-小儿腹痛诊断与鉴别诊断

• 病程：急性腹痛；慢性再发性腹痛
• 有无器质性疾病：器质性腹痛；功能性腹痛
• 腹内脏器病变引起的腹痛；腹外病变引起的腹痛
根据腹痛发生机制分类
• 体壁型腹痛：腹部躯体脊神经末梢受疼痛刺激。临床表现 为锐痛、刺痛，甚至刀割样疼痛，疼痛部位清楚、痛点明 确。
• 内脏型腹痛：腹腔脏器受到疼痛刺激。临床表现为隐痛、 钝痛、挤压痛、饥饿痛、不适或不愉快感觉，疼痛部位模 糊，痛点不明确。 • 牵涉型腹痛：又称感应痛或放射痛。疼痛反应在远离受刺 激内脏相应部位的疼痛均称牵涉痛。临床特点：①远离受 到痛刺激脏器部位； ②疼痛多比较剧烈，呈锐痛；③同时 多伴有疼痛区域皮肤感觉过敏、肌痉挛等表现；④疼痛时 定位清楚。如阑尾炎时多固定在右下腹，麦氏点疼痛、压 痛，早期也可出现上腹部、中腹部疼痛。
时是必须的，80%的肠套叠指套染有果酱样大便。
急性阑尾炎
• 对于儿童腹痛，外科和内科医师都会首先考虑该 疾病，但它的误诊率和误切率始终存在。
肠套叠
• 肠套叠指部分肠管及其肠系膜套人邻近肠腔所致的一种绞 窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，是3个 月至6岁期间引起肠梗阻的最常见原因。 • 好发年龄：2岁以内，占85%。既往健康的孩子突然发作剧 烈的阵发性肠绞痛，哭闹不安，屈膝缩腹、面色苍白、拒 食、出汗，持续数分钟或更长时间后，腹痛缓解，安静或 入睡，间歇10～20分钟又反复发作。典型症状为腹痛、腹 块、血便（果酱样粘液血便）、呕吐。
美克尔憩室炎
• 美克尔憩室炎的症状与阑尾炎相似，一般为持续性腹痛，
压痛的位置较一般阑尾炎偏高偏内，常常伴有腹泻和便血。 穿孔率为55%-90%，临床上多诊断阑尾炎而进行手术，如 术中发现阑尾病变与术前估计不符合，应探查回肠末端 100cm小肠以免漏诊。
机械性肠梗阻
• 小儿肠梗阻的病因常为肠套叠、嵌顿疝、肠粘连、
实验室检查
• 腹痛病人均应做血尿粪常规及胸部X线检查。 其它实验室检查项目依病情需要而定。
影像学检查-1
• 腹立位片：腹痛伴有呕吐、便秘，腹部检查有腹膜刺激征
时，应拍摄腹立位片，观察肠管胀气、肠管张力，气液面 或气腹，以确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔。 • 钡灌肠：小儿有肠梗阻征象时，无法确定梗阻性质，钡灌 肠检查可观察结肠是否干瘪无气。发现小肠胀大、结肠空
瘪，应考虑为完全性机械性肠梗阻。
• 钡餐造影：上消化道造影用于观察胃、十二指肠、空肠上 段病变。
影像学检查-2
• 腹部B超：胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、肠套叠、
胰腺炎、肾结石、肾盂积水、肿瘤、卵巢扭转、
腹内脓肿、血肿、阑尾脓肿等。
• 纤维胃镜、纤维肠镜：胃肠疾病。
• CT、MRI：腹部病变的定位、定性诊断。
巴痢疾，阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股
沟斜疝或股疝。
根据腹痛部位判断病因-2
• ⑤左下腹：细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟斜疝或
股疝。 ⑥脐周围：肠道蛔虫症、肠炎、新生儿肠痉挛、食
物过敏（过敏性腹痛）、急性出血性坏死性肠炎、结核性 腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室 病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿 孔、化脓性腹膜炎。 ⑦腰腹部：肾盂肾炎、肾或输尿管结
肠扭转、肠重复畸形和食物团块梗阻等，因梗阻
Hale Waihona Puke Baidu
近端痉挛性收缩而表现为阵发性哭闹和腹痛，同
时伴有呕吐食物或胆汁，肛门停止排便排气。腹 部立位摄片可明确诊断。
胰腺炎
• 急性胰腺炎在小儿较成人少见，多为轻症患儿，最常见的
主诉为中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛，疼痛时 通常伴有恶心与呕吐。体检：上腹压痛，无肌卫和反跳痛 等腹膜炎刺激征，血尿淀粉酶增高有助于急性胰腺炎诊断。 超声和CT在诊断胰腺解剖异常中十分有用，特别是CT扫描
小儿腹痛
宿州市立医院儿科 张爱华
小儿腹痛
• • • • • 腹痛的定义 腹痛的分类 引起小儿腹痛的腹部疾病 腹痛的检查 诊断及鉴别诊断
腹痛定义
• 腹痛（abdominal pain）是指发生在腹部的疼痛感
觉，是儿科常见的临床症状，其病因复杂，发病
机制多样。多数腹痛是由腹部脏器疾病引起，但
腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质 和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受
过敏性紫癜
• 毛细血管性疾病，以广泛的小血管炎症为其病理基础。以 学龄期儿童较为常见。腹型过敏性紫癜是常见的发作类型， 以腹痛为主要临床表现，腹痛剧烈，部位不固定，反复发 作，常合并消化道出血。腹痛同时有皮肤紫癜者，不难诊 断。以腹痛为首发症状容易造成诊断困难。
• 胃镜、结肠镜检查有助于诊断，可在十二指肠和结肠粘膜 上见到散在紫癜，可合并糜烂、出血。有条件应行小肠镜 检查。CT、B超声检查显示多发或单发的节段性肠壁水肿， 对称或不对称性肠壁增厚，肠腔狭窄，腹腔积液等。
非固定性的特点。
小儿腹痛诊断的三步骤
• ①病史询问，体格检查和选择有必要的辅助检查。
• ②综合获取的资料进行全面分析，确定病变的部位、性质 和病因，作为治疗的依据。 • ③对暂时不能明确诊断的病例宜密切观察病情变化，反复 查看体征，进行相应的辅助检查。可先予抗感染、解痉及
对症处理，但不宜随便应用镇静剂和止痛剂，以免掩盖症
神经和心理因素的影响。
腹痛对机体危害取决于产生腹痛的 原发基础疾病
• ①首先出现情绪反应。患儿有神情紧张、表情痛苦、皱眉、 呻呤、哭闹、弯腰捧腹，辗转不安。同时，出现植物神经 系统功能紊乱，表现为交感神经活动加强，呼吸加快，心
跳加速，胃肠运动增加，面色难看，四肢发凉，出冷汗等。
腹痛对机体危害取决于产生腹痛的 原发基础疾病
根据年龄特点判断病因
• ①新生儿以肠痉挛常见
• ②婴幼儿以肠套叠、嵌顿疝常见
• ③年长儿以肠道蛔虫症、急性阑尾炎为多见
• ④泌尿道感染见于任何年龄的小儿
根据伴随症状判断病因
• 伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血，多系胃肠道病变。
• 伴黄疸多系肝胆病变。 • 伴膀胱刺激症状或血尿多系泌尿道病变。 • 腹痛与发热的一般关系：先发热后腹痛多系内科性疾病； 外科性疾病多系先腹痛后发热。急性腹痛伴休克多见于急 性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、 急性梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。
腹痛的分析程序
• 急性腹痛与慢性腹痛：急性腹痛首先要排除外科急腹症，
如腹腔脏器的发炎、穿孔、破裂、梗阻、肠套叠、肠扭转、 绞窄、出血等，即器质性病变。慢性腹痛多为内科疾病所 致。 • 器质性腹痛与功能性腹痛：器质性腹痛具有持续性、局限 性、固定性的特点，即腹痛持续6h以上，腹部局部性体征 为压痛、肌紧张、肿物、肠型，并具有固定位置、范围、 性质，多次检查不变。功能性腹痛具有间歇性、泛化性、
脑电图检查对诊断具有价值，必要时可试行抗癫痫治疗。
原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤
• 小儿原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤，占同期非霍奇金淋巴 瘤住院患儿的12.6%。临床主要表现阵发性腹痛，可扪及 腹块，反复肠套叠，晚期表现消瘦及呕吐、便血等。
神经母细胞瘤
• 神经母细胞瘤是一种源于交感神经节和肾上腺髓质细胞的
石、肾梗死、肾破裂。 ⑧弥漫性或部位不定：腹膜炎、急
性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、大网膜扭转。
根据腹痛性质判断病因
• ①绞痛：多呈阵发性，为管状器官（如肠管、胆
管、输尿管等）因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致。
如肠道蛔虫症、胆绞痛、输尿管结石。
• ②钝痛：多为持续性，为实质脏器如肝、脾、肾
等肿胀牵扯被膜所致。
腹痛加重同时又有高热，容易误认为发热与腹痛同时发生。
外科性腹痛的特点-2
• ③同时伴有消化道症状在外科性疾病较为多见。如急性阑
尾炎、肠套叠早期多为反射性呕吐；当小儿有呕吐时应注 意检查腹部，警惕某些外科疾患的发生。文献报道婴幼儿 急性阑尾炎时约有15%发生腹泻，便血的出现进一步提示 外科性疾病的可能。 • ④体检：腹部有固定压痛、肌紧张、腹膜刺激征及肠型和 肿物是外科性腹痛的特征，切勿忘记检查腹股沟、阴囊 （阴唇）区有无肿块，以免漏诊腹股沟斜疝。直肠指检有
以腹痛为表现的癫痫样发作
• 主要临床症状为反复发作性上腹及脐周痛，或伴有恶心、
呕吐等植物神经症状和意识障碍。脑电图检查和诱发试验 显示阵发双侧对称同步中至高波幅慢波、慢活动，散在棘 波、尖波、棘慢波综合，具有一定的局灶性。大多数服用 抗癫痫药后，症状控制，复查脑电图未见异常。临床对有
发作性头痛、腹痛、肢痛及再发性呕吐的儿童行反复多次
引起小儿腹痛的腹部疾病
• 腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/3-3/4，以
胃、十二指肠疾病最为常见，占1/5-2/5。
快速准确的病因诊断是治疗的依据。
根据腹痛部位判断病因-1
• ①中上腹：胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃粘膜
脱垂症。 ②右上腹：病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝
癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂。胆道蛔虫病、急性胆囊 炎与胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿。 ③左上腹： 急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转。 ④ 右下腹：急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米
可伴呕吐，但呕血少见。部分患儿可有黑便或血便，偶见
并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。
嵌顿性腹股沟斜疝
• 在腹股沟部或阴囊出现不能自行复位的疼痛性包
块时，应首先考虑嵌顿疝，B超可鉴别嵌顿疝抑或
鞘膜积液。误诊的原因是婴幼儿病史模糊不清，
医生忽视了腹股沟区的检查。临床上有时腹股沟 包块不明显，对诊断会造成一定困难。
肿瘤，好发于5岁以下的小儿。原发于腹腔时出现腹痛、
腹块、腹胀、呕吐，早期发生股骨转移是该病的特点，表 现为贫血、发热、骨关节痛、突眼、肝脾肿大等。尿儿茶 酚胺及其代谢产物测定、腹部B超、CT、肿块活检有助于 诊断本病。
铅中毒
对胰腺有较高的特异性和敏感性，可完全显示胰腺形态、
大小、胰管结构，并了解是否存在胰腺坏死、胰周围积液 等。
泌尿系统疾病
• 泌尿系感染、结石均可引起腹痛，体格检查腹部
体征不明显，尿常规改变有助于诊断，但有时炎
症肿胀的阑尾可刺激膀胱，使尿液中出现白细胞
和红细胞，临床上可误诊为尿路感染。
引起小儿腹痛的腹外疾病
• ②机体代谢加强，内分泌活动亢进，如肾上腺素、肾上腺 皮质激素、抗利尿激素、胰岛素等分泌增多，临床可出现 高血压、高血糖、基础代谢值增加。
• ③严重而持久腹痛可使血管活动中枢由兴奋转入高度抑制。
微血管内大量淤血，静脉回心血量减少，心输出量降低， 血压下降，组织缺氧，最终导致疼痛性休克。
腹痛分类
• 根据腹痛发生机制：体壁型腹痛；内脏型腹痛；牵涉型腹 痛 • 根据内外科疾病：内科性腹痛；外科性腹痛
什么是再发性腹痛
• 再发性腹痛(recurrent abdominal pain, RAP)，是指发作性腹 痛、每月均有发生，至少连续3 个月以上，发作严重时可 影响小儿正常的活动，而在发作间歇期，表现正常。在<2
岁的儿童中， RAP常有器质性疾病；学龄前期和学龄期，
则仅有10%的病例有器质性疾病。RAP的病因有一部分是 由腹外及全身器质性疾病引起。
状。必要时请儿外科医生会诊，外科医生既不要盲目急于 手术，增加患儿不必要的痛苦，也不要优柔寡断，贻误病
情。
引起小儿腹痛的常见外科疾病
外科性腹痛的特点-1
• ①起病急，腹痛剧，持续4h以上。婴幼儿往往表现为阵发
性哭闹不安，伴面色发白出冷汗，如肠套叠、粘连性肠梗 阻、嵌顿性腹股沟斜疝。腹腔内有炎症时，往往为固定持 续性疼痛，活动或咳嗽时加重，婴幼儿常表现为不肯活动、 卧床、喜欢屈曲躯体、抱在成人怀里。幼儿虽会诉说腹痛， 但不会指出确切的部位，常说是全腹或脐部痛。 • ②先有腹痛，后有发热是早期典型表现。婴幼儿早期因腹 痛症状模糊，常不为家长注意，一旦发生穿孔、腹膜炎后，
• 鉴别诊断：细菌性痢疾、过敏性紫癜、梅克尔憩室出血 （大量血便，常为无痛性，可并发肠套叠）
肠套叠
• 与细菌性痢疾鉴别：临床上非典型病列，如哭闹不典型、
同时伴有菌痢样便及血便不明显的病例容易忽视。B超、 诊断性空气灌肠和钡剂灌肠均有明确的诊断意义。对伴有 痢疾样便的病例，不能单纯依靠粪便常规中出现吞噬细胞 而武断地排除急性肠套叠的可能，菌痢可诱发肠套叠，肠 套叠也可出现菌痢样便。 • 与过敏性紫癜鉴别：血管炎引起肠壁水肿、出血、坏死或 穿孔。阵发性剧烈腹痛为主，常位于脐周或下腹部，疼痛，