神经内科临床基本知识问答

神经内科临床基本知识问答神经内科基本知识一，短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA）指由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10-15分钟,多在一小时内恢复,不超过24小时.不遗留神经功能缺损症状和体征,影像学(CT,MRI)检查无责任病灶。

1,临床特征：1）发作突然。

2）持续时间短暂，发作时间短暂，发作持续数分钟或十余分钟后缓解，最长不超过24小时。

3）恢复完全，一般不遗留神经功能缺损。

4）常反复发作，每次发作症状相似，提示每次发作涉及相同的某一动脉供应的脑功能区。

近期频繁TIA是脑梗死的高危因素。

2,诊断：1.症状（1）颈内动脉系统TIA1）多发于中老年人，男性较多。

2）常见症状：病变对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫。

3）特征性症状：眼动脉交叉瘫、Horner征交叉瘫、失语症。

4）可能出现的症状：病变对侧偏身麻木或感觉减退，对侧同向性偏盲等。

（2）椎-基底动脉系统TIA1）常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣。

2）特征性症状：跌倒发作，短暂性全面遗忘症，双眼视力障碍。

3）可能出现的症状：急性发生的吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍，小脑性共济失调、意识障碍伴或不伴瞳孔缩小等。

2.体征：①测双上肢血压一致；②颈动脉有杂音；③脉搏强弱一致。

3.辅助检查：TCD、B超、CT、DSA、MRA有助于病因诊断。

3,鉴别诊断：1.可逆性缺血性神经功能缺损：脑缺血导致神经功能缺损症状体征超过24小时，可在数日～3周内完全消失。

2.短暂发作性神经疾病：如局灶性癫痫、内耳性眩晕、晕厥等，通常缺乏局灶性神经症状体征。

4,治疗：1，病因治疗：控制卒中危险因素，如动脉粥样硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、颈椎病等。

消除微栓子来源和血流动力学障碍、戒除烟酒，坚持体育锻炼等。

2，药物治疗：1）用阿司匹林、赛氯匹啶、氯吡格雷或双嘧达莫等抗血小板凝聚。

2）肝素、低分子肝素、华法林抗凝。

3）应用血管扩张药。

4）应用右旋糖苷40扩容。

5）近期频繁发作的TIA可采用尿激酶。

高纤维蛋白原血症可选用降纤药如巴曲酶、安克洛和蚓激酶等。

6）使用钙通道拮抗剂如尼莫地平、氟桂利嗪等，行脑保护治疗。

3，手术治疗：脑动脉中、重度狭窄（50%-90%）者，可行颈动脉内膜切除术、血管成形术、血管内支架植入术。

二，脑梗死1，基本概念和主要病因1）基本概念：脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血流循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型卒中。

2）主要病因：最常见的病因是脑动脉粥样硬化，高血压与粥样硬化互为因果，高脂血症、糖尿病等往往加速动脉硬化的发展。

其次病因为脑动脉炎及药源性因素（可卡因等）、真性红细胞增多症、血液高凝状态等血流系统疾病引起。

脑淀粉样血管病、Moyamoya病、肌纤维发育不良和颅内外夹层动脉瘤等所致者罕见。

2，临床特征：1）脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关。

2）脑梗死部位临床分类脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多，临床表现为：亚急性起病、头昏、头晕步态不稳、肢体无力少数有饮水呛咳、吞咽困难，也可有偏瘫偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。

中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见临床表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志清楚，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲中枢性面瘫及舌瘫假性延髓性麻痹失语等。

大面积梗死患者起病急骤，临床表现危重可以有偏瘫偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。

3，诊断：中、老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下活动中起病，病前可有反复发作的TIA，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶的神经功能缺损。

（梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致）头部CT在早期多正常，24-48小时内出现低密度病灶。

脑脊液正常，SPECT，DWI、PWI有助于早期诊断，DSA、CTA、MRA可发现血管异常。

4，鉴别诊断：1）.脑出血：多在活动时或情绪激动时发病，多数有高血压病史而且血压波动较大，起病急，头痛呕吐意识障碍较多见，脑CT扫描可见高密度出血灶。

2）.脑肿瘤：原发脑肿瘤发病缓慢，脑转移肿瘤发病有时与急性脑血管病相似，应及时做脑CT扫描，如果脑肿瘤与脑梗死不能鉴别最好做脑MRI检查以明确诊断。

5，治疗：1）脑梗死的治疗1）对症治疗A,卧床休息，加强护理。

B,调控血压：收缩压<180mmHg或舒张压<110mmHg，不需降压治疗；收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。

C,意识障碍和呼吸道感染者宜选用适当抗生素控制感染。

保持呼吸道通畅，吸氧。

预防肺炎尿路感染和压疮等。

D,控制脑水肿，可选用甘露醇、呋塞米、白蛋白等。

E,卧床病人可用低分子肝素预防肺栓塞和深静脉血栓形成。

F,发病3天内进行心电监护。

G,控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在6-9mmol/L。

H,及时控制癫痫发作，维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。

2）超早期溶栓治疗发病后6小时内选用组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）、链激酶等溶栓。

3）脑保护治疗：选用尼莫地平防止钙超载，头部或全身亚低温以保护脑组织。

4）抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。

中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。

5）降纤治疗：（降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成）常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。

6）抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林、氯吡格雷。

7）急性期不宜使用或慎用血管扩张药。

8）尽早康复治疗。

9）大面积脑梗死有脑疝形成时可外科治疗。

10）有条件的地方建立卒中单元。

三，脑出血脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管疾病的20-30%。

1，病因和发病机制1）病因：最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少型紫癜、血友病和镰状细胞贫血病）、梗死后出血、脑淀粉样血管病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等。

2）发病机制：A，长期高血压使深穿支动脉血管壁发生脂质透明样变性，形成微小动脉瘤。

微小动脉瘤、脂质透明样变性节段破裂是脑出血的主要原因。

B,脑动脉壁外膜不发达，无外弹力层，中层肌细胞少，管壁较薄，易于出血。

C，出血动脉-豆纹内外侧动脉，两者自大脑中动脉呈直角发出，易受血压的影响破裂而出血。

2，临床特征：1）好发于50-70岁，多有高血压病史。

2）常用活动、精神紧张或体力劳动时突然发病，症状在数分钟至数小时达高峰。

3）50%病人出现剧烈头痛，常见呕吐，血压明显增高。

4）神经系统的局灶性定位症状和体征明显，依出血部位和出血量不同差异，基底节、丘脑、内囊出血引起轻偏瘫是最常见的早期症状。

5）10%病例可出现痫性发作，常为局灶性。

6）重症者迅速转入意识模糊或昏迷。

3，诊断：临床特征和头颅CT。

4，鉴别诊断：（1）蛛网膜下腔出血起病急，多见于青少年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。

（2）脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。

（3）脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。

（4）脑肿瘤起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等，可助鉴别。

（5）其它原因所致昏迷如药物中毒、低血糖及乙型脑炎等，均有各自病例特征，一般可与脑出血昏迷区别开来。

5，治疗：1）内科治疗：（1）严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，适当给氧，必要时气管切开，禁食24-48小时后放置胃管。

（2）加强基础护理，保持肢体功能位，注意防治压疮。

（3）血压紧急处理：急性期将舒张压降至约100mmHg水平，急性期后可常规用药控制血压。

（4）控制血管源性水肿，主要用20%甘露醇125-250ml静脉滴注，1次/(6-8)h,连用7-10天。

亦可选用呋塞米或10%白蛋白。

（5）通常不常规用抗纤维蛋白溶解药，如必要可早期（<3小时）给予抗纤溶药物。

（6）保证营养和维持水、电解质平衡。

（7）防治并发症：注意防治感染、应激性溃疡、稀释性低钠血症、脑耗盐综合征、痫性发作、中枢性高热等。

2）外科治疗：可行小脑减压术、开颅血管清除术、钻孔扩大骨窗血肿清除术、钻孔微创颅内血肿清除术和脑室出血引流术。

适应症：a,脑出血病人颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率变慢、血压升高、呼吸变慢、意识障碍加深等。

b,小脑半球血肿量>10ml或蚓部>6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或出现梗阻型脑积水征象者。

c,重症脑室出血导致梗阻性脑积水。

d,脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。

3）尽早期康复治疗。

四，蛛网膜下腔出血1，病因：1）粟粒样动脉瘤最常见，约占75%。

2）动静脉畸形，约占10%，多见于年轻人。

3）梭形动脉瘤、高血压、动脉粥样硬化。

4）脑底异常血管网，占儿童SAH的20%。

5）其他较少见病因有真菌性动脉瘤、颅内肿瘤、脑血管炎、血液病及凝血障碍疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。

6）原因不明者占10%。

2，临床表现：各年龄组均可发病，起病时突然剧烈头痛、呕吐，伴或不伴意识模糊，脑膜刺激征阳性，一般无偏瘫等局灶性定位体征，脑脊液呈均匀一致血性，头颅CT示脑沟、裂、鞍上池和脑干周围高密度影。

3，并发症：1）再出血：约20%的动脉瘤病人病后10-14天发生再出血，使死亡率增加1倍。

2）脑血管痉挛：病后10-14天为迟发性血管痉挛的高峰期，1/3以上病例出现脑实质缺血致轻偏瘫等局灶性损害，是死亡和伤残的重要原因。

3）急性或亚急性脑积水：系蛛网膜下腔脑脊液吸收障碍所致，发生于当天或数周后，头颅CT 或MRI示脑室扩大。

五，帕金森病帕金森病（PD）,又称震颤麻痹；是一种中老年人常见的神经系统变性疾病。

1，病因：1）年龄因素：主要发生于50岁以上的中老年病人。

2）环境因素：长期接触或生活在MPTP相关环境者帕金森病发病率高，而吸烟、饮茶、喝咖啡者发病率低。

3）遗传因素：在年龄40岁以下可能占有重要作用。

4）氧化应激5）线粒体功能缺陷6）泛素-蛋白酶体功能异常2，主要临床表现：1）静止性震颤：常为首发症状，在紧张时加重，做随意动作减轻，睡眠时消失。