急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读
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中国“急性心衰诊断和治疗指南”发布
中国“急性心衰诊断和治疗指南”发布南京医科大学附属第一医院黄峻“急性心力衰竭诊断和治疗指南”借鉴了国外相关指南的经验，包含了这一领域内最新的观念和理念，同时肯定和推荐了我国学者处理急性心衰的经验和近几年我国制定、修订的相关指南和共识意见。
其主要内容不仅城市大医院的医生可以应用，而且基层医疗单位的一线医生亦可接受和乐意应用。
分类和诊断：简单且易于掌握临床类型根据急性心衰病因、诱因、血液动力学及临床特征作出分类（表1）。
急性左心衰的临床表现包括基础心血管疾病的病史和表现、各种诱发因素、早期临床表现（如原因不明的疲乏和运动耐力降低、心率增加和气急）、急性肺水肿和心原性休克的表现。
实验室和辅助性检查包括心电图；胸部X线；超声心动图；动脉血气分析；常规实验室检查项目（如血常规、血生化等）；心衰的生物学标志物，包括B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）；心肌坏死标志物包括心肌肌钙蛋白或T或I（cTnT或cTnI）；肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）等。
病情严重程度分级分级方法主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无需血液动力学监测，适合一般门诊和住院患者的床边分析（表2）。
从Ⅰ~Ⅳ级病情逐渐加重，病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。
鉴别诊断：强调特征检查急性左心衰对于可疑病例应先根据上述左心衰的临床表现、实验室和辅助性检查，作出初步诊断。
仍有怀疑者，应检测BNP/NT-proBNP。
如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，阴性预测值为90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，阳性预测值为90%。
急诊就医并伴明显气急、临床难以确定气急原因系由于呼吸系统疾病，或急性心衰者，如这两个指标正常或偏低，几乎可以除外急性心衰。
急性右心衰此类患者常需根据病因和临床表现作出诊断，多见于三种情况：（1）右心室梗死伴急性右心衰：有右心室梗死的心电图和超声心动图改变，伴典型症状如低血压、颈静脉充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。
急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC-2016年版)
经皮心脏介入治疗
球囊扩张术
支架植入术
通过导管将小球囊塞入狭窄、闭 塞的血管内，再将球囊加压扩张， 从而通畅血管。
导管送到患者的狭窄部位，再在 血管内放置一种支架，使血管通 畅。
起搏器植入术
手术将小型电器装置植入心脏， 控制心脏节律，以防治心搏过缓 或心室扑动等异常。
外科手术治疗
对于失代偿期的急性心衰患者，外科干预可能是唯一的治疗方法。
每周进行有氧运动，并通过渐 进式增加运动时间和强度。
中医诊治
通过调和气血、活血通络、补 肾益气等方法，保护和改善心 血管健康。
1 冠状动脉旁路移植（CABG）手术
通过搭建新的血管将冠状动脉狭窄位置的血液供应重建，改善心室功能，预防心肌再梗 死。
2 心脏移植和辅助装置
当药物治疗不能有效控制病情时，可以考虑进行心脏移植或使用人工心脏辅助装置。
急性心力衰竭的预防措施
改变生活习惯
避免饮酒过度、吸烟以及过度 饮食等不良习惯。
规律运动
用法
口服或静脉注射，具体剂量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应等因素而定。
药物治疗：血管扩张剂
种类 作用
用法
硝酸甘油、硝酸异Biblioteka 梨醇酯、酚妥拉明上述药物可扩张静脉和（或）动脉血管，使心肌 的前负荷减轻，使心肌收缩的负荷降低，增加心 输出量。
口服、皮下、静脉注射或静脉持续泵入，具体剂 量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应 等因素而定。
诊断方法：生化检查
血清肌钙蛋白
能够反映急性心肌缺血性损害导 致的心肌损伤程度。
血糖
高血糖会使急性心力衰竭的治疗 更为困难和复杂。
肾功能
急性心力衰竭的肾脏损伤是一种 常见危险因素。
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
第14页
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
第15页
AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
第23页
在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
第27页
3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
第28页
3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
第25页
如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
第26页
3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
第15页
AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
第23页
在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
第27页
3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
第28页
3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
第25页
如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
第26页
3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2024十大要点解读PPT课件
4 末期肾病患者
需评估透析方式,合理调整用药。关注营养状况,预防并发症, 提高生活质量。
心力衰竭患者随访和转归评估
定期随访
1
根据病情定期随访，密切监测症状和体征变化。
评估治疗效果 2
检查各项检查指标，评估治疗的有效性和安全性。
预防并发症 3
关注并预防心力衰竭可能出现的并发症。
调整治疗措施 4
根据随访结果及时调整治疗方案，提高疗效。
AI辅助诊治
人工智能技术的应用有助于更精准地预测 心力衰竭的发展趋势,并为个体化治疗方案 提供依据。
新型治疗技术
包括植入式心脏支持装置、神经调节疗法 等在内的创新治疗手段,可有效改善心力衰 竭患者的预后。
心力衰竭诊治的多学科协作
跨学科团队
由心内科医生、心血管外科医生、心 衰护理专家等组成的多学科团队，共 同制定诊疗方案。
2 公平性与正义性
确保诊疗资源的公平分配,避免 歧视性决策。
3 生命质量
在治疗决策中权衡患者的生命 质量,以实现最大化获益。
4 善行与无害
从事利益相关方的利益,同时最 小化风险和伤害。
心力衰竭诊治的健康经济学分析
$10B
$5K
2.1%
年医疗费
心力衰竭治疗者平均每人每年需承担5000元以上 的医疗费用
GDP占比
心力衰竭相关医疗费用约占中国国内生产总值 的2.1%
心力衰竭作为一种严重的慢性疾病,其诊治所带来的巨大经济负担不容忽视。从患者个人、医疗保障体系以及国家宏观经济层面来看,开展心力衰竭 诊治的健康经济学分析十分必要。只有深入了解心力衰竭治疗的经济影响,才能制定出更加合理有效的诊治策略和支付政策,为提高心力衰竭患者生 活质量和控制医疗费用支出做出应有贡献。
急性心力衰竭诊断和治疗指南课件
急性心力衰竭的临床 研究和实践应用研究
急性心力衰竭的研究 热点和趋势分析
未来展望
研究进展：新型药物和治疗方法的研发 展望：提高急性心力衰竭的诊断和治疗效果 研究方向：基因治疗、干细胞治疗等 展望：提高急性心力衰竭患者的生活质量和生存率
感谢观看汇报人：小无名药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：降低血压，减轻心脏负担 β受体阻滞剂：降低心率，减轻心脏负担 利尿剂：减轻心脏负担，降低血压 强心剂：增强心脏收缩力，提高心脏泵血能力 抗凝血药物：预防血栓形成，降低死亡率 抗心律失常药物：预防心律失常，降低死亡率
非药物治疗
机械通气：通过机械通气帮助患者呼吸，缓解呼吸困难
临床表现
呼吸困难：患者 可能出现呼吸急 促、气喘等症状
咳嗽：患者可能 出现咳嗽、咳痰
等症状
胸痛：患者可能 出现胸痛、胸闷
等症状
水肿：患者可能 出现下肢水肿等
症状
心律失常：患者 可能出现心律失
常等症状
血压下降：患者 可能出现血压下
降等症状
03
急性心力衰竭诊断
诊断标准
症状：呼吸 困难、胸痛、
心悸等
急性心力衰竭的预防措施 急性心力衰竭患者的自我管理技巧 急性心力衰竭患者的心理支持与辅导
家属参与
家属的角色：家属在患者护理和康复中的重要作用 家属的参与：家属如何参与患者的护理和康复过程 家属的教育：如何对家属进行教育和培训，提高家属的护理能力 家属的支持：如何为家属提供心理支持和帮助，减轻家属的压力和负担
体征：心率 加快、血压 下降、肺部
啰音等
实验室检查： 血常规、生 化检查、心
电图等
影像学检查： X线、CT、
MRI等
心功能评估： 超声心动图、 心导管检查
2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读
五、合并症的管理
新指南针对重要心血管合并症增加了简化的管理流程图，更具有临床实用性。 冠心病是心衰最主要的病因，HFrEF 合并慢性冠状动脉综合征（CCS）患者血运重建 治 疗的证据有限。STICH 研究比较了冠状动脉旁路移植术（CABG）与药物治疗对于合并冠 心 病的 LVEF≤35 的心衰患者的疗效，结果为中性。虽然其延长随访的结果显示 CABG 获 益 更多，新指南对血运重建的推荐级别仍不高。新指南对解剖合适且药物优化治疗后仍有 症状 者，以减轻症状为目的血运重建治疗由Ⅰ类推荐降为Ⅱa 类推荐（C 级证据），以改善 预后为 目的的血运重建治疗为Ⅱb 类推荐（C 级证据）。可见新指南对血运重建的推荐仍然十分谨 慎，除了证据不足以外，HFrEF 患者血运重建治疗风险高可能也是原因之一。就血运重建策 略而言，尚缺乏比较 CABG 与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）疗效的 RCT，基于目前观察性 研究的结果，CABG 应作为药物优化治疗后仍有心绞痛的心衰患者的首选（Ⅱa），尤其是 合 并糖尿病和多支血管病变的患者（Ⅱa，B）。 严重主动脉瓣狭窄合并心衰的患者推荐采取经导管主动脉瓣植入术（TAVI）或外科主 动 脉瓣置换术（SAVR）进行干预，以减少死亡（Ⅰ，B）。TAVI 和 SAVR 的选择主要由心 脏团 队根据患者的意愿、年龄、手术风险、临床和解剖特点进行综合评定（Ⅰ，C）。依据 COAPT 研究结果，对于继发性二尖瓣反流患者，不适合外科手术且无需血运重建的患者，药物优化 治疗后仍有症状，如果满足条件，应考虑二尖瓣缘对缘修复（Ⅱa，B），如果不满足条件， 可以考虑行二尖瓣缘对缘修复以改善症状（Ⅱb，C）。对于严重继发性二尖瓣反流合并冠心 病需要血运重建者，应首先考虑 CABG 联合二尖瓣外科手术（Ⅱa，C）。 对于 HFrEF 并糖尿病患者，推荐使用 SGLT2（i 达格列净、恩格列净和索格列净）以 减少心衰再住院和心血管死亡风险（Ⅰ，A）。对于不合并糖尿病的患者，Ⅰ类推荐药物仅 限于达格列净和恩格列净。 缺铁和贫血是心衰常见合并症，通常与运动耐量下降、反复心衰住院和全因死亡相关。 新指南强调对缺铁和贫血的筛查，推荐心衰患者定期筛查相关指标，包括全血细胞计数、血 清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度（TSAT）（Ⅰ，C）。既往欧洲和美国指南对补铁的推荐均是 用于改善症状，2020 年 AFFIRM-AHF 研究证实静脉补铁可减少心衰再住院。因此新指南推 荐对于近期因心衰住院、LVEF<50 且合并铁缺乏（血清铁蛋白<100 ng/ml 或血清铁蛋白 100~299 ng/ml 并 TSAT<20 ）的症状性心衰患者，静脉补充羧基麦芽糖铁，以减少心衰再 住院风险（Ⅱa，B）。
2005年ESC《急性心力衰竭 诊断治疗指南》的解读
血管扩张药--硝普钠 血管扩张药--硝普钠
起始剂量0.3μg/kg/min，自1μg/kg/min逐步 增加至5μg /kg/min。用于严重心衰和大部分后负 荷增加如高血压心力衰竭或二尖瓣反流者。（I类 推荐，证据水平C级） 硝普钠应被谨慎静脉滴注，需要有创动脉监测。 延长用药时间可能会因其代谢产物如硫氰化物和氰 化物而产生毒性，严重肾或肝衰竭患者尤其应避免。 硝普钠应缓慢减量以避免反跳效应。ACS导致 的急性心衰竭，硝酸盐类的应用要绝对优于硝普钠， 因为硝普钠可能导致冠状动脉盗血综合征。
右心后向性衰竭
病因为伴有肺动脉高压的慢性肺疾病恶化、急性大面 积肺炎、肺栓塞、急性右室梗死，三尖瓣功能不全或心包 疾病。左心疾病发展来的右心衰竭、先天性心脏病、肾病 综合征和终末期肝病等。 典型的表现包括乏力、水肿、上腹部压痛、气短胸腔 积液、腹水、肝功能不全和少尿。 应用利尿剂，包括螺内酯，有时短期应用小剂量多巴 胺。还应包括针对肺部感染和细菌性心内膜炎应用抗生素； 针对原发性肺动脉高压应用钙通道阻滞剂，一氧化氮或前 列腺素；针对急性肺栓塞应用抗凝剂，溶栓药物或行血栓 切除术。
心功能的描述--Foreester分型
分 型 临床表现 CI PCWP L.min.m2 mmHg 死 亡 率 % 2.2 10. 1 22. 4
I II
既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能 处于代偿状态。 有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、 X线肺淤血影像等变化，无周围灌注不足 症 有周围灌注不足、即末梢循环不良，临 床表现为低血压、脉速、精神及神经症 状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等；无肺淤 血。该型多见于右室梗塞，亦可见于血 容量不足者。 此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严 重类型。见于大面积急性心肌梗塞
钙离子拮抗剂
中国急性心衰急诊临床实践指南详解
转氨酶、胆红素，D-二聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析 ，综合评估病情[I C]。
AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现 而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。
现在是15页\一共有55页\编辑于星期六
2．分型与分级 推荐意见： ➤AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快 速应用［IC］。 ➤基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治 疗措施［IC］。
➤到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和
（或）呼吸支持[I C]。
➤迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶
化的各种可逆性因素，并尽早处理[I C]。
现在是8页\一共有55页\编辑于星期六
2．AHF的初始评估与处置
推荐意见： ➤从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无
现在是9页\一共有55页\编辑于星期六
对处于院前阶段的AHF患者，首要的紧急评估循环和呼吸状 态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期 获益：
1 2 完善心电图；
早期无创监测， 包括脉搏血氧饱 和度（SpO2）、 血压、呼吸频率及
连续心电监测等
3 若SpO2＜90%，
应及时进行氧疗 ；
现在是23页\一共有55页\编辑于星期六
3．氧疗与通气支持
推荐意见： 常规氧疗方法包括：①鼻导管吸氧：是常用的给氧方法，适用于轻中
度缺氧者，氧流量从1～2 L/min起始，根据动脉血气结果可增加到
4～6 L/min；②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。 呼吸频率＞25 次/min，SpO2＜90％的患者在有条件的情况下 应尽早使用无创正压通气（NIPPV）。NIPPV有两种方式包括 CPAP和BiPAP（双水平气道正压），孰优孰劣，尚待进一步研究 ，不过，对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP模式。
AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现 而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。
现在是15页\一共有55页\编辑于星期六
2．分型与分级 推荐意见： ➤AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快 速应用［IC］。 ➤基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治 疗措施［IC］。
➤到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和
（或）呼吸支持[I C]。
➤迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶
化的各种可逆性因素，并尽早处理[I C]。
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2．AHF的初始评估与处置
推荐意见： ➤从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无
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对处于院前阶段的AHF患者，首要的紧急评估循环和呼吸状 态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期 获益：
1 2 完善心电图；
早期无创监测， 包括脉搏血氧饱 和度（SpO2）、 血压、呼吸频率及
连续心电监测等
3 若SpO2＜90%，
应及时进行氧疗 ；
现在是23页\一共有55页\编辑于星期六
3．氧疗与通气支持
推荐意见： 常规氧疗方法包括：①鼻导管吸氧：是常用的给氧方法，适用于轻中
度缺氧者，氧流量从1～2 L/min起始，根据动脉血气结果可增加到
4～6 L/min；②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。 呼吸频率＞25 次/min，SpO2＜90％的患者在有条件的情况下 应尽早使用无创正压通气（NIPPV）。NIPPV有两种方式包括 CPAP和BiPAP（双水平气道正压），孰优孰劣，尚待进一步研究 ，不过，对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP模式。
急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读
1
心肌活检
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 stageB 有结构性心脏疾病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 stageD 顽固性需特殊治疗 NYHA分级 classⅠ 有心衰症状无明显活动受限 class Ⅱ 一般体力活动出现心衰症状 class Ⅲ 轻微体力活动出现心衰症状 class Ⅳ 静息时仍有心衰症状
心力衰竭的非药物治疗
改善生活方式 —-低脂、低盐饮食 —每日称体重以早期发现液体潴留 —适量运动（步行） —避免过劳和剧烈运动
祛除诱发因素 —控制感染 —治疗心律失常 —纠正电解质紊乱、贫血 —避免停用治疗心衰药物 —积极治疗高血压 —避免心肌缺血和心肌梗死
瓣膜性心脏病心衰
瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。
神经内分泌机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
心肌活检
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 stageB 有结构性心脏疾病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 stageD 顽固性需特殊治疗 NYHA分级 classⅠ 有心衰症状无明显活动受限 class Ⅱ 一般体力活动出现心衰症状 class Ⅲ 轻微体力活动出现心衰症状 class Ⅳ 静息时仍有心衰症状
心力衰竭的非药物治疗
改善生活方式 —-低脂、低盐饮食 —每日称体重以早期发现液体潴留 —适量运动（步行） —避免过劳和剧烈运动
祛除诱发因素 —控制感染 —治疗心律失常 —纠正电解质紊乱、贫血 —避免停用治疗心衰药物 —积极治疗高血压 —避免心肌缺血和心肌梗死
瓣膜性心脏病心衰
瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。
神经内分泌机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
《急性心力衰竭诊断和治疗指南》解读
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ＰＪＣＣＰＶＤ Ｍａｒｃｈ ２０１２．Ｖｏ１．２Ｏ Ｎｏ．３
应的预防措施 。同时 ，中 医药对 于术后 下肢 ＤＶＴ的预防可 达到与西药相 似的效果 ，且较为安全 ，应充分发挥 中医药在下 肢 ＤＶＴ预 防 方 面 的优 势 ］。 参 考 文 献 １ 马 云辉 ，张寿 ．骨科深 静脉血栓形 成药物 预防的研究 进展 ［Ｊ］．
１４ 杨子 函，张 惠平 ，刘章 ，等 ．通 络散预 防骨科 术后下 肢深静 脉血 栓形成 ［Ｊ］．中国中医骨 伤科杂志 ，２０１０，１８ （２）：５２—５３．
１５ 蒋科卫 ，温建 民，毕春强 ，等 ．益气活血 中药 预防骨科 大手术后 深静脉血栓的临床观 察 ［Ｊ］．北 京 中医药大 学学报 （中医临床 版 ），２０１０，１７ （１）：７—１０．
２０ 周宗 起 ，刘 明 ，郝延科 ．中医药预 防骨科 术后深静 脉血栓形 成研 究概况 ［Ｊ］．中国中医骨伤科 杂志 ，２０１０，１８ （８）：６６—６７． （收 稿 日期 ：２０１１一Ｏ９—１２）
· 热 ，■●、点 ，■＇、关 ●，、注 ●—－■一 ·
《急 性 心 力 衰 竭诊 断和 治疗 指 南》 解读
中国现代 医药杂志 ，２０１０，１２ （７）：１３４—１３６． ２ 肖红卫 ，王素伟 ．骨科 深静脉 血栓形成 危险 因素及发 病机 制的研
究进展 ［Ｊ］．医学信息 ，２０１０，２３ （８）：３０４６—３０ ４８． ３ 李丽华 ，张遥 ，赵喜荣 ．骨科手术 后深 静脉血 栓形成 的预 防和治
该指南重点提出 了急性左心衰临床严重程度分级 ，根据对 患者皮肤 的冷暖干湿和肺部是否有 哕音 ，将 患者分为 ４级 ，这 种分类 的理念来源于欧洲 的四格表 ，并对其 调整适用 于国 内患 者 。
ＰＪＣＣＰＶＤ Ｍａｒｃｈ ２０１２．Ｖｏ１．２Ｏ Ｎｏ．３
应的预防措施 。同时 ，中 医药对 于术后 下肢 ＤＶＴ的预防可 达到与西药相 似的效果 ，且较为安全 ，应充分发挥 中医药在下 肢 ＤＶＴ预 防 方 面 的优 势 ］。 参 考 文 献 １ 马 云辉 ，张寿 ．骨科深 静脉血栓形 成药物 预防的研究 进展 ［Ｊ］．
１４ 杨子 函，张 惠平 ，刘章 ，等 ．通 络散预 防骨科 术后下 肢深静 脉血 栓形成 ［Ｊ］．中国中医骨 伤科杂志 ，２０１０，１８ （２）：５２—５３．
１５ 蒋科卫 ，温建 民，毕春强 ，等 ．益气活血 中药 预防骨科 大手术后 深静脉血栓的临床观 察 ［Ｊ］．北 京 中医药大 学学报 （中医临床 版 ），２０１０，１７ （１）：７—１０．
２０ 周宗 起 ，刘 明 ，郝延科 ．中医药预 防骨科 术后深静 脉血栓形 成研 究概况 ［Ｊ］．中国中医骨伤科 杂志 ，２０１０，１８ （８）：６６—６７． （收 稿 日期 ：２０１１一Ｏ９—１２）
· 热 ，■●、点 ，■＇、关 ●，、注 ●—－■一 ·
《急 性 心 力 衰 竭诊 断和 治疗 指 南》 解读
中国现代 医药杂志 ，２０１０，１２ （７）：１３４—１３６． ２ 肖红卫 ，王素伟 ．骨科 深静脉 血栓形成 危险 因素及发 病机 制的研
究进展 ［Ｊ］．医学信息 ，２０１０，２３ （８）：３０４６—３０ ４８． ３ 李丽华 ，张遥 ，赵喜荣 ．骨科手术 后深 静脉血 栓形成 的预 防和治
该指南重点提出 了急性左心衰临床严重程度分级 ，根据对 患者皮肤 的冷暖干湿和肺部是否有 哕音 ，将 患者分为 ４级 ，这 种分类 的理念来源于欧洲 的四格表 ，并对其 调整适用 于国 内患 者 。
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)目录CONTENCT •指南背景与目的•急性心力衰竭诊断与评估•急诊治疗原则与措施•并发症预防与处理策略•患者教育与心理支持体系建设•总结回顾与未来展望01指南背景与目的急性心力衰竭现状及挑战发病率和死亡率急性心力衰竭（AHF）是一种常见的心血管急症，具有高发病率和死亡率的特点，给患者和社会带来沉重负担。
诊疗现状目前，AHF的诊疗存在诸多挑战，如早期诊断困难、治疗不规范、患者预后差等。
急需规范化管理为提高AHF的诊疗水平，改善患者预后，急需制定规范化的急诊管理指南。
80%80%100%指南制定目标与意义通过指南的制定和实施，规范AHF的急诊管理流程，提高诊疗效率和质量。
指南强调多学科协作在AHF 诊疗中的重要性，推动急诊科、心血管内科、重症医学科等多学科共同参与。
通过规范化的诊疗流程，提高AHF 患者的救治成功率，改善患者预后和生活质量。
规范急诊管理流程推动多学科协作改善患者预后适用范围和对象适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊科对AHF患者的接诊、评估、诊断和治疗。
适用对象指南主要针对急诊科医师、心血管内科医师、重症医学科医师等参与AHF诊疗的医护人员。
同时，也可供其他相关专业人员参考使用。
02急性心力衰竭诊断与评估临床表现与分型临床表现急性心力衰竭患者常表现为突发严重呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，双肺可闻及湿啰音，心率增快，奔马律等。
根据起病缓急和病程进展可分为急性左心衰竭和慢性心力衰竭急性加重。
分型根据左心室射血分数(LVEF)，可分为射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)。
诊断依据及鉴别诊断诊断依据根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析后作出诊断。
主要诊断依据包括典型的临床表现、心电图异常、胸部X线检查异常、超声心动图异常等。
鉴别诊断需要与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等疾病进行鉴别。
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阻断这两个关键系统的进程是心衰有 效治疗的基础。
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8
新指南强调， 在临床上随着时间和症 状的发展及恶化，这些改变会导致患者生 活质量和心功能进一步降低。
心衰出现失代偿发作导致患者住院和 早期死亡通常是由于泵衰竭或室性心律失 常所致。
这些心衰患者有限的心脏储备还依赖 于心房收缩、左室同步收缩和左右室之间 正常的相互作用。
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3
按照欧洲心脏协会(ESC)实用指南委员 会的方针，工作组的专家们通过全面复习 已发表的指定情况的诊断、治疗和预防的 证据来完成诊断和治疗程序的评估，其中 包括危险/获益比的评估等。
新指南在2008年指南的基础上进行了重 要的修订，对危重症抢救的临床工作具有 重要的指导和参考价值，是实用性非常强 的心力衰竭(心衰)诊治指南。
急性心力衰竭的诊断 和治疗指南解读：
2013-12
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1
2012年更新版ESC急慢性 心力衰竭诊断和治疗
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2
2012年5月发表在《欧洲心脏杂志》的 《欧洲心脏协会2012急慢性心力衰竭诊断和 治疗指南》是极具权威的国际指南之一。
指南由英国的McMurrayJJV来自14个心 血管专业协会的26位欧洲学者参与编写。
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14
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确的诱因或激发因素，急性程度表现可 能不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者表 现为从威胁生命的急性肺水肿或心源性休 克，到主要以外周水肿恶化为特征的变化 等不同的临床特点。
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15Biblioteka AHF的诊断和治疗通常是同时进行的， 尤其是症状和体征表现明显不佳的患者须 迅速治疗。
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9
在心衰发生过程中发生的任何事件， 如心房颤动（房颤）或房室传导异常（如 左束支传导阻滞LBBB)等，或是对衰竭心脏 增加额外的血流动力学负荷(如贫血），都 可能导致患者出现急性失代偿。
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10
目前多项研究已经证实了两种最常用
的利钠肽NT-proBNP和BNP排除心衰的浓度 阈值以及对急性起病或症状恶化(需急诊留 观或住院）的心衰患者最佳排除点为： NTproBNP 300ng/L，BNP100ng/L。
③患者的病情因为症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
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23
在监测过程中，如果有通气/系统氧合 不足(包括：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱和 度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg，应 立即给予充分的氧疗，包括无创通气、气 管插管、有创机械通气等治疗；
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21
2 AHF的初始评估和监测
在对AHF患者进行初始评估时，除借助 病史、体检、胸片、心电图 、超声心动图 和/或利钠肽、氧饱和度、血生化、全血细 胞计数等检查外，必须同时进行3项评估:
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22
①患者有心衰吗？存在其他原因(即慢 性肺病、贫血、肾功能衰竭和肺栓塞)吗？
②如果患者确有心衰，存在诱因吗？ 需要立即处正(即致命性心律失常或ACS吗？
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4
与2008年指南相比，新指南的变化有以 下6点：
①扩大了醛固酮受体拮抗剂的适应证；
②第一次公布了窦房结抑制剂伊伐布雷 定的新适应证;
③扩展了心脏再同步化治疗的指征;
④提出了冠状动脉(冠脉)血运重建对心 衰治疗的作用;
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5
⑤心室辅助装置的使用和经导管主动 脉瓣膜的介人治疗;
⑥第一次将心房中部(或A型）利钠肽 （MR-proBNP)作为急性心力衰竭(AHF)的评 价指标，与B型利钠肽(BNP)和N末端B型利 钠肽前体(NT-proBNP) 对诊断和预后的判断 同样有意义。
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12
鉴于新指南的篇幅较长，现仅将其中
的第12章关于AHF的内容介绍如下，以期对 急危重症专业人员抢救AHF时提供一定的 参考意见。
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13
新指南指出AHF是一种威胁生命的疾 病，患者需要立即就诊并紧急住院。
多数情况下AHF是既往已确诊为心衰 患者病情恶化所致。
因此,指南中所述的处理慢性心衰的所 有措施都能用于AHF患者。
在进行心衰的初始评估和治疗时，密 切监测患者的生命指征是必不可少的，有 些患者最好在重症监护病房(ICU)或心脏重 症监护病房(CCU)中处理。
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16
虽然治疗的即刻目标是改善心衰患者 的症状并稳定其血流动力学状况，但长期 管理包括出院后的治疗，对预防心衰复发 并改善预后同样是特别重要的。
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6
新指南将心衰定义为一种临床综合征， 认为心衰症状的严重程度与病死率之间存 在着明确的关联，即使是轻度心衰患者同 样有较高的住院和死亡的绝对风险。
在心衰的发生发展过程中，肾素-血管 紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活是 心衰的两个关键神经激素系统。
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7
它们除了引起进一步的心肌损伤外， 还对血管、肾脏、肺部、肝脏、肌肉、骨 髓有不利影响，并造成一种病理生理的恶 性循环，这是导致心衰包括心肌电不稳定 在内的很多临床特征的原因。
在适用的情况下，出院前和出院后的 治疗应遵循新指南的推荐。
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17
1 AHF的诱因和原因
1.1迅速恶化的诱因和原因： ①快速性心律失常和重度心动过缓及
房室传导阻滞； ②急性冠脉综合征(ACS)； ③ACS的机械并发症，如室间隔破裂、
二尖瓣腱索断裂、右室心肌梗死(心梗)；
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18
④急性肺栓塞； ⑤髙血压危象; ⑥心包填塞； ⑦主动脉夹层; ⑧手术时和围手术期的问题； ⑨围生期心肌病。
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11
在另一项研究中， MR-proBNP以 120pmol/L为分界点，在急性情况下其浓度 阈值并不劣于NT-proBNP和BNP的阈值。
在非急性时， NT-proBNP和BNP诊断 心衰的敏感性和特异性较低。
对非急性患者，最佳排除点为： NTproBNP 125ng/L,BNP 35ng/L 。
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19
1.2亚急性恶化的诱因和原因：
①感染，包括感染性心内膜炎；
②慢性阻塞性肺疾病急性加重或支气 管哮喘；
③贫血；
④肾功能不全；
⑤对饮食/药物治疗依从性差；
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20
⑥医源性药物相互反应（非甾体类消 炎药或糖皮质激素）；
⑦不致于突然、显著心率改变的心律 失常、心动过缓及传导阻滞；
⑧未控制的高血压; ⑨甲状腺功能减退或亢进; ⑩酒精和药物滥用。
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新指南强调， 在临床上随着时间和症 状的发展及恶化，这些改变会导致患者生 活质量和心功能进一步降低。
心衰出现失代偿发作导致患者住院和 早期死亡通常是由于泵衰竭或室性心律失 常所致。
这些心衰患者有限的心脏储备还依赖 于心房收缩、左室同步收缩和左右室之间 正常的相互作用。
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3
按照欧洲心脏协会(ESC)实用指南委员 会的方针，工作组的专家们通过全面复习 已发表的指定情况的诊断、治疗和预防的 证据来完成诊断和治疗程序的评估，其中 包括危险/获益比的评估等。
新指南在2008年指南的基础上进行了重 要的修订，对危重症抢救的临床工作具有 重要的指导和参考价值，是实用性非常强 的心力衰竭(心衰)诊治指南。
急性心力衰竭的诊断 和治疗指南解读：
2013-12
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2012年更新版ESC急慢性 心力衰竭诊断和治疗
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2
2012年5月发表在《欧洲心脏杂志》的 《欧洲心脏协会2012急慢性心力衰竭诊断和 治疗指南》是极具权威的国际指南之一。
指南由英国的McMurrayJJV来自14个心 血管专业协会的26位欧洲学者参与编写。
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在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确的诱因或激发因素，急性程度表现可 能不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者表 现为从威胁生命的急性肺水肿或心源性休 克，到主要以外周水肿恶化为特征的变化 等不同的临床特点。
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15Biblioteka AHF的诊断和治疗通常是同时进行的， 尤其是症状和体征表现明显不佳的患者须 迅速治疗。
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在心衰发生过程中发生的任何事件， 如心房颤动（房颤）或房室传导异常（如 左束支传导阻滞LBBB)等，或是对衰竭心脏 增加额外的血流动力学负荷(如贫血），都 可能导致患者出现急性失代偿。
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目前多项研究已经证实了两种最常用
的利钠肽NT-proBNP和BNP排除心衰的浓度 阈值以及对急性起病或症状恶化(需急诊留 观或住院）的心衰患者最佳排除点为： NTproBNP 300ng/L，BNP100ng/L。
③患者的病情因为症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
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在监测过程中，如果有通气/系统氧合 不足(包括：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱和 度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg，应 立即给予充分的氧疗，包括无创通气、气 管插管、有创机械通气等治疗；
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2 AHF的初始评估和监测
在对AHF患者进行初始评估时，除借助 病史、体检、胸片、心电图 、超声心动图 和/或利钠肽、氧饱和度、血生化、全血细 胞计数等检查外，必须同时进行3项评估:
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22
①患者有心衰吗？存在其他原因(即慢 性肺病、贫血、肾功能衰竭和肺栓塞)吗？
②如果患者确有心衰，存在诱因吗？ 需要立即处正(即致命性心律失常或ACS吗？
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与2008年指南相比，新指南的变化有以 下6点：
①扩大了醛固酮受体拮抗剂的适应证；
②第一次公布了窦房结抑制剂伊伐布雷 定的新适应证;
③扩展了心脏再同步化治疗的指征;
④提出了冠状动脉(冠脉)血运重建对心 衰治疗的作用;
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5
⑤心室辅助装置的使用和经导管主动 脉瓣膜的介人治疗;
⑥第一次将心房中部(或A型）利钠肽 （MR-proBNP)作为急性心力衰竭(AHF)的评 价指标，与B型利钠肽(BNP)和N末端B型利 钠肽前体(NT-proBNP) 对诊断和预后的判断 同样有意义。
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鉴于新指南的篇幅较长，现仅将其中
的第12章关于AHF的内容介绍如下，以期对 急危重症专业人员抢救AHF时提供一定的 参考意见。
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新指南指出AHF是一种威胁生命的疾 病，患者需要立即就诊并紧急住院。
多数情况下AHF是既往已确诊为心衰 患者病情恶化所致。
因此,指南中所述的处理慢性心衰的所 有措施都能用于AHF患者。
在进行心衰的初始评估和治疗时，密 切监测患者的生命指征是必不可少的，有 些患者最好在重症监护病房(ICU)或心脏重 症监护病房(CCU)中处理。
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虽然治疗的即刻目标是改善心衰患者 的症状并稳定其血流动力学状况，但长期 管理包括出院后的治疗，对预防心衰复发 并改善预后同样是特别重要的。
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6
新指南将心衰定义为一种临床综合征， 认为心衰症状的严重程度与病死率之间存 在着明确的关联，即使是轻度心衰患者同 样有较高的住院和死亡的绝对风险。
在心衰的发生发展过程中，肾素-血管 紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活是 心衰的两个关键神经激素系统。
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它们除了引起进一步的心肌损伤外， 还对血管、肾脏、肺部、肝脏、肌肉、骨 髓有不利影响，并造成一种病理生理的恶 性循环，这是导致心衰包括心肌电不稳定 在内的很多临床特征的原因。
在适用的情况下，出院前和出院后的 治疗应遵循新指南的推荐。
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1 AHF的诱因和原因
1.1迅速恶化的诱因和原因： ①快速性心律失常和重度心动过缓及
房室传导阻滞； ②急性冠脉综合征(ACS)； ③ACS的机械并发症，如室间隔破裂、
二尖瓣腱索断裂、右室心肌梗死(心梗)；
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18
④急性肺栓塞； ⑤髙血压危象; ⑥心包填塞； ⑦主动脉夹层; ⑧手术时和围手术期的问题； ⑨围生期心肌病。
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11
在另一项研究中， MR-proBNP以 120pmol/L为分界点，在急性情况下其浓度 阈值并不劣于NT-proBNP和BNP的阈值。
在非急性时， NT-proBNP和BNP诊断 心衰的敏感性和特异性较低。
对非急性患者，最佳排除点为： NTproBNP 125ng/L,BNP 35ng/L 。
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19
1.2亚急性恶化的诱因和原因：
①感染，包括感染性心内膜炎；
②慢性阻塞性肺疾病急性加重或支气 管哮喘；
③贫血；
④肾功能不全；
⑤对饮食/药物治疗依从性差；
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20
⑥医源性药物相互反应（非甾体类消 炎药或糖皮质激素）；
⑦不致于突然、显著心率改变的心律 失常、心动过缓及传导阻滞；
⑧未控制的高血压; ⑨甲状腺功能减退或亢进; ⑩酒精和药物滥用。