健康管理计划表格

业主专属健康管理计划

姓名性别

出生年月年龄

（岁）

民族□汉族□少数民族（）家庭住址电

话

职业婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚

生命体征

体温

（℃）

脉搏（次/

分）

呼吸

（次

/分）

血压（mmHg）

身高（Cm）体重

（Kg）

血型□A型□B型□AB型□O型□不

详

体型

□偏胖型□匀称型□偏

瘦型

营养状

况

□营养过低□适中□营养过

高

体育锻

炼

□每天□每周一次以上□偶尔□不锻炼

饮食习

惯

□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜酒□嗜糖

吸烟情

况□从不吸烟□已戒烟□吸烟（平均

每天支）

饮酒情况□从不□偶尔□经常

□每天

既往病

史

现病史

用药情

况

过敏史

自我评

估

□满意□基本满意□说不清楚□不太满意□不满意

现存的主要健康问题及

隐患1. 2. 3.

生理健康短期目

标

长期目

标

健康计

划

1.适量

运动

早上中午晚上

运动方式

持续时间

是否坚持

效果如何

2.合理

膳食

3.

评估

心理健康短期目

标

长期目

标

健康计

划

1.

2.

3.

评估

人脉管理短期目

标

长期目

标

健康计

划

1.

2.

3.

评

估

综合评估

附：

营养食谱周计划

食谱服务对象标准体重（kg）体质指数

BMI

劳动强度

□极轻体力劳动□轻体力劳动□中体力劳动□重体力劳动

全日能量供给

量

食谱类型

周一周二周三周四周五周六周日早

餐

用

料

午

餐

用

料

晚

餐

用

料

备注：标准体重（kg）：身高-105=（）kg±10％

BMI（kg/㎡）=实际体重÷（身高×身高）[BMI参考值：＜偏瘦 ~正常 24~28 超重＞28肥胖]

全日能量供给量=标准体重（kg）÷单位标准体重能量需要量

人体三大营养素所占比例：蛋白质10％~15％ 20％~30％ 55％~65％

各体力劳动能量消耗：

体型极轻体力劳

动轻体力劳动中体力劳动重体力劳

动

消瘦35404545—40

正常25—30354045

肥胖20—2525—303540

健康小屋体检计划

体检时间身高(cm)体重（kg）BMI血压（mmHg）血糖体温（℃）

健康管家：