河北省病历排列顺序
出院病历的正确排序
出院病历的正确排序（一）主诉（二）现病史（三）既往史（四）个人史（五）家族史（六）体格检查（七）辅助检查（八）初步诊断（九）治疗过程（十）出院情况（十一）出院医嘱主诉：患者XXX，XX岁，XXX，住院期间主要以发热、咳嗽、乏力为主要症状。
无明显诱因，伴有咳痰，痰量逐渐增多。
现病史：患者近期出现发热、咳嗽、乏力等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。
患者就诊于XXX医院，经过详细询问和初步检查后，被收入该科治疗。
既往史：患者无过敏史及手术史。
无长期用药史，无其他系统疾病史。
个人史：患者平时生活规律，饮食合理，无吸烟、酗酒等不良习惯。
家族史：患者家族中无其他成员有类似疾病史，无家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神志清楚。
体温XXX℃，呼吸频率XXX次/分钟，心率XXX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及异常心音。
辅助检查：入院时患者行了血常规、尿常规、血生化、胸部X线片等检查。
血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高；尿常规正常；血生化示肝肾功能正常；胸部X线片示双肺纹理增粗，右肺下叶胸腔积液。
初步诊断：结合患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗过程：入院后，患者予以积极抗感染治疗，给予XXX药物，逐渐控制发热和咳嗽症状。
患者病情稳定，一般情况好转，病症逐渐减轻。
出院情况：患者于XXX日出院，自觉症状明显好转，体温正常，咳嗽明显减轻，精神状态良好。
出院时向患者及家属详细讲解了注意事项，并且提供了出院医嘱。
出院医嘱：1. 继续按时服用药物，注意药物剂量和时间。
2. 注意休息，避免过度劳累。
3. 饮食要清淡易消化，多摄入新鲜蔬菜水果。
4. 定期复查，注意观察病情变化。
5. 如有不适或病情加重，及时就医。
通过以上的出院病历的正确排序，可以清晰地了解到患者的病情发展过程、治疗过程以及出院情况。
这样的排序有助于医务人员对患者的病情进行全面的了解，为后续的治疗和康复提供指导。
医院出院病历排列顺序
医院出院病历排列顺序
1、病历首页
2、出院病历排列顺序表
3、出院记录或死亡记录
4、入院记录
5、病程记录（时间顺序）
6、病例讨论记录（时间顺序）
7、会诊记录（时间顺序）
8、手术记录
9、麻醉记录单
10、麻醉师术前、术后访视记录11、手术清点记录单
12、手术审批单
13、手术安全核查表
14、手术风险评估表
15、手术患者确认表
16、手术同意书
17、麻醉知情同意书
18、术中冰冻病理检查同意书19、输血同意书
20、输血申请单
21、输血护理记录单
22、医患沟记录单
23、入院宣教
24、授权委托书
25、离院责任书
26、病危通知书
27、病危特殊检查、特殊治疗同意书28、化疗知情同意书
29、拒绝检查或治疗申请书30、自动出院申请书
31、植入性医用器材使用知情同意书32、中心静脉置管术知情同意书33、各种检验报告单（时间排序）34、放射线诊断报告单（胸透/片、CT、MRI，时间顺序）35、心电图报告（床旁心电图用贴报告单专页粘贴）36、B超（彩超）报告单
37、肺功能检查敷陈单
38、内镜检查报告（胃镜、肠镜）39、病理报告（细胞学检查）40、血糖监测及治疗表。
2021病历排列顺序总结(全文)
2021病历排列顺序总结(全文) 2021病历排列顺序总结（全文）一、住院病历1.体温单(逆序)。
2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。
3.入院病历或入院记录(顺序,下同)。
4.病程记录。
5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(术前小结单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况),*特殊治疗记录单。
7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
8.会诊单(逆序）。
9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
10.特殊检查单(镜检或病理报告、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)11.检验报告单(逆序)。
12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。
13.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。
14.护理病历或危重患者护理计划单。
15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。
16.（三周以上的）体温单(逆序)。
17.病历首页。
18.病院熏染查询拜访表、住院病历质量评定表。
19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。
20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单（顺序）。
21.住院证。
22.工伤社保或医保相关文书。
二、出院病历1.病历首页。
2.出院记录单(或出生记录单及出生病例讨论记录单)。
3.出院病历或出院记录。
最新医院病历排序(修订)
附件：XXX医院病历排序要求（2019年9月10日更新修订）根据《医疗机构病历管理规定》（2013版）通知要求，现对全院病历排序做如下调整：一、住院病历应当按照以下顺序排序（在科病历排序）1、体温单（正常情况出院一次打印、逆序排）；2、医嘱单（正常情况出院一次打印、逆序排）；3、入院记录（再入或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4、病程记录（顺序排）首次病程记录、48小时谈话记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（非手术病人下接5）、术前小结（手术病人）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术感染风险评估表、手术护理记录单、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等；5、妇产科相关记录单：（按时间顺序排：分娩志愿书、待产记录，头位产程进展曲线记录，第四产程观察记录单、分娩镇痛记录单、临产记录单、分娩记录单、新生、婴儿记录单、产科家属谈话记录、分娩镇痛知情同意书、乙肝疫苗及卡介苗等预防接种知情同意书，产妇胎盘处置知情同意书、新生儿先天性心脏病筛查知情同意书，催产素点滴引产同意书，高危妊娠评价表等）；6、输血相关记录（包括：输血知情同意书、输血申请单、输血追踪评价表）；7、特殊检查（特殊治疗）同意书；8、会诊记录；9、病危（重）通知书；10、其他知情同意书（“先诊疗、后付费”协议书，分级诊疗病种确认签字记录单，参保人员使用自费项目知情同意书，授权委托书、医德医风告知书、使用自费药品／材料／诊疗项目／服务设施告知同意书、病情告知书、临床路径同意书、关于住院并发医疗意外知情书、劝阻住院患者外出告知书、ICU全麻病人知情同意书、自动出院或转院告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书等）；11、病理资料；12、辅助检查报告单（三大常规、血生化、电解质、凝血试验、免疫、肿瘤标记物）及各种监测记录单（新生儿经皮胆红素监测，血糖及血氧饱和度监测等）其中每项按时间顺序排、发血单另起一页粘贴；13、医学影像检查资料（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）及心电图、胎心监护及特别记录单等，其中每项按时间顺序排；14、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）及各种治疗记录单、理疗记录单、吸氧记录单等（顺序排）；15、病重（病危）患者护理记录（顺序排）；16、护理记录单：日常生活能力量表(ADL)、出院病人评估单、入院患者护理评估单、患者自理能力评估表、住院病人意外事件危险因素评估表、病人入院告知书、压疮风险评估表、患者疼痛评估表、压疮护理记录单、翻身卡、生命特征记录单、住院患者转入转出护理记录单等，按时间顺序排；17、临床路径相关记录单（临床路径生成评估单）；18、急诊绿色通道交接记录单（无可以不夹）；19、住院病历质量评定标准表；二、出科病历按照以下顺序装订保存（出科病历排序）1、住院病案首页；2、入院证；3、入院记录（再入或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4、病程记录（顺序排）首次病程记录、48小时谈话记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（非手术病人下接5）、术前小结（手术病人）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术感染风险评估表、手术护理记录单、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等；5、出院记录、死亡记录；6、死亡病例讨论记录；7、妇产科相关记录单：（按时间顺序排：分娩志愿书、待产记录，头位产程进展曲线记录，第四产程观察记录单、分娩镇痛记录单、临产记录单、分娩记录单、新生、婴儿记录单、产科家属谈话记录、分娩镇痛知情同意书、乙肝疫苗及卡介苗等预防接种知情同意书，产妇胎盘处置知情同意书、新生儿先天性心脏病筛查知情同意书，催产素点滴引产同意书，高危妊娠评价表等）；8、输血相关记录单（包括：输血知情同意书、输血申请单、输血追踪评价表）；9、特殊检查（特殊治疗）同意书；10、会诊记录；11、病危（重）通知书；12、其他知情同意书（“先诊疗、后付费”协议书，分级诊疗病种确认签字记录单，参保人员使用自费项目知情同意书，授权委托书、医德医风告知书、使用自费药品／材料／诊疗项目／服务设施告知同意书、病情告知书、临床路径同意书、关于住院并发医疗意外知情书、劝阻住院患者外出告知书、ICU全麻病人知情同意书、自动出院或转院告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书等）；13、病理资料单；14、辅助检查报告单（三大常规、血生化、电解质、凝血试验、免疫、肿瘤标记物）及各种监测记录单（新生儿经皮胆红素监测，血糖及血氧饱和度监测等）其中每项按时间顺序排、发血单另起一页粘贴；15、医学影像检查资料（包括心电、图超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）及心电图、胎心监护及特别记录单等，其中每项按时间顺序排；16、体温单（顺序排）；17、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）及各种治疗记录单、理疗记录单、吸氧记录单等（顺序排）；18、病重（病危）患者护理记录（顺序排）；19、护理记录单：日常生活能力量表(ADL)、出院病人评估单、入院患者护理评估单、患者自理能力评估表、住院病人意外事件危险因素评估表、病人入院告知书、压疮风险评估表、患者疼痛评估表、压疮护理记录单、翻身卡、生命特征记录单、住院患者转入转出护理记录单等，按时间顺序排；20、临床路径相关记录单（临床路径生成评估单）；21、急诊绿色通道交接记录单（无可以不夹）；22、住院病历质量评定标准表；请各科按此排序，出科病历按此顺序排序好后交病案室保存。
住院病历及出院病历排列顺序
住院病历排序
1、体温单。
2、长期医嘱单。
3、临时医嘱单。
4、入院记录(24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录。
6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病
例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。
7、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。
8、三大常规报告单。
9、血液生化检查报告单。
（按时间先后顺序粘贴排列）
10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。
11、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。
12、住院病历首页。
13、住院证。
14、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。
15、外院诊疗资料。
出院病历排列顺序
1、病历首页。
2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
3、住院证。
4、同住院期间病历排列第4~第14项。
5、长期医嘱单。
6、临时医嘱单。
7、体温单。
8、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。
10、随访记录。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首课件
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
11
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
十六）损伤、中毒的外部原因：指造成 损伤的外部原因及引起中毒的物质，如： 意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、 误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、 外伤等。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
12
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
（八）户口地址：按户口所在地填写。 如是农村的要写到“村”；如是城镇的 要写到小区、街道、楼号、单元号、门 牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。 （九）转科科别：是指转入科别，超过 一次以上的转科，中间用“→”连接到 转入科别。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
6
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
20
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
切口分级切口等级/愈合类别解释
Ⅰ级切口
Ⅰ∕甲无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ∕乙无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ∕丙无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口
Ⅱ∕甲沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ∕乙沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ∕丙沾染切口/切口化脓
III级切口
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
4
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
七）工作单位及地址： 指就诊时患者的工作单位及地址。要写 详细，写到最小单位。机关的要写到科 室，工厂的要写到车间、班组，邮政编 码尽量采集并正确填写。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
5
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康 危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长 的疾病诊断。 2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外的其他诊断。
出院后病历排列顺序.
附件2出院后病历排列顺序1、病历首页2、出院记录(或死亡记录单、死亡病例讨论记录)3、入院记录（按页码顺序排列）4、病程记录（按页码顺序排列）5、申请会诊记录单（按申请会诊日期时间先后顺序排列）6、医患沟通记录（按沟通日期时间先后顺序排列）7、超长住院患者讨论记录（按讨论日期先后顺序排列）8、授权委托书9、拒绝或放弃医学治疗同意书10、一般检查检验报告单（按报告时间先后顺序排列，自上而下，粘贴在专用纸左边）11、医学影像检查报告单（按报告日期先后顺序排列）12、病理报告单（按报告日期先后顺序排列）13、手术相关记录，内容排列顺序为手术计划审批书、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉恢复记录单、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录单、手术病人交接记录单顺序排列。
多次按手术日期先后顺序和内容排列顺序排列。
14、其他各类知情同意书（按同类知情同意书签署日期先后顺序排列）15、植入与介入医疗器械使用登记表16、患者身份核实及使用自费项目确认表17、输血安全管理记录表18、特殊治疗记录单、血糖监测记录、病情观察表、化疗记录表等（按页码或日期顺序排列）19、长期医嘱单（按页码顺序排列）20、临床医嘱单（按页码顺序排列）21、体温单（按页码顺序排列）22、住院证23、入院须知24、健康教育实施、评价记录表25、门诊病历及其他院外病历资料26、临床路径医生版、护理版27、危重病人护理计划表、危重患者护理记录单（按页码顺序倒排）28、护理措施实施记录表29、一般患者护理记录表（按页码顺序倒排）30、压疮防治监控记录表31、跌倒防范记录单。
2013河北省病历书写规范
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
出院病历排序--新版
出院病历排列顺序（新版）
1住院病案首页→入院证↓
2出院记录（死亡记录，24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录）3入院记录（再入或多次入院记录）
4病程记录（按顺序排）
（1）首次病程记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，有创诊疗操作记录，术前小结，
术前讨论记录，术后首次病程。
（2）手术记录
（3）麻醉术前访视记录，麻醉记录，麻醉术后访视记录，手术安全核查记录，手术清点记录。
（4）会诊记录
（5）死亡病例讨论记录
5知情同意书类
（1）手术同意书
（2）麻醉同意书
（3）输血治疗知情同意书
（4）特殊检查治疗同意书
（5）病危、重通知书
（6）其他知情同意书
6辅助检查报告单类（按顺序排）
（1）病理报告单
（2）医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）
（3）化验报告单
7医嘱单（按顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8体温单（按顺序排）
9危、重患者护理记录单（按顺序排）
10行政文件（外单位来信、来函）等
2017年11月10日。
出院（死亡）病历排列顺序
出院（死亡）病历排列顺序出院（死亡）病历排列顺序1、病历内容目录表2、病案首页（病危通知单粘贴于反面）3、住院证（无需粘贴）4、出院记录或24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录5、住院病历或入院记录6、病程记录（按页数次序排列）a、术前讨论b、手术前小结c、手术审批书d、手术同意书e、麻醉前小结f、麻醉记录同意书g、麻醉记录（或待产记录）h、体外循环记录单i、PACU记录单j、术中介入治疗单k、手术安全核查表l、手术器械清点单m、手术记录（或产时记录）注：如有多次手术，按手术的先后次序分别顺排于病程记录中）7、手术后病程记录（产后记录）注：阶段小结或转入转出记录按日期分别排与病程记录中）8、会诊单（按日期顺排）9、医患沟通记录（按日期顺排）10、授权委托书11、身份证复印件12、特殊检查同意书（按日期顺排）13、特殊治疗同意书、输血治疗同意书、麻醉药品和第一类精神药品使用同意书、植入及外固定器械使用知情同意书等（按日期顺排）14、参保职工特殊用药、特殊医疗协议书、自费自负项目知情同意书、特殊使用抗菌药物审核表等15、患者暂时离院协议书16、苏州市医疗服务告知同意书17、病人住院宣教告知18、特殊治疗记录单（包括：DSA治疗记录单、化疗记录单、血透记录单、血糖监测记录单、末梢血循环观察记录单等）（按日期顺序排）19、一般护理记录单或专科记录单（按日期顺排）20、危重护理记录单或专科危重护理记录单（按日期顺排）21、ICU重症护理记录单（按日期顺排）22、冰冻切片初步报告单、细胞学检查报告单、病理报告单（按日期先后顺排）23、CT、MRI、SPECT、冠状动脉造影、X线检查报告单、骨密度测试（按日期先后顺排）24、超声检查报告、胎心监测（按日期先后顺排）25、内窥镜（胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜、胰胆管镜）检查报告（按日期先后顺排）26、心电图（动态、频谱心电图）检查报告单（按日期先后顺排）27、脑电生理（脑电图、脑地形图、透发电位）检查报告单28、肌电图、糖尿病足周围神经病变检查报告单、下肢动脉多普勒检查报告单（按日期顺序排）29、肺功能检查报告单（按日期顺序排）30、骨髓检查报告单31、血、尿、粪便常规检查报告单（按日期先后排，自上而下贴于专用纸左边线上）32、临床化验、免疫、微生物及其它检查报告单（按日期先后排，自上而下贴于专用纸左边）33、长期医嘱单（按页数次序排列）34、临时医嘱单（按页数次序排列）35、体温单（按页数次序排列）36、新生儿记录a、新生儿记录b、新生儿病程c、新生儿听力筛查知情同意书d、苏州市新生儿疾病筛查同意书e、婴儿护理记录单f、X线检查报告单、超声检查报告单、苏州市儿童听力检查报告单、化验单g、长期医嘱单h、临时医嘱的i、体温单37、产前检查记录及死亡患者的门急诊病历38、急诊科与各科室交接登记39、吴江医保住院病人登记表。
病历排列顺序
病历排列顺序
一、住院病历排列顺序二、归档病历排列顺序
1、体温单（逆序） 1、病历首页
2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱 2、出院记录（或死亡记录及
执行单）（逆序）死亡病历讨论记录）
3、入院记录或专科入院记录（顺序，下同） 3、入院记录或专科入院记录
4、入院记录 4、入院病历
5、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、 5 病程记录（包括首次病程
转科及接收记录、阶段小结、交接班记录、术前讨记录、日常病程记录、转
论记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房科及接收记录、阶段小结
记录、病历讨论记录等）、交接班记录、术前讨论
6、特殊诊疗记录单（术前小结、各类知情同意告知记录、术后病程记录、抢救
书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录）记录、上级医师查房记录、
7、会诊单病历讨论记录等）
8、危重患者护理记录 6、特殊诊疗记录单（术前小结
9、一般患者护理记录、各类知情同意告知书、麻醉
10、检验报告单记录、手术记录、手术护理记
11、其他检验报告单录）
12、医院感染发生率调查表 7、会诊单
13、住院病历质量评定表 8、护理记录（顺序）
14、病历首页 9 、检验报告单
15、门诊病历 10、其他检查报告单
16、以往住院病历 11 、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、
医嘱执行单）（顺序）
12、体温单（顺序）
13、感染发生率调查表
14、住院病历质量评定表
15、死亡病人门诊记录。
最新归档病历排列顺序(.12.23)
归档病历排列顺序(2013.12.23)
通知
根据《医疗机构病历管理规定》（2013版）的通知对全院病历归档顺序做以下调整：
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录（首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录）
4、术前讨论记录
5、手术同意书
6、麻醉同意书
7、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
8、手术风险评估
9、手术安全核查记录
10、手术护理记录（顺序、包含手术清点记录）
11、麻醉记录
12、手术记录
13、出院记录
14、死亡记录
15、死亡病例讨论记录
16、输血治疗知情同意书
17、特殊检查（特殊治疗）同意书
18、会诊记录
19、病危（重）通知书
20、病理资料
21、辅助检查报告单（一般、特殊）（顺序）
22、医学影像检查资料
23、体温单（顺序）
24、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）
25、医患沟通记录
26、病人外出请假单
27、病人自动出院或转院同意书
28、病重（病危）患者护理记录、住院患者护理记录
29、入院告知书
30、应用保护性约束的告知书
31、入院护理评估记录单
32、ADL评估单
33、压疮风险评估单(跌倒、坠床风险评估单）
34、管道滑脱危险因素评估单
35、健康教育评价单
36、医院感染发生率调查表
37、护理文书质量评分表
38、住院病历质量评定表
39、死亡病人门诊病历
注：从2014年1月1日起全院执行
医务科、护理部
二○一三年十二月二十三日。
河北省病历排列顺序
病案排列顺序我院根据《河北省病历书写规范（2013版）》第六章、第四十三条之规定排列病案。
出院病案参考排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列）。
1．病案首页。
2．出院记录。
包括死亡记采或24小时内入院死亡记录（死亡病例讨论记录附后）、24小时内入出院记录。
3．住院通知单或住院证。
4．入院记录（再次或多次入院记录）。
5．连续病程记录（按时间顺序排）。
(1)首次病程记录。
(2)日常病程记录、上级医师查房记录。
(3)术前小结、术前讨论记录等。
(4)麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表、手术清点记录、手术科室交接单等）。
(5)手术记录。
(6)术后首次病程记录及术后病程记录。
(7)抢救记录、疑难病例讨论记录。
(8)交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。
(9)交接记录、病情评估记录按日期顺序排列。
6．特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录。
(1) 一般出院患者。
①糖尿病血糖观察表。
②放（化）疗观察表，放疗治疗表。
③医保特殊检书、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录（按日期排序）。
⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。
(2)产科出院患者。
①产程观察记录表。
②产程图、产后记录等。
③医保特殊检查、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录（按日期排序）。
⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。
7．检查报告单。
(1)放射科报告单。
(2)功能科报告单。
(3)内窥镜报告单。
(4)病理报告单。
(5)其他报告单。
(6)检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。
8．输血申请单及输血记录单（两次以上按日期顺序排列）。
9．医嘱单：长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）。
10.护理记录：病重（病危）护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。
11．ICU监护记录。
12.体温单（按日期顺序排列）。
在院病历排列顺序
在院病历排列顺序 Hessen was revised in January 2021在院病历排列顺序1、体温单（按时间先后逆序排列）。
2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单，按时间先后逆序排列）。
3、入院记录（顺序，下同）。
4、病程记录（以时间顺序排列）：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转（出）入记录、术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录、抢救记录等。
5、会诊记录单（按会诊时间先后顺排）。
6、放射科检查报告单（包括透视、摄片、CT、特殊治疗及介入性检查和治疗等，按检查日期先后顺排）。
7、辅助诊断检查报告单（如心电图、Holter、超声、电生理报告单等（按时间先后顺排）。
8、特殊治疗记录单（如血液透析记录单、腹水超滤记录单、人工肝治疗记录单等，按时间先后顺排）。
9、病理检查报告单（按时间先后顺排）。
10、检验记录单（按页码次序顺排）。
11、检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。
12、病危通知书、手术及技术操作同意书、输血同意书、使用贵重药物、特殊检查同意书及审批单等（同意书及通知书小于A4纸的粘贴于统一印制的粘贴纸上）。
13、护理记录（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放；停止特护后按时间先后顺排）。
14、病案首页，住院证。
15、住院病历质量评定表。
16、门诊病案，以往住院病历。
17、行政证明、外院病情介绍证明等。
注：转科后病案排列次序：转来科（前科）的转出记录、入院病历、入院记录、病程记录顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录、病程记录等）之后。
其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。
河北省病历书写规范2013
如：无联系人电话，在电话处划“—”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”’。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
字； ⑶意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。
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住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影
像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书 、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记 录、出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师查房记 录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、 各种专科的治疗表单等。
人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患 者授权委托的重要法律文书。 公共场所的统一告知：共性的告知，如就诊须知、病历复印流程等。 病历中的告知以书面告知为主。
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告知对象 1.患者本人：完全民事行为能力人，告知对象是患者本人。民法通则：十八周岁以上的公
病历--排列顺序简述
普外手术前谈话一、颈部（甲状腺）手术并发症二、阑尾切除术并发症三、疝修补/成形手术并发症四、肝脏手术并发症五、胆囊切除、胆道结石手术并发症六、门静脉高压症手术并发症七、脾脏手术并发症八、胰腺手术并发症九、胃十二指肠手术并发症十、结直肠手术并发症十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术十二、腹膜后肿物手术并发症一、颈部（甲状腺）手术并发症手术类别：甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢）甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢）1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2、麻醉意外、心脑血管意外3*、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡4*、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5*、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）7、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）11*、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤16、膈神经损伤致膈肌麻痹17、远隔器官功能意外及脑供血失常二、阑尾切除术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）11、术后粘连性肠梗阻12、术后切口疝13、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象三、疝修补/成形手术并发症手术类别：斜疝修补/成形术直疝修补/成形术滑疝修补/成形术复发疝手术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）9、切口感染严重者需取出疝修补网片10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍四、肝脏手术并发症手术类别：肝癌切除术肝血管瘤切除术肝脓肿切开外引流术肝囊肿切开内引流术肝内结石、肝部分切除术肝外伤、肝修补或切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉、肝动脉等重要血管损伤）3、肿瘤无法切除4、术中损伤胆道（术后胆漏，胆汁性腹膜炎）5、术中损伤肠管、肠漏6、术中损伤肾、肾上腺等7、术中损伤膈肌，致气胸（需胸腔闭式引流术）8、术后腹腔内出血，需二次手术（发生率<5％）9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡10、术后肝肺综合征（动脉低氧血症），呼吸功能衰竭，严重者死亡11、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡12、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡13、术后膈下积液、脓肿和肝内感染14、术后胸腔积液15、术后腹腔内感染，原发性腹膜炎（发生率约8～20％）16、粘连性肠梗阻17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟18、肿瘤切除术后复发、远处转移五、胆囊切除、胆道结石手术并发症手术类别：单纯胆囊切除术胆囊切除、胆总管探查、T管引流术胆肠吻合术十二指肠乳头切开成形术胆总管囊肿切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％）5、术后出血，需二次手术6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％）7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生9、长期带管或“T”管折断10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿12、术后胆道感染、腹腔感染13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％）14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石14、应激性溃疡，胆道出血15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）16、粘连性肠梗阻17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％六、门静脉高压症手术并发症手术类别：脾切除、食道胃底周围血管离断、食道横断吻合术门腔人工血管搭桥分流术脾肾分流术*手术只能减少消化道出血机会，无法治疗肝病1、麻醉意外、心脑血管意外2、手术死亡（发生率约3～5％）3、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉等重要血管损伤）4、术中胆道损伤（术后胆漏发生，胆汁性腹膜炎）5、术中脾切除时胰尾损伤（术后胰瘘及感染发生，严重者死亡）6、术中胃壁损伤（脾切除术），肠道损伤，消化道漏发生7、术后腹腔出血，需二次手术（患者凝血功能减退所致）8、术后门静脉压力下降不理想，近期上消化道再出血，死亡率增加，以及远期消化道出血（发生率约10～20％）9、术后膈下积液、感染（脾切除术后常见）10、术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛，严重者死亡11、脾切除术后脾热12、断流术后食道胃瘘、吻合口瘘、出血，食道狭窄，纵膈及胸腔感染13、术后人工血管内血栓形成14、术后肝性脑病，肝昏迷，严重者死亡15、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡16、术后肝肺综合征，呼吸功能衰竭，严重者死亡17、术后肝功能衰竭，DIC，多器官功能衰竭等，导致死亡18、术后顽固性腹水19、粘连性肠梗阻20、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝等21、术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成22、胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留七、脾脏手术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（脾动、静脉损伤）3、术中胰尾损伤（术后胰漏及感染发生增加，严重者死亡）4、术中胃肠道损伤－胃漏、肠漏5、术后腹腔内出血，需二次手术6、术后急性胰腺炎发作（发生率约1～2％）7、术后肠系膜血栓形成8、脾切除后凶险性感染（OPSI）（发生率约3～5％，儿童较多见）9、脾切除术后脾热10、膈下积液、血肿，胸腔、心包腔积液，感染11、腹腔内感染12、残脾感染、梗死13、脾切除术后免疫功能减退14、粘连性肠梗阻15、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝16、术后复脾残留（易发生于ITP患者），导致治疗失败八、胰腺手术并发症手术类别：胰腺囊肿切除术胰腺囊肿内引流术胰十二指肠切除术胆肠吻合术胰体尾切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（肠系膜血管、门静脉、下腔静脉等重要血管损伤）3、术中周围脏器损伤，包括脾、胃肠道、胆道、肾脏、肾上腺等4、术后出血，需二次手术（腹腔内出血或吻合口出血）5、术后胰瘘－胰皮肤瘘（胰十二指肠切除术后发生率约10～20％，死亡率约10％）6、术后胆瘘7、术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘8、术后腹腔感染9、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐10、术后门静脉系统血栓形成11、胰性脑病（急性胰腺炎发生率约10～20％）12、术后应激性溃疡，消化道出血13、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）14、全胰切除术后糖尿病15、术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等16、术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等17、术后胰源性胸水和腹水18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝19、肿瘤切除术后复发，远处转移九、胃十二指肠手术并发症手术类别：胃大部切除术（胃十二指肠溃疡）胃癌根治术胃癌姑息切除术胃空肠吻合术全胃切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等重要血管损伤）3、肿瘤不能切除，只能行短路手术4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭6、胰腺损伤，致术后胰瘘7、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）8、术后十二指肠残端破裂（发生率约1～5％）9、术后胃肠吻合口瘘或胃残端瘘10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐11、术后粘连性肠梗阻12、输入袢、输出袢梗阻，狭窄性肠梗阻13、术后倾倒综合征14、碱性返流性胃炎（Billoroth II式多见）15、吻合口溃疡（发生率约2～3％）16、残胃癌17、脂肪泻18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝19、肿瘤切除术后复发，远处转移20、体重下降，营养不良，贫血21、远期胆石症发生率增加十、结直肠手术并发症手术类别：结肠癌根治术结肠癌姑息切除术短路手术经腹会阴直肠癌根治术经腹直肠癌根治术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（骶前静脉、髂血管、肠系膜等重要血管损伤）3、肿瘤不能切除，只能行短路手术4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭6、胰腺损伤，致术后胰瘘7、脾脏损伤，需行脾切除术8、输尿管损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约1～2％）9、膀胱和尿道损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约3～5％）10、盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍（经腹会阴直肠癌根治术发生率约25～100％）11、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）12、术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡（发生率约20～30％）13、术后腹胀、恶心、呕吐14、尿潴留（男性发生率约50％，女性发生率约30％）15、术后粘连性肠梗阻16、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝（经腹会阴直肠癌根治术会阴部切口延迟愈合）17、肠造瘘口并发症（造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩）18、肿瘤切除术后复发，远处转移19、术后排便习惯改变（腹泻、便秘、大便失禁等）十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡（发生率20～30％）6、术后肢体肿胀7、术后症状不缓解或病情加重8、切口积液、感染导致愈合延迟9、下肢皮肤感觉功能障碍10、远期复发11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈十二、腹膜后肿物手术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹主动脉、髂血管、肠系膜血管、门静脉、下腔静脉、脾动静脉等重要血管损伤）3、术后出血，需二次手术4、损伤胰腺－胰皮肤瘘5、损伤胆道－胆瘘6、损伤胃肠道－肠瘘7、损伤脾脏、膈肌，女性子宫、卵巢、输卵管8、肾、输尿管、膀胱损伤9、术后腹膜后血肿、感染，严重者死亡10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐11、术后应激性溃疡，消化道出血12、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）13、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝14、肿瘤切除术后复发，远处转移入院记录住院病历记录（入院记录）一般项目：辅助检查：主诉：病历小结：现病史：初步诊断：既往史：治疗原则：个人史：确定诊断：家族史：确诊日期：体格检查：确诊医师：第一部分：病史一般项目：主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练）现病史：•起病情况与患病时间，可能病因和诱因。
河北省医疗机构病历管理规定
河北省医疗机构病历管理规定（2014年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，依据国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定（2013年版)》，结合我省工作实际，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力.电子病历必须同步打印成纸质病历，并经书写、审核者和/或修改者手工签名方可生效。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼)职人员，负责病历和病案管理工作. 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理. 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门（急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范(试行）》《河北省病历书写规范（2013年版）》和《河北省电子病历基本规范实施细则(试行）》要求书写病历。
第九条出院病历和运行病历排序应当符合《河北省病历书写规范（2013年版）》要求。
第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门（急)诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门(急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
出入院病历排列顺序
进出院病历摆列次序
住院病历摆列次序：：
1.体温单（逆序）
2.医嘱单（长久医嘱单、暂时医嘱单、医嘱履行单）（逆序）
3.住院记录或专科住院记录（次序）
4.完好病历
5.病程记录（包含初次病程记录、平时病程记录、转科及接受记录、阶段小结、交接班记录、术前议论记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、手术护理
记录、术后病程记录、急救记录、上司医师查房记录、病例议论记录等.(次序 )
6.各种知情赞同见告书（逆序）
7.会诊单（逆序）
8.查验报告单（逆序）
9.其余查验报告单（逆序）
10.危重患者护理记录（逆序）
11.一般患者护理记录（逆序）
12.其余应纳入病历各样记录（逆序）
13.门诊病历
14.过去住院病历
出院（归档）病历摆列次序：
1.住院病历首页
2.住院证
3.死亡记录（按页序顺排）
4.住院病历（按页序顺排）
5.住院记录（按页序顺排）
6.初次病程记录（按页序顺排）
7.病程记录（顺接在初次病程记录以后按页序顺排）
8.病危通知单
9.术前议论记录（手术科室病案页序同病程记录）
10.手术赞同书（手术科室病案）
11.xx 赞同书（手术科室病案）
12.xx 记录单（手术科室病案）
13.手术记录（手术科室病案）
14.术后病程记录（有手术者）
15.死亡病历议论记录
16.输血赞同书等各种知情赞同书
17.会诊单
18.检查报告单
19.长久医嘱单（按页序顺排）
20.临床医嘱单（按页序顺排）
21.体温单（按页序顺排）。
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病案排列顺序
我院根据《河北省病历书写规范（2013版）》第六章、第四十三条之规定排列病案。
出院病案参考排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列）。
1．病案首页。
2．出院记录。
包括死亡记采或24小时内入院死亡记录（死亡病例讨论记录附后）、24小时内入出院记录。
3．住院通知单或住院证。
4．入院记录（再次或多次入院记录）。
5．连续病程记录（按时间顺序排）。
(1)首次病程记录。
(2)日常病程记录、上级医师查房记录。
(3)术前小结、术前讨论记录等。
(4)麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表、手术清点记录、手术科室交接单等）。
(5)手术记录。
(6)术后首次病程记录及术后病程记录。
(7)抢救记录、疑难病例讨论记录。
(8)交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。
(9)交接记录、病情评估记录按日期顺序排列。
6．特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录。
(1) 一般出院患者。
①糖尿病血糖观察表。
②放（化）疗观察表，放疗治疗表。
③医保特殊检书、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录（按日期排序）。
⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。
(2)产科出院患者。
①产程观察记录表。
②产程图、产后记录等。
③医保特殊检查、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录（按日期排序）。
⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。
7．检查报告单。
(1)放射科报告单。
(2)功能科报告单。
(3)内窥镜报告单。
(4)病理报告单。
(5)其他报告单。
(6)检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。
8．输血申请单及输血记录单（两次以上按日期顺序排列）。
9．医嘱单：长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）。
10.护理记录：病重（病危）护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。
11．ICU监护记录。
12.体温单（按日期顺序排列）。
13.新生儿记录（产科出院患者），包括婴儿出院记录、婴儿出生记录（婴儿脚印）、婴儿病程记录、会诊记录（婴儿）、婴儿各种检查报告单、两筛检查告知书、婴儿医嘱单、体温单等。
14.临床路径表单。
15.门诊记录。
16.外院资料。
17.医患道德责任书。
18.住院病历质量评估表。
注释：住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查及手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录按时间顺序排列。