《城市排水许可证》样本
城市排水许可申请表(样板)-东莞
受理编号：证书编号：受理时间：办结时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水工程项目名称填表日期申请类别首次申请〔〕延期申请〔〕变更申请〔〕东莞市水务局2014年4月填写说明1、本申请表内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、受理编号、受理时间、证书编号、办结时间由市水务局填写。
4、本申请提交的资料均为一式三份。
5、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
6、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
7、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾，如果是变更申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾8、“排水户名称”：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
9、“设计用水量”：总用水量=自来水量+自备水量；自备水源用户按《取水许可证》规定的取水量填写。
10、“设计排水量”：总排水量=生活污水量+生产废水量；生活污水量=生活用水量×90%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核定的排放量）。
11、“污水处理方式”：自行处理指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。
申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。
委托处理指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。
12、“污水处理工艺”：污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。
13、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
14、“管径（mm）”：参考施工设计图、竣工图按实际管径填写。
15、“排水去向”：按照排水口所处的路名或附近市政路名填写。
16、“接驳公共管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
【表格】深圳市水务局排水行政许可业务申请表---城市排水许可(样表)(2)
2.雨水出户管径连接路市政管管径，坐标：X= ,Y=，（如连接市政预管）请补充预留管管径。
市政工程市政接驳：（可补充）
1.新建（管径）坐标X= ,Y=，上游连接（现状/规划/设计）路市政（雨/污）水管管径，下游连接（现状/规划/设计）路市政（雨/污）水管管径。
申请人承诺：
填报的内容及提交的材料是真实的，如因虚假而引致的法律责任，由我方承担，与许可决定机关无关。若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。
申请单位（人）（签章）：
法定代表人：xxx
201x年xx月xx日
填写说明：请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，不允许涂改；此表应双面打印，单面打印时应加盖骑缝章
深圳市水务局排水行政许可业务申请表---城市排水许可
表格中带“**”符号项为必填选，“□”符号为对应申报事项涂黑或打勾选填
申请单位
**
委托代理人
**xxx
联系电话
**
身份证号
**
通讯地址
**
邮政编码
项目名称
**
项目地点
**
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
是否取得施工许可证**□是，批文号：□否
申请许可事项
项目基本情况
**
建筑功能：□办公□居住□工业□商业□商住混合；总用地面积：平方米，预处理设施：□化粪池，型号（或尺寸）数量；□隔油池，型号（或尺寸）数量□沉砂池，型号（尺寸）数量；设计最大日生活排水量；设计最大雨水量升/秒；
施工期间排水量：污废水立方米/日；雨水升/秒
**上下游接驳情况
城市排水许可申请表范表
申请号_________________申请年度_________________申报类型_________________ 城市排水许可申请表申请单位（个人） _ （盖章）排水项目名称申请日期 _申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕离石区城乡建设管理局制填写说明一、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
七、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
八、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：申请单位地 址 邮 编 法定代表人 电 话 手 机 联系人电 话手 机排水（建设）项目名称：××××××用水量（m 3/日）排水量（m 3/日） 总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产(含餐饮)污水量其 中 生活污水量污水处理方式 （□中打“√”） □自行处理 污水处理 工 艺□委托处理住宅类(包括商住、商办等)基地面积(m 2)总建筑面积(m 2)住宅面积(m 2)商场面积(m 2)办公楼面积(m 2) 餐饮面积(m 2)产业类(包括宾馆、医院、餐饮等)主要产品或服务：主要原料： 主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）： 污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）12345678排水管网平面图（可附图）：北二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1 温度（度）19 总铅2 PH值20 总铜3 悬浮物21 总锌4 易沉固体（15min）22 总镍5 油脂23 总锰6 矿物油类24 总铁7 苯系物25 总锑8 氰化物26 阴离子表面活性剂（LAS）9 硫化物27 六价铬10 挥发性酚28 硫酸盐11 生化需氧量（BOD5）29 硝基本类12 化学耗氧量（COD Cr）30 氨氮13 溶解性固体31 总砷14 有机磷32 总铬15 苯胺33 总硒16 氟化物34 磷酸盐（以P计）17 总汞35 色度（倍）18 总镉备注三、审核、审批情况：审核部门意见经办意见：经办人：年月日审核意见：（审核部门章）审核人：年月日审批机构意见（审批机构章）负责人：年月日备注本表一式三份由申请人、窗口人员、审核部门各留存一份离石区城乡建设管理局制。
《城市排水许可申请表》格式
《城市排水许可申请表》格式一、基本信息1、申请单位：填写申请单位全称。
2、人：填写人姓名。
3、：填写。
4、电子邮件：填写电子邮件。
5、申请日期：填写申请日期。
二、申请事项1、排水口基本情况：包括排水口的位置、类型、尺寸等信息。
2、排水时间：填写排水时间，如每天、每周、每月等。
3、排水量：填写预计排水量或排水高峰期的流量。
4、水质情况：填写废水的水质情况，如浊度、PH值等。
5、排水原因：填写废水排放的原因，如生活污水、工业废水等。
6、其他信息：根据需要填写其他相关信息。
三、证明文件及材料清单1、证明文件：提供相关证明文件，如营业执照、税务登记证等。
2、材料清单：详细列出申请过程中需要提交的材料。
四、附加说明1、承诺事项：申请单位对所提交材料的真实性、合法性和有效性作出承诺。
2、其他说明：根据需要填写其他相关说明。
五、授权委托书（可选）1、受托人姓名：填写受托人姓名。
2、号码：填写受托人号码。
3、授权范围：填写受托人的授权范围。
4、授权期限：填写受托人的授权期限。
5、其他信息：根据需要填写其他相关信息。
本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。
本文被许可人信息】：被许可人姓名、号码、现居住。
本文申请事项】：请根据许可的具体类型填写申请的事项，如“烟草制品零售许可”、“食品经营许可”等。
本文申请理由】：请详细说明申请的理由，包括对拟从事的行政许可事项的认识、对从事该项行政许可的必要性、合理性的说明，以及从事该项行政许可的资信证明等。
本文申请材料】：请列出申请所需的材料清单，包括但不限于复印件、营业执照复印件、房屋产权证明复印件等。
本文申请人声明】：请认真阅读并签署《申请人声明》，确认申请信息的真实性。
本文编号】：X----------------------------------------------- 本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。
城市排水许可申请表(空)
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）中山市腾格电子有限公司排水户中山市腾格电子有限公司填表日期申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况。
办理《城市排水许可证》需提交的资料
附件
办理《城市排水许可证》需提交的资料
1、《城市排水许可申请表》，原件1份；
2、环境评价文件（环境影响评价登记表、环境影响评价报告、环境影响评价报告书），复印件1份；
3、环保部门对项目环境影响的审批意见，复印件1份；
4、工商营业执照，复印件（加盖单位公章）1份；
5、企业情况介绍（内容包括：单位全称、开户银行、帐号、法人代表姓名、职务、职称、联系电话等。
加盖单位公章，署明办理日期，涂改无效），原件1份；
6、建设工程规划许可证及其附件，复印件各1份；
7、申请单位排水设施平面布置图（盖有竣工章），复印件1份；
8、申请受理日前1个月内的水量、水质检测报告，原件1份（新建项目投产前无生产经营活动，申领证件不受此限）；
9、设有污水预处理设施的，提交污水处理工艺和处理设计说明等资料1套；
10、在排放口设置水量、PH值、COD Cr（或TOC）、氨氮、SS、TP等项目（一项或几项）在线检测装置的规格、型号、生产厂家、原产地证明、产品合格证书，复印件（加盖单位公章）1套。
城镇污水排入排水管网许可(格式用表)
法定代表人（负责人）身份证明同志，在我单位任职务，系我单位法定代表人（负责人），特此证明。
单位名称：（盖章）年月日附：该代表人住址：联系电话：注：如申请人已提供组织机构代码证或营业执照，则无须提供以上法定代表人身份证明授权委托书（单位用）委托单位：法定代表人（负责人）：，职务：受委托人：，身份证号码：工作单位：，职务：受委托人：，身份证号码：工作单位：，职务：现委托上述受委托人作为本单位事宜的委托代理人。
委托权限为：1.代为接受贵局依法告知的权利；2.代为提交、更正、补正、补充、确认相关材料；3.代为行使或放弃行政审批（服务）审查中陈述、申辩、听证等权利；4.代为签收法律文书；5.委托期限为：1.自贵局开始接受本单位上述事宜起至处理终结。
2.委托单位：（盖章）法定代表人（负责人）：（签名或盖章）年月日注：此格式为单位法定代表人授权委托书申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
城镇污水排入排水管网许可证(2015版)
附件1
城镇污水排入排水管网许可证
：
根据《城镇排水与污水处理条例》（中华人民共和国国务院令第641号）以及《城镇污水排入排水管网许可管理办法》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第21号）的规定，经审查，准予在许可范围内（详见副本）向城镇排水设施排放污水。
特此发证。
有效期：自年月日
至年月日
许可证编号：字第号
发证单位（章）
年月日中华人民共和国住房和城乡建设部监制
城镇污水排入排水管网许可证（副本）
持证说明
1、《城镇污水排入排水管网许可证》是排水户向城镇排水设施排放污水许可的凭证。
2、此证书只限本排水户使用，不得伪造、涂改、出借和转让。
3、排水户应当按照“许可内容”（包括排水口数量和位置、排水量、排放的主要污染物种类和浓度等）排放污水。
排水户的“许可内容”发生变化的，排水户应当向所在地城镇排水主管部门重新申领《城镇污水排入排水管网许可证》。
4、排水户名称、法定代表人等变化的，应当在工商登记变更后30日内到原发证机关办理变更。
5、排水户应当在有效期届满30日前，向发证机关提出延续申请。
逾期未申请延续的，《城镇污水排入排水管网许可证》有效期满后自动失效。
排水许可证所需资料
纸质 、给排水篇、环保篇，项目总平面图
√
和给排水总平面图等
纸质
真实有效，编制单位盖章
√
纸质
√
纸质
√
纸质
与申请项目一致
√
纸质
建设单位盖章、排水科盖章、养护维 修责任单位盖章
√
纸质
蓝图（1/500）
√
纸质
建设单位盖章、排水专用检测井施工 单位盖章
√
纸质
由市、区地名办公室出具的
√
纸质
有餐饮的申请单位需提供
√
书（初审）
9
建设项目排水许 可接管流转单
原件
10
排水总平面图 （竣工图）
原件
11
排水专用检测井 竣工验收单
原件
13
地名使用批准文 件
复印件
15
油水分离1 1 1 1 1 1 1 1 1
新办
纸质/电 子报件
要求
新、改、扩建项目的审 批
纸质 纸质
完整填写，包括签名、公章、日期
序号
提交材料名称
原件/复印 件
1 排水许可申请表 原件
2
申请人法定身份 原件/复印
证明材料
件
建设项目批准文
件（扩初设计批
3
复或立项批文或 规划选址意见
复印件
书）及环保部门
意见等
4
初步设计文本节 原件/复印
选
件
5
排水接纳方案
原件
6 地形图（1/500） 原件
7
地下综合管线图 （1/500）
原件
上海市水务局准 8 予行政许可决定 复印件
1）申请人为单位的：营业执照或者组 织机构代码证复印件、法定代表人或
排水许可申请表-样表
申请号
申请年度
申报类型排水许可
排水登记
排水许可/登记申请表（样表）
排水户名称（章）如:XXXX物业公司(加盖公章)
排水项目名称如：物业公司管理的小区名称
填表日期2010年XX月XX日
北京市水务局
填报说明
1、排水户名称，填写向公共排水管网排放污水的单位或个体经营者全称。
2、排水方式，可分为重力流、泵提升或其他方式。
3、主要污染物，填写污水中主要污染物项目。
参考排水户排水水质。
4、污水产生过程，需简要描述非生活污水产生情况，并提供现有排水管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页）。
一、排水户的基本情况
二、排水户排水水质情况（按照具有CMA认证的检测数值填写）。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表1. 申请单位信息1.1 单位名称：1.2 法定代表人/负责人姓名：1.3 单位地址：1.4 联系电话：1.5 电子邮件：2. 申请排水许可的原因3. 排水许可项目概述4. 排水特性描述4.1 排水类型：4.2 建筑物数量及类型：4.3 污水产生情况：4.3.1 污水种类：4.3.2 污水容量：4.3.3 污水水质情况：4.4 雨水排放情况：4.4.1 雨水排放方式：4.4.2 雨水排放量：4.4.3 雨水质量情况：5. 排水设施描述5.1 污水处理设施：5.1.1 设施名称：5.1.2 设施描述：5.1.3 设施运营情况：5.2 雨水管理设施：5.2.1 设施名称：5.2.2 设施描述：5.2.3 设施运营情况：6. 排水影响评估6.1 污水排放对周边环境的影响评估： 6.1.1 周边环境描述：6.1.2 排水对附近水质的影响：6.1.3 排水对生态系统的影响：6.2 雨水排放对周边环境的影响评估： 6.2.1 周边环境描述：6.2.2 排水对附近水质的影响：6.2.3 排水对雨水径流的影响：7. 环境保护措施7.1 污水处理措施：7.1.1 污水处理工艺：7.1.2 相关设备运营维护情况：7.2 雨水管理措施：7.2.1 雨水管理设施情况：7.2.2 排水管网清理情况：8. 风险管理与应急响应8.1 现有风险评估：8.1.1 现有控制措施：8.1.2 风险监测和评估：8.2 应急响应计划：8.2.1 应急响应组织机构及责任分工：8.2.2 应急响应预案：8.2.3 应急物资及设备准备情况：9. 附件清单请列出所有需要附带的文件及材料清单。
以上为城市排水许可申请表的主要内容，申请人需要根据实际情况填写相关信息，并酌情提供所需的附带文件和材料。
在填写申请表时，请确保信息准确无误。
申请人还可根据需要添加其他相关信息以完善申请。
如有疑问，请咨询相关部门或专业人士。
《城市排水许可申请表》之欧阳光明创编
理编号：
欧阳光明（2021.03.07）
受理时间：
城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审批情况：。
城市排水许可管理总结范本（2篇）
城市排水许可管理总结范本某市《城市排水许可证》许可制度一、责任单位和责任人责任单位：某市排水建设管理处责任人：承办人、主任、主管局长二、许可权力行使依据____建设部____第152____（第三条排水户向城市排水管网及其附属设施排水污水，应当按照本办法的规定，申请领取城市排水许可证书）。
三、许可条件和标准符合以下条件的应予以批准（一）污水排放口设置符合城市排水规划的要求。
（二）排放的污水符合《污水排放城市下水道水质标准》（cj2082）等有关标准和规定，其中，经由城市排水管网及其附属设施后不进入污水处理厂、直接排入水体的污水，还应当符合《污水综合排放标准》（gb8978）或者有关行业标准。
（三）已按规定建设相应的污水处理设施。
（四）已在排放口设置专用检测井。
（五）排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口____能够对水量、ph、codcr、ss 和氨氮等进行检测能力的相应的水量、水质检测制度。
（六）对各类施工作业临时排水中有沉淀物，足以造成排水管网及其附属设施堵塞或者损坏的，排水户已修建预沉设施，且排放污水符合本条第二项规定的标准。
四、所需材料申请人应提交以下材料：（一）城市排水许可申请表；（二）有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明材料；（三）按规定建设污水处理设施的有关材料；（四）排水许可申请受理之日前一个月内出具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质、水量检测报告；（五）排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，应当提供已在排放口____能够对水量、ph、codcr（或toc）进行检测的在线检测装置的有关材料；其他重点排污工业企业和重点排水户，应当提供具备检测水量、ph、codcr、ss和氨氮能力及检测制度的材料。
五、受理承办人对申报材料进行审核。
材料齐全符合规定形式的，予以受理；材料不齐全或不符合规定形式的，当场一次告知申请人需要补正的内容。