急危重病人的病情观察护理要点

急危重病人的病情观察护理要点

病情观察

观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。

一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件

病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。

一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。

二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。

（一）一般情况

1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人

由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。

2.饮食与营养。

3.姿势与体位。

4.皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。

5.休息与睡眠。

6.呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。

7.排泄物。性状、量、颜色、味、次数。

（二）生命体征

1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。

2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。

3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。

4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。

（三）意识状态

意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意

识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。

昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。

昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。（四）瞳孔

1.瞳孔的形状及大小

（1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2～5mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。

（2）异常瞳孔：判断标准：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：①双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；②双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；③瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一。常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等2.瞳孔对光反应检查方法：用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。（五）自理能力

（六）心理状态

（七）治疗后反应的观察

三、判断指标及意义判断危重病情的症状：

危重症状：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓

频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率处理原则：先救命后治病——确保病人的ABC

遵守危、重、轻的原则危而不显——随时观察及时救治

生命体征的监测

意识——丧失及清楚的程度

瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射

呼吸——频率、节律、幅度

脉搏——频率、节律、强弱

血压——平均压、音调强弱

体温：体温过高：烦躁、谵望、幻觉、惊厥

体温过低：寒战、心律失常（AVB房室传导阻滞、室颤）

降温时——平稳、严防骤降

密切观察循环功能

休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常

＝1为轻度休克，失血20％－30％，>1为休克，>1.5为严重休克，失血30－50％，>2为重度休克，失血>50%

中心静脉压（VCP）

正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足，大于15-20右心功能不

良，负荷过大

呼吸功能监测

肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量

肺泡通气量和血流比比值大——灌注不足（无效通气），比值小——通气不足（无效灌注）

氧饱和指数

动脉血气分析 paO2（动脉血氧分压）为80~100mmHg。 SpO2（动脉血氧饱和度）正常值：90~100%。paCO2（动脉血二氧化碳分压）正常值：35~45mmHg，平均40mmHg

pH（动脉血酸碱度）正常值：7.35~7.45，平均7.40

呼吸衰竭

低氧血症一型：PAO2小于60MMHG

高碳酸血症二型：PACO2大于等于60MMHG；或伴有PAO2小于60MMHG

脑功能监测——颅内压

临床多用症状观察法：脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等。

四、危重病员常见护理诊断

1．有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。

2．有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3．营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。4．自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。

5．有受伤的危险与意识障碍有关。