企业信用等级评价申请书
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（2012 年度）
工程名称：工程合同段：
施工单位：
建设单位 :
制表： xxxxxx 区交通运输厅
目录
一、项目概况
二、动态管理核查记录
1、人员到位（表一）
2、设备到位（表二）
3、资金到位（表三）
4、工程进度（表四）
5、三大合同履行状况（表五）
6、文明施工（表六）
7、奖惩记录（表七）
8、社会责任（表八）
填写说明
一、各项目建设单位应根据xxxxxx 交通运输厅《xxxxxx 公路工程施工企业信用评价规则实施细则》（内交发 [2011]249 号）和相关文件的精神，认真做好施工企业信用动态管理台帐记录工作；
二、施工企业信用动态管理台帐记录工作应指定专人负责，主要负责
人认真审核；
三、台帐记录内容的信用行为评定标准请按《内蒙古自治区公路工程
施工企业信用评价管理实施细则》执行；
四、台帐应按时、如实填写，原始记录不能涂改、删页，确需修改应
保留原始记录文字；
五、上年度信用评价结束后台帐记录本存档备查。
一、项目概况工程地点
技术标准
工程规模
合同金额
设计单位
监理单位质量监督单位开工时间
合同工期双向八车道高速公路交通工程。
本标段起迄桩号为： K615+536～ K672+600，全长57.064Km
xxxxx区公路工程质量监督站
2012年 08月 01日
60日历天
二、动态管理核查记录
表一人员到位
合同承诺一季度二季度三季度四季度年度评价项目经理
技术负责人
安全生产负责人
项目经理
技术负责人
安全生产负责人
检查人：审核人：
项目经理
技术负责人
安全生产负责人
检查人：审核人：
项目经理
技术负责人
安全生产负责人
检查人：审核人：
项目经理
技术负责人
安全生产负责人
检查人：审核人：
投标承诺人员已按时到位，施工过程中无更换，履约情况好。计算：审核人：
注：人员有变动的，应注明是否属“不能按投标时承诺到位”或“实施过程中更换”，并附人员更换的相关审批资料。
项目施工企业施工人员一览表
施工企业 :表 1-1
投标人员名单合同人员名单实际到位人员名单
施工岗位项目经理项目副经理项目总工姓名
资格证书编
职称姓名资格证书编号职称
姓进场退场
资格证书编号职称
年
身份证号号名时间时间龄
交通专业工程
师
交通专业工程
师
计划计量工程
师
质检工程师
安全员
财务负责人
说明： 1 、须提供人员技术职称证书、建造师资格证书、监理工程师资格证书等复印件。以上复印件按顺序附表后。
2、“证书编号”无编号的不予认可。
3、表格不够时请自行复制，并连续编号。
施工企业负责人签字:驻地监理单位负责人签字：建设单位负责人签字：检查日期：
表二设备到位
具体见附表《拟投入本工程项目的主要施工机械表》、《拟配合同承诺备本工程项目的主要材料实验、测量、质检仪器设备表》
一季度
检查人：审核人：
二季度
检查人：审核人：
已按合同要求设备全部到场，满足施工进度要求。
三季度
检查人：审核人：
四季度
检查人：审核人：
已按合同要求设备全部到场，满足施工进度要求。
年度评价
计算：审核人：
注： 1、合同承诺栏要按投标文件内容详细列出设备名称、数量及到场时间或附投标文件设备表；
2、每季核查记录中只列出未按合同到位的设备，并写明是否满足进度要求。
项目施工企业机械设备一览表
施工企业：表 2-1
投标文件承诺合同文件承诺实际到位情况
机械设备名称
规格型号新旧程度数量规格型号新旧程度数量规格型号新旧程度数量满足程度
水准仪J32008 年2J32008 年2J32008 年2满足客货两用车5T2007 年45T2007 年45T2007 年4满足发电机75KW2007 年275KW2007 年275KW2007 年2满足交直流电焊机30KVA2009 年530KVA2009 年530KVA2009 年5满足升降机SJY-1-16M2006 年2SJY-1-16M2006 年2SJY-1-16M2006 年2满足逆反射系数测量仪SMD2007 年1SMD2007 年1SMD2007 年1满足色彩色差仪ZH23252007 年1ZH23252007 年1ZH23252007 年1满足板厚千分尺MC-04551-002009 年1MC-04551-002009 年1MC-04551-002009 年1满足吊车QYE152006 年3QYE152006 年3QYE152006 年3满足混凝土拌合机500L2008 年2500L2008 年2500L2008 年2满足震捣棒HX.19-272009 年4HX.19-272009 年4HX.19-272009 年4满足
商品混凝土灌装运
江淮2007 年1江淮2007 年1江淮2007 年1满足输车
说明： 1、按设备购买时间由近及远顺序填写。
2、表格不够时请自行复制，并连续编号。
施工企业负责人签字：驻地监理单位负责人签字：建设单位负责人签字：
检查日期：