呼吸困难急诊处理

诊断与鉴别诊断
治 疗
迅速控制 哮 喘 给氧
控制哮喘 症 状
治 疗
糖皮质激素
茶碱类
药物治疗
抗胆碱能药物
胃肠道外使用β 肾上腺素能药物
第三节 自发性气胸
LOREM IPSUM DOLOR
主要内容
1
概述
2
3 4
临床特点
诊断要点 急诊处理
无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内
分类
开放性气胸
血氧量降低
呼吸加速
心率加快
呼吸困难的问诊要点
发病年龄
中老年人
青少年
儿童；
既往病史，职业环境；
诱因、表现：吸气性、呼气性或呼吸均费力； 起病缓急，持续时间，既往有无发作，缓解方式；
与活动、体位的关系，昼夜是否一样；
伴随症状；（胸痛、咯血、发热、咳嗽、心悸等）； 有无排尿、饮食异常； 有无药物、毒物摄入及神志意识情况。
伴随症状
• ( －）发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、 心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉 水肿、气管异物、自发性气胸等。 • ( 二）伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗 塞、自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。 • （三）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心 包炎等。 • （四）伴咳嗽咳痰：见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓 肿、支气管扩张症等。 • （五）伴大量泡沫样痰：见于急性左心衰和有机磷中 毒。 • （六）伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中 毒、肺性脑病、急性中毒等。
病因、发生机制与临 床表现
颅内压增高 供血减少 精神或心理 因素的影响
呼吸中枢 受刺激 呼吸浅表 而频速
呼吸变慢 变深
常伴呼吸性碱中毒， 出现手足抽搐症 临床特点是偶然出 现一次深呼吸，伴 叹气样呼吸 属神经官能症范畴
常主诉呼吸困难， 但无呼吸困难的客观表现
病因、发生机制与临 床表现
红细胞携带氧减少
显 凹 陷
临床表现
伴有干咳及高调吸气性喉鸣
三凹征
锁 骨上窝 胸骨上窝
肋间隙
病因、发生机制与临 床表现
病因
慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等
发生机制
肺泡弹性减弱
小支气管狭窄或阻塞
病因、发生机制与临 床表现
呼气延长、费力
临床表现
呼气性哮鸣音
病因、发生机制与临 床表现
重症肺炎、重症肺结核 大面积肺不张
急诊 处理
停止抽气 患者取半卧 位 吸氧 应用利尿剂
其他治疗
第四节 急性左心衰
LOREM IPSUM DOLOR
主要内容
1
概述
2
3 4
临床特点
诊断与鉴别诊断 急诊处理
概 述
急性心力衰竭（ acute heart failure ）是指由于急性心 血管病变引起心排 血量急骤降低，导 致组织器官灌注不 足和急性肺淤血综 合征 慢性心衰急性失代偿
急性心 源性肺 水 肿
心 源 性 休 克
临床特点
心力衰竭
症状
1．呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼 吸困难 （3）急性肺水肿 2．交感神经兴奋表现
体征
1.两肺湿性啰音和（ 或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔 马律、P２亢进、心 率增快 3.心衰加重时，可在 周围动脉触及交替脉
辅助检查
心电图
• 2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸 廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失， 听诊呼吸音减弱，甚至消失 • 3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方 法 • 因病情危重不能立即行 X 线检查时，可在胸腔积 气体征最明显处进行诊断性穿刺
既往病史 1
X线胸片检查无明 显病变 COPD 肺结核 哮喘等
空气（氧）
呼吸中枢
胸廓
肺
肌肉 神经
血
血源性呼吸困难
心
病因、发生机制与临 床表现
喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等；
病因
气管疾病，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等
发生机制
喉、气管、大支气管炎症、 水肿、痉挛、肿瘤或异物等
狭窄与 阻塞
病因、发生机制与临 床表现
明 吸气时
“三凹征”
胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙
LOREM IPSUM DOLOR
主要内容
1
概述
2
3 4
临床特点
诊断与鉴别诊断 治疗
概 述（1）
急性呼吸窘迫综合征（ acute respiration distress syndrome, ARDS ）是在严重感染、休克、创伤及 烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞 和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿， 导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
肺动脉造影
胸 闷 伴 有 下 肢 肿 痛 （ 二 ）
肺灌注显像
可疑急性肺栓塞 的诊断流程
诊断流程图 Add Your Text 影象学检查
Add Your Text
血浆D-二聚体
Add Your Text
临床表现
Add Your Text
危险因素
治疗原则
一般处理
抗凝 治疗
溶栓 治疗
其他治疗
第六节 急性呼吸窘迫综合征
一 二 概述
临床特点
三
诊断要点
四
急诊处理原则
肺栓塞病理
概 述
肺栓塞
常见病因
1．血栓 2．其他栓子
常见诱因
1．血流淤滞 2．静脉管壁损伤 3．高凝状态
肺栓塞(PE)的高 危因素
临床特点
肺栓塞
非特异性 容易误诊
临床症状
不能解释的呼吸困难 胸痛 恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充 血性心力衰竭
体征
心源性呼吸困难与肺 源性呼吸困难的鉴别
• • • • • • 病因 临床表现 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 _______________________________________________ 左心衰竭 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 （咯粉红色泡沫痰） 呼吸系统疾病 吸气性：“三凹征” 呼气性：呼气费力、延长 混合性：吸气.呼气均费力 伴呼吸频率加快
X线检查
辅助检查
超声心动图
漂浮导管
诊断与鉴别诊断
原有心脏基础疾 病，也可不伴基 础心脏病 • 突发呼吸困难， 呈端坐呼吸 • 频繁咳嗽，咳粉 红色泡沫痰 • 面色灰白，口唇发绀， 大汗淋漓 • 双肺湿啰音或哮鸣音， HR﹥100次/min • 心尖区可闻及舒张期 奔马律
急 性 左心衰
排除支气 管哮喘
•R〉20次/min •HR〉100次/min •局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心 音亢进及分裂 •室上性心律紊乱心律失 常
肺栓塞诊断
肺栓塞
存在危险 因素
临床表现
血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L 则排除诊断
肺动脉造影 “金标准”
骨折术后咯血
胸片
CT
肺动脉造影
胸 闷 伴 有 下 肢 肿 痛 （ 一 ）
治疗原则
支持疗法
保持呼吸 道通畅 纠正缺氧
病因治疗
LOREM IPSUM DOLOR
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临床表现 2
一侧胸痛伴不同程 度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼 吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊 音界消失 听诊呼吸音减弱， 甚至消失
X线 3
发病时X线胸片检查 是诊断气胸最准确和 可靠的方法 因病情危重不能立即 行X线检查时，可在 胸腔积气体征最明显 处进行诊断性穿刺
诊断要点
急诊处理
给氧
胸腔排气 （1）胸腔穿 刺抽气 （2）胸腔闭 式引流 复张后肺水 肿处理：
主要教学内容
1
呼吸困难分类 临床特点
2
3 4
鉴别诊断
治疗原则
5
急诊快速评估与处理流程
呼吸困难
呼 吸 困 难
主观上
感到空气不足
呼吸费力
重者鼻翼煽动，张口耸肩 紫绀
客观上
表现呼吸费力
端坐呼吸
辅助呼吸肌参与活动 呼吸频率、深度与节律的改变
分类
肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难
有哮喘病史
4．重度或危重哮喘
• 经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 • 氧合指数下降 • 心率＞120次/分；只言片语或不 能说话 • 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识 障碍 • PaCO2转为正常，或＞45mmHg
支气管哮喘
诊断与鉴别诊断
(2)
• （二）鉴别诊断
过敏性疾病 血管性水肿 支气管炎 COPD及肺气肿 HIV感染和AIDS 二尖瓣狭窄 肺部肿瘤 儿童过敏症 儿童毛细支气管炎
概 述 闭合性气胸
张力性气胸
临床特点
起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克
临床 特点
患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失
X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理消失
临床特点
诊断要点
• 1．既往X线胸片检查无明显病变或有 COPD、肺结核、 哮喘等肺部基础病变
临床特点
喘鸣
呼气性呼吸困难
临 床 特 点
病情加重则喜坐位或前倾位
哮鸣音的响亮程度常 提示哮喘的严重程度 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷
诊断与鉴别诊断(1)
1．既往病史 2．症状与体征
①突然发作喘息、咳 嗽、胸闷、呼吸困难 ②双肺可闻及散在或 弥散性呼气相哮鸣音， 呼气相延长
3．排除诊断 气胸 急性左心衰
第二节 支气管哮喘急性发作
LOREM IPSUM DOLOR
主要内容
一、病因与诱因
二、临床特点
三、诊断与鉴别诊断
四、治疗
病因及诱因
呼吸道感染 过敏源，特别是接触猫 运动 气候：寒冷和干燥、天气变化 空气污染 服用阿司匹林 某些黄色染料 围月经期妇女 接触有机颗粒：棉花、去污剂 、 化学刺激物
临床表现
端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 心原性哮喘
病因、发生机制与临 床表现
发生机制
① 右心房与上腔静脉压力感受器受刺激
反射性地兴奋呼吸中枢 ② 血氧含量减少 酸性代谢产物增多 呼吸运动受限 心脏舒张受限
③ 淤血性肝肿大、胸水和腹水 ④急慢性心包积液
病因、发生机制与临 床表现
原因
主要见于慢性肺心病、心包炎、风 心病等
病因
大量胸腔积液、气胸 广泛性肺纤维化等
发生机制
肺部广泛性病变
使呼吸面积减少
换气功能障碍
病因、发生机制与临 床表现
吸气与呼气均费力
呼吸频率增快 呼吸变浅
临床表现
常伴有呼吸音异常（减弱或消失） 可有病理性呼吸音
病因、发生机制与临 床表现
发生机制
肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退
肺毛细血管的气体交换功能障碍 劳力性呼吸困难
儿童咽喉气管支气管炎 儿童气管内异物 支原体肺炎 急性呼吸窘迫综合征 绦虫感染 毛滴虫病 其他需考虑疾病 结节性多动脉炎 结节病
（三）辅助检查 实验室检查 胸片
病情监护
（1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析
常显示：“条索状 浸 润，双肺过度充 气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有 皮下气肿时 心电监护
肺泡通气与血流比例失调模 式图
导致ARDS的原因
临床特点
起病急，伤后12～ 48 h 小时内发病
临床
常规吸氧后低氧血症难以纠正 急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主 无心功能不全证据
特征
临床特点
（一）临床表现 1．早期为原发病的临床表现 2．主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48 h 小时内发病 （2）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （ 3 ）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音 减低 （4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展 后，可出现肺内实变
临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像 学表现为非均一性的渗出性病变
概 述（ 2 ）
ALI
急性肺损伤ALI
（acute lung injury）
感染
病理生理 肺泡上皮和肺毛 细血管内皮通透 性增加
高危因素 主要死因
ARDS早期阶段 与ARDS有程度上的 区别
非心源性肺水肿
ARDS的病理改 变
X线胸片显示肺间 质水肿
急诊处理
① 体位
② 改善氧供，减轻心肌缺血
③ 建立静脉通道
④ 吗啡
⑤ 利尿剂
急诊处理
⑥ 血管扩张剂
⑦ 氨茶碱
⑧ 正性肌力药
⑨ 血流动力学监测
⑩ 其他措施
呼吸困难
急性呼吸困难 处理流程
急性肺水肿 治疗流程
第五节 急性肺栓塞
LOREM IPSUM DOLOR
主要教学内容
• ________________________________________________
实验室检查
X线胸片
辅 助 检 查
动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查 肺功能检查
胸
片
正常
左侧胸腔积液
右侧气胸
心电图、超声心 动图检查
肺功能检查
鉴别诊断（1）
鉴别诊断（2）
病因、发生机制与临 床表现
血中酸性代谢产物增多
刺激呼吸中枢及 外周化学感受器
体温升高和 毒性代谢产物
刺激 呼吸中枢
呼 吸 增 快
深长的呼吸 (酸中毒大呼吸)
呼吸中枢受抑制
呼吸变慢、变浅
* 常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸
病因、发生机制与临 床表现
酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）
Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸