有一定的借鉴意义。
标签：PBL；外科急腹症；教学外科护理学是护理专业学生必修的专业主干课程，在外科护理学的教学过程中具有很强的实践性。
外科急腹症护理在教学过程中更应该重视学生的教学方法，在传统的教学模式下，学生的学习积极性和效果明显偏低，传统的教学模式很难达到预期的教学效果，在这种情况下，以问题为中心的PBL教学方法被越来越多的人们所重视。
一、相关概念简述1、PBL教学法简述PBL教学法是以问题为中心的一种教学方法，PBL教学法是运用科学的方法发现需要解决的问题，通过寻找其中存在的问题起到加强自学、引导启发和解决问题的一种教学方法。
这种教学方法在国外教学中占较重地位，同时对中国教育工作者和学生都带来了新观念的冲击，目前已成为国际上较为流行的教学方法。
本文通过在外科急腹症护理教学中的运用来阐释PBL教学法的作用。
2、急腹症急腹症是临床表现为急性腹痛的一类疾病，这种病情的发作往往是由于急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、急性胆囊炎、泌尿系结石等病情所引起的。
这种病症的发病人群是不固定的，有的是青少年、有的是青壮年，也有很多老年人也会有这种病症的出现。
在对于外科急腹症的教学过程中，学生对外科急腹症的诊断、鉴别诊断与处理往往没有头绪，无从下手或者顾此失彼。
所以，在这个过程中PBL教学法能够有效地来弥补在教学过程中教学方法的不足之处。
二、PBL教学法在外科急腹症护理教学中的应用1、PBL教学法对于在外科急腹症护理教学中的应用是非常关键的。
PBL教学法对护理教育者的启示彻底打破传统教学模式，因为，在外科急腹症护理教学中存在着很多存在的实际问题，比如像急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、急性胆囊炎等等这些疾病，都是非常典型的外科急腹症病情，在了解与熟知病情的过程中有必要采取PBL的教学方法，已达到熟知病情、对症下药的效果。
外科急腹症PBL病例教师版
告知患者可能出现的并发症及其预防 措施，如感染、出血、肠梗阻等，降 低并发症发生率。
心理支持策略和方法
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，倾听患者的担忧和 疑虑，给予关心和支持。
认知重构
引导患者正视疾病和手术，改变消极的思维模式， 树立积极的治疗态度。
ABCD
情绪疏导
通过心理疏导技巧，如倾听、安慰、鼓励等，帮 助患者缓解焦虑、恐惧等不良情绪。
外科急腹症领域新进展概述
01
02
03
04
新的诊疗技术和设备的应用， 如腹腔镜技术、超声诊断等；
新的治疗方法和药物的研究和 应用，如靶向治疗、生物治疗
等；
外科急腹症的基础研究和临床 研究取得的新成果；
国际上外科急腹症领域的最新 研究动态和趋势。
未来挑战和机遇分析
面临的挑战
外科急腹症的病因和发病机制仍需深入研究；新的诊疗技术和药物的应用仍需进一 步验证和优化；临床医生的培训和教育仍需加强。
实验室检查
包括血常规、尿常规、便常规、 生化检查等，以评估患者全身状 况。
影像学检查
如B超、CT等，有助于明确病变 部位和性质。
治疗原则与方案选择依据
治疗原则
优先处理危及生命的急症，如休克、 大出血等；对于非手术治疗无效的 患者，应及时手术治疗。
方案选择依据
根据患者的病史、体格检查、实验 室检查和影像学检查结果，综合分 析，制定个性化的治疗方案。
行为疗法
采用放松训练、呼吸练习等行为疗法，帮助患者 缓解紧张情绪，减轻术前焦虑。
家属沟通技巧和注意事项
有效沟通
与家属保持密切沟通，及时告知患者的病情和治疗方案，解答家属的 疑问和担忧。
教师版-PBL案例3-上腹痛的王先生
旗开得胜教师指南教师引言学习目标：掌握胆结石、胆囊炎的流行病学、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗方法及并发症的防治。
本周结束，学生应该掌握：1.基础医学1)胆结石、胆囊炎的病因及发病机制。
2)胆结石、胆囊炎的病理生理。
2.临床医学1)腹痛定义及上腹痛的鉴别诊断。
2)老年人消化系统疾病的特点。
3)胆结石、胆囊炎的定义，临床表现。
4)胆囊炎的临床分型、诊断标准及鉴别诊断。
5)胆囊炎的主要实验室检查方法。
6)胆囊炎的主要并发症。
7)胆囊炎的治疗方案。
旗开得胜3.医学人文1)结石性胆囊炎的流行病学。
2)结石性胆囊炎的预防及预后。
旗开得胜第一次讨论，第一部分王先生，48岁，某公司重要岗位负责人，广交朋友，人缘极好，平时参加各种宴请多，酒量极好，千杯不倒。
大约10年前，他发现自己在饱餐后出现中上腹、右上腹等位置隐痛胀痛，伴有后肩部抽紧感，有时腹痛可以自己缓解，有时去医院输液治疗后缓解。
有多位医生建议他住院检查和治疗，他总觉得自己身体很好，医生有些小题大做。
3天前，他和往常一样又喝多了，回家后出现右上腹痛，且第一次讨论，第二部分马医生接待了王先生，他要求医生和以前一样给自己输液治疗，但是医生拒绝了。
马医生仔细询问了王先生发病前后的情况，还问到王先生是否有高血压、心脏病、糖尿病病史，乙肝、结核等传染病史，外伤、手术、输血史，青霉素过敏史等，王先生均作了否定回答。
接着，马医生给王先生作了全面的身体检查，记录如下：神志清楚，全身皮肤颜色黄染，巩膜黄染，全身未触及肿大淋巴结，头颈部未见畸形，颈软，未闻及杂音；腹平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠性和蠕动波，腹肌紧张，右上腹部压痛，无反跳痛。
肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝区叩痛（—），肠鸣音正常，移动性浊音（—），四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。
旗开得胜看MRCP高清图扫下方二维码接着，马医生迅速给他开了血检和B超检查。
血常规：白细胞13.9*109/L，中性粒细胞88%，血红蛋白125g/L,血小板350*109/L。
外科急腹症PBL病例教师版
51岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行CT检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。
同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。
本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。
关键字：急腹症（acute abdomen），腹膜炎（peritonitis），内脏痛（visceralgia），躯体痛(somatalgia),急性阑尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epidural anesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊肿（ovarian cyst），蒂扭转（torsion of pedicle），鉴别诊断（differential diagnosis）主要学习目标：1，解剖学方面：腹壁的层次结构腹部感觉神经分布阑尾的解剖特点输卵管、卵巢的解剖特点椎管内麻醉的解剖和生理基础2，病理生理方面：不同类型腹痛的病理生理特点炎性急腹症的病理生理过程腹膜炎的病理生理特点器官扭转绞榨的病理生理过程3，急腹症：急腹症的分类与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）急性阑尾炎的诊断与治疗原则临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则朱女士，51岁，刚退休1年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。
这一天中午11点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5小时后来我院急诊。
既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。
急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。
《腹部PBLcase》课件
分析患者未来的病情发展趋势和可能 出现的并发症。
治疗结果
根据患者的恢复情况，评估治疗效果 和预后。
总结与反思
总结
对整个病例进行总结，提炼出主要的 经验和教训。
反思
对病例的诊疗过程进行反思，提出改 进措施和建议。
THANKS
谢谢
01
02
03
04
血常规检查
通过检测红细胞、白细胞和血 小板数量，评估腹部疾病是否
引起全身性感染或贫血。
尿常规检查
检测尿液中的蛋白质、糖、酮 体等成分，辅助诊断肾脏、肝
脏等腹部器官疾病。
生化检查
包括肝功能、肾功能、血糖、 血脂等指标，有助于评估腹部 器官功能及全身代谢状况。
肿瘤标志物检查
针对特定肿瘤的标志物检测， 有助于早期发现腹部肿瘤。
鉴别诊断
鉴别诊断
需要与腹部其他疾病进行鉴别， 如消化性溃疡、肠梗阻、胆囊炎 等。
鉴别要点
根据患者的病史、体征、实验室 检查结果和影像学检查，综合分 析，排除其他疾病的可能性。
治疗方案
治疗方案
根据初步诊断和鉴别诊断结果，制定相应的治疗方案。
治疗措施
包括抗炎、止痛、营养支持等治疗措施，同时注意观察患者的病情变化，及时调 整治疗方案。
腹部触诊
通过触诊了解腹部有无压痛、 反跳痛、腹肌紧张等异常表现 ，注意其部位、程度和范围。
腹部听诊
听诊肠鸣音、血管杂音等，注 意其频率、音调、强度等特征 ，以判断腹部器官的功能状态 。
腹部叩诊
叩诊肝、脾、肾等脏器的大小 、位置和叩痛，注意其叩诊音
的变化。
03
CHAPTER
实验室检查与影像学检查
实验室检查
02
xxxttt外科急腹症
造成错误诊断的常见原因
全身反响掩盖局部病变 腹痛程度判断困难 就诊时间差异：早期不明显，晚期
合并症掩盖原发病 腹外原因引起的反射性腹痛 未考虑到急腹症
谢谢辛勤的学员们
外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病
1，肠梗阻: 肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻 肠旋转不良、先天性巨结肠
2，出血： 食道静脉曲张、美克耳憩室 胃十二指肠溃疡、 肠套叠
3，炎症： 急性阑尾炎、美克耳憩室炎
小儿外科急腹症
内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病
1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒、 婴儿肠绞痛、传染性肝炎等
PBL病例〔一〕
体格检查原则 视诊：对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？
腹股沟、阴囊肿块？ 听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况 触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、
左右比照，应用适量镇静剂，压痛、 肌紧张 、肿块？
PBL病例〔一〕
专科检查 腹部平，未见肠型及蠕动波； 腹软，肝肋下未触及，剑下2cm，质软，
明显肠梗阻，休克
PBL病例〔二〕
成功依据：
透视下盲肠完全显影，气体进入小肠 小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐 腹块消失 口服活性炭6～8小时后排出
PBL病例〔二〕
手术整复法：
指征： 发病超过48小时、有肠坏死征者 注气疗法失败 屡次复发疑心有器质性病变 小肠型肠套叠
肠套叠
【 定义 】 肠管的一局部及其附着的肠系膜套入邻近肠腔
死亡率<1%,〔婴幼儿〕
婴幼儿急性阑尾炎
生理病理特点： 机体防御能力差 表达诉说、配合能力差 腹部肥厚，腹肌发育薄 回盲部游离，阑尾位置不固定 阑尾壁薄、腔细、富于淋巴组织，易发生梗阻、
穿孔〔50％以上〕 大网膜发育不全，包裹局限能力差
急腹症CBL教学 - 教师版
2.手术治疗 虽有局限性区域性胰腺坏死、渗出，若无感染而全身中毒 症状不十分严重的患者，不需急于手术。若有感染则应予以相应的手术 治疗。
急性胰腺炎的并发症
病例介绍 第二幕 病房
问题1：住院期间的保守治疗方案？ 问题2：需要进一步完善哪些检查？
病例介绍 第二幕 病房
入院后予禁食、抗炎、保肝、解痉及补液对症治 疗，患者腹痛症状较入院时稍有好转。
入院后完善住院常规检查：心电图、肺CT、尿粪 常规、凝血分析、血型、输血全套、大生化、血 尿淀粉酶。
病例介绍 第三幕 出院
经过十余天的积极保守治疗，老王自觉腹痛好转， 复查血常规、血尿淀粉酶均恢复正常，半流质低 值饮食后无明显腹痛不适，腹部B超提示胰周渗 出明显减少，胆囊无明显肿胀，周围无渗出。
6.胆囊结石伴胆囊炎 主要表现为右上腹痛，常有胆囊结石病史， Murphy征阳性，B超检查可以发现胆囊结石及炎症水肿的胆囊。
病例介绍 第一幕 急诊室
T37℃ P114次/分 R20次/分 BP145/85mmHg， 身高170cm，体重85kg
神志清，痛苦貌，营养良好，全身皮肤粘膜无黄 染，腹稍隆，全腹平软，肝脾肋下未及，墨菲氏 征阴性，全腹压痛，以中上腹明显，无反跳痛， 双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
急诊腹部B超：脂肪肝，胆囊结石并胆囊炎，胆 囊壁毛糙，肠道积气明显，胆总管下段显示不清， 所见范围胆管未见扩张、未及明显结石。肝肾隐 窝见少量积液。右侧胸腔少量积液。
病例介绍 第一幕 急诊室
• 立位腹部平片： 提示小肠积气， 小肠肠管稍扩张。
病理学急性腹痛的罗女士(教师版)
井冈山大学医学院PBL教案（教师版）名称：急性腹痛的罗女士临床医学专业二年级学生医学院PBL教学小组案例描述身体健康的罗女士一天前参加同学聚会几小时后突发上腹部持续性钝痛，疼痛向左腰背放射，时重时缓，进食后加重，伴有恶心、呕吐、腹胀，来我院急诊科就诊。
体检发现患者有发热、痛苦病容，左、中上腹压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，未扪及包块腹壁反射正常。
实验室检查发现血像高，血糖高及血淀粉酶指标升高，CT检查提示胰腺炎。
入院经予生长抑素抑制胰液分泌，抑酸、抗炎、对症支持治疗一周后病情好转。
关键词：腹痛腹胀发热胰腺炎学习目的：1.腹部的分区及解剖结构；2.腹痛的部位、性质、特点与病变的器官结构及其性质的联系；3.引起腹痛的疾病及其特点；4.腹部疾病诊断与鉴别诊断，生化检验及体征的意义；5.胰腺炎的诊断要点及诊治原则；；6.生长抑素的药理作用，泮托拉唑的药理作用，所用抗菌药的药理作用，抗菌药物的合理使用原则。
7.消化系统疾病各种酶的生化基础及糖、脂类的代谢过程8、诊治过程医患沟通技巧，对患者的质疑如何回应？怎么解释求得理解？9.肠道正常菌群的分布及其变化的后果。
第一幕（2学时）第一页35岁的罗女士一天前不明原因突发上腹部持续性钝痛，疼痛向左腰背放射，时重时缓，伴有腹胀，进食后加重，于6小时前来我院急诊科就诊。
第二页罗女士叙述自己从小生活在吉安市，身体一直健康，很少生病，婚后顺产生有一子，今年体检各项检查指标都正常，没有得过肝炎、结核等传染性疾病。
昨天中午参加同学聚会，因气氛热烈，从不喝酒的她也喝了几杯啤酒，下午两点左右感觉上腹部开始隐隐作痛，持续加重，伴有恶心、呕吐、腹胀，痛得厉害时向左腰背部呈束带状放射，弯腰可稍缓解，没有吃晚餐，因疼痛一夜无法入睡，早上喝了点稀饭后疼痛加重，由家属送来我院急诊科就诊。
教师注意：本部分主要描罗女士因腹痛、腹胀来就诊。
就这些症状引导学生讨论腹痛与其伴随症状的病因。
同时结合腹痛的部位和特点作出初步的判断。
上海交大外科学腹损pbl讲课文档
第二十八页，共30页。
• A．腹膜炎出现早 • B．腹膜炎严重，呈板状腹 • C．腹膜炎出现较晚，但较重 • D．腹膜炎出现较晚且较轻 • E．无腹膜刺激征 • 结肠破裂（ ）。 • 胰腺损伤（ ）。
上海交大外科学腹损pbl
第一页，共30页。
开始了
大家要专心 啊
第二页，共30页。
一个例子 四大问题
第三页，共30页。
A 22 year old man was driving drunk and without his seatbelt fastened when he was involved in a singlevehicle automobile accident. When attended by EMT （abbr. emergency medical technician 急诊医士） personnel, no information was available about the time of the accident. He was found agitated and complaining of abdominal pain.
L : Last meal 最后一次进食喝水时间及 LMP ( 女性 )
E : Event 外伤发生之经过史
第八页，共30页。
Study Questions 2: What’s the key points of physical exam?
第九页，共30页。
His airway was patent. At the scene, he was breathing at 20 per minute with a blood pressure of 90/60 and a pulse of 130. He was placed in a hard cervical collar and on a back board and transported to your emergency room. Upon arrival his vital
PBL模板
预后怎样？
由于目前医疗水平的不断提高，该病死亡率 明显下降，死亡率约为2-3%。
该患者预 后
谢谢！
是什么性质？
性质：胆囊炎分急性和慢性两种。 急性胆囊炎发病与胆汁淤滞和细菌感染密切相关。 主要致病菌为大肠杆菌（占60%～70%）、克雷伯 菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌，多由肠道经胆总管 逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝、再随胆 汁流入胆囊。 慢性胆囊炎一部分为急性胆囊炎迁延而成，但多 数既往并无急性发作史。约70%的病人伴有结石。 由于胆石刺激，加上在长期慢性炎症的基础上， 有过反复多次的急性发作，可使胆囊萎缩或囊壁 纤维组织增生肥厚，终致囊腔缩小、功能丧失。
是什么类型？
该患者类型： （1）急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管，造成胆 囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。 (2)单纯性胆囊炎：常常多见于炎症发生的早期，此时胆囊充血 、水肿、炎性细胞浸入囊粘膜。
(3)急性化脓性胆囊炎：胆囊粘膜高度水肿，细菌感染及胆囊积 脓淤血。 (4)坏疽性胆囊炎：除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍 引起出血及胆囊组织坏死。 （5）胆囊穿孔：由于胆囊坏死，囊壁穿孔，常见穿孔在胆囊底 部血管分开较少的部位，穿孔后的脓性胆汁污染整个胆道而引起 胆汁性腹膜炎及肝内、外胆道炎等。
是什么原因？
• 是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊 内胆汁滞留，继发细菌感染而引起 急性炎症。
该患者原 因
急救处理措施
• 一、立即将患者臵于抢救平车上平卧，予鼻导管吸氧3L/ 分， • 二、予心电监护，指脉氧监测，急诊心电图。 • 三、留臵针建立静脉通道，林格500ml ivgtt 。
• 四、遵医嘱予硫酸阿托品0.5mg iv 。（神志清楚，精神 差，Spo2 96％ P 65次/分 R20次/分 BP135/80mmHg） • 五、抽动脉血急查动脉血气分析、肾功、电解质、血常规、 肌钙蛋白。动脉血气分析结果显示：PH7.59 PCO2 27mmHg PO2 89mmHg 遵医嘱行彩超检查。
阑尾炎pbl
PBL教学实施
讨论：急性阑尾炎的术后常见并发症
有哪些？
出血 切口感染 粘连性肠梗阻 残株炎 粪瘘 门静脉炎 处 理 止血药，手术止血 敞开换药 口服石蜡油，手术松解粘连 皮硝外敷，再次手术切除 穿刺引流，手术清创 大剂量广谱抗生素，保肝药
PBL教学实施附加案例
• 小结（0.5小时） • 通过本教案的学习，使学生 进一步熟悉腹膜炎.阑尾炎 解剖和生理等方面的基础知识，分析主要症状和伴随 症状的特点，根据主要的实验室检查作出最终诊断。 • 指导教师进行总结，点评，针对学习目标逐一检查是 否完成。 • 评价与反馈： • 师对生.生对师 生对生 师对课程 学生自我评价，完 成评估量表。
PBL教学实施
• (PBL教学实施第五页) 手术治疗
• 急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾位 于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓苔， 尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。手术 后给予半流食.静脉抗生素治疗。 • 手术后第4~5天，体温一直波动在37.5~37.8摄 氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿， 有压痛和硬结，无波动。
学生版教案：会转移的腹痛
• 指导教师应明确学习目标 • 1、基础医学部分：解剖、生理、生化、病 理学、药理等。 • 2、临床医学部分：急腹 症、化脓性腹膜炎 的常见原因、临床表现和诊治原则等。 • 3、医学人文：医学伦理学、卫生经济学、 卫生法学、卫生政策、医患沟通等。
PBL教学实施
• 第一部分（1学时）病史摘要 患者男性，46岁，因转移性右下腹痛24小 时来医院急诊就诊。 • （PBL教学实施第一页） 患者24小时前开始出现腹痛。起先是上腹 部的疼痛，随后出现厌食和恶心，呕吐2次， 均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不 断，并逐渐加重。
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教案摘要
51岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行C T检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。
同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。
本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。
关键字：急腹症（acute
abdomen），腹膜炎（peritonitis），内脏痛（visceralgia），躯体痛(somatalgia,急性阑尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epidural
anesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊肿（ovarian cyst），蒂扭转（torsion of pedicle），鉴别诊断（differential diagnosis）
主要学习目标：
1，解剖学方面：
腹壁的层次结构
腹部感觉神经分布
阑尾的解剖特点
输卵管、卵巢的解剖特点
椎管内麻醉的解剖和生理基础
2，病理生理方面：
不同类型腹痛的病理生理特点
炎性急腹症的病理生理过程
腹膜炎的病理生理特点
器官扭转绞榨的病理生理过程
3，急腹症：
急腹症的分类
与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些
特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）
急性阑尾炎的诊断与治疗原则
临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则
第一幕
朱女士，51岁，刚退休1年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。
这一天中午11点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5小时后来我院急诊。
既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。
急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。
教师注意事项：
本幕描述一名中老年女性突发右下腹痛而入急诊就诊，主要集中在对腹痛特点的交
待，以及急诊查体的结果，明确此病人的腹痛性质为内脏痛，且已有腹膜炎体征，似
乎诊断已经渐渐明朗。
但要学生重点关注的是腹痛的问诊要点、腹部查体的要点，而
不是过早的作出结论。
提示问题：
1，朱女士的腹痛属于哪一类型？
2，腹膜炎的主要表现有哪些，为什么会有这些表现？
3，哪些疾病可以有急性腹痛的表现？
4，你认为朱女士的病史中还有什么需要具体询问的吗？
5，腹部查体时要注意些什么？
6，你认为朱女士应该作哪些辅助检查呢？
主要学习目标：
1，内脏痛和躯体痛各有什么特点？其解剖基础是什么。
2，腹痛的问诊要点。
3，腹膜炎的病理生理特点。
4，急腹症的分类及主要疾病。
第二幕
急诊室：辅助检查结果示血常规WBC7.5×10^9/L，N48.3％，尿常规：红细胞50个/ul。
B超：轻度脂肪肝，肝内低回声，血管瘤可能，右下腹未见明显异常。
考虑为急性阑尾
炎而收入病房。
病房：入院后术前检查提示血凝常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、尿HCG均正常，临床诊断为急性阑尾炎，与朱女士的家属术前谈话后，准备急诊手术。
手术室：此时一名23岁的年轻女性患者因“急性阑尾炎”正在接受阑尾切除术。
教师注意事项：
本幕交待了病人的检查结果，虽然与典型的阑尾炎有出入，但是并没有影响最终的
临床诊断，也没有影响治疗的选择。
所以要同学们熟悉阑尾炎的临床诊断关键点，以及面对急腹症时是否选择手术治疗的原则。
本幕中引出了另一位年轻的女性阑尾炎病例，是为了使同学们更加重视对不同年龄、不同性别人群急性阑尾炎的鉴别诊断。
提示问题：
1，临床上诊断阑尾炎的依据有哪些？
2，需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有哪些？
3，急性阑尾炎病人术前检查要注意些什么？
4，急性阑尾炎的治疗原则是什么？
5，朱女士该不该行急诊手术？
主要学习目标：
1，阑尾的解剖特点
2，急性阑尾炎的诊断方法
3，急性阑尾炎的治疗原则
第三幕
手术室：朱女士正在接受连续硬膜外麻醉。
而医生刚刚结束上一台手术，结果术中发现为右侧附件炎，阑尾正常，医生在手术中追问病史，病人承认有经期性生活史。
因为处于月经末期，手术中止血时间较长，术中病人恶心不适感觉很明显。
手术室：朱女士麻醉药物起效后，医生再次触诊下腹部，于耻骨上区偏右扪及一包块
，约8cm直径，活动度较大，质地较硬。
立即予导尿，送朱女士前往影像科查急诊下
腹部CT。
追问病史，朱女士诉近期无任何特殊不适感，没有异常阴道流血、流液以及排尿、排便异常等，近期没有明显的体重下降。
教师注意事项：
本幕交待了此两例女性患者术前术中的意外发现，强调对女性患者作出急性阑尾炎
诊断要特别谨慎，需要特别注意其病史询问以及术前检查，并且熟悉不同年龄、不同性别人群急性阑尾炎的鉴别诊断要点。
同时也引导同学学习椎管内麻醉的一些相关
知识。
提示问题：
1，连续硬膜外麻醉属于哪一类麻醉？为什么病人术中有恶心不适感？
2，为何要在麻醉药物起效后再次触诊腹部？
3，女性病人的急性阑尾炎要与哪些特殊疾病鉴别？
4，女性病人疑诊阑尾炎时要询问哪些病史，作哪些检查？
5，以腹部包块伴有急性腹痛表现的疾病有哪些？
6，阑尾切除术前扪及右下腹包块应该如何处理？
主要学习目标：
1，椎管内麻醉的解剖和生理基础
2，特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）
第四幕
CT检查发现：右侧附件包块？。
病人被送回手术室，与病人家属重新谈话后，决定行剖腹探查术。
手术室：术中发现腹腔内较多血性渗液，右侧卵巢囊肿约10cm直径，色紫黑，蒂扭转360度，阑尾正常，予切除囊肿及阑尾，术后病理回报：。
术后病人恢复良好，顺利出院。
教师注意事项：
本幕最终揭晓了朱女士的最后诊断，认同学们对妇科急腹症中的主要病种有深入的了解，并对脏器扭转所致的病理生理过程有深刻的认识。
同时引导同学们学习卵巢肿瘤这一妇科常见的疾病，
提示问题：
1，有急性腹痛表现的妇科病变有哪些？
2，卵巢肿瘤的病理类型如何，良恶性如何鉴别？
3，卵巢肿瘤并发蒂扭转的典型表现是什么？
4，卵巢肿瘤蒂扭转应如何治疗，术中应注意什么？
主要学习目标：
输卵管、卵巢的解剖特点
器官扭转绞榨的病理生理过程
临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则。