医院抗菌药物专项整治方案

抗菌药物临床应用专项整治方案为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进我院抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据市卫生局办公室要求，制定本方案。

一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，充分发挥二级医疗机构职能。

按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量荆楚行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施。

围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。

完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、主要目标通过开展全院抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、活动范围全院各科室。

四、活动内容（一）健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制根据《抗菌药物临床应用专项整治方案》的要求，成立抗菌药物专项整治活动工作领导小组及工作专班（附件1 ），院长与临床科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。

将抗菌药物预警制度临床应用情况纳入科室综合目标考核和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。

院长是抗菌药物临床应用管理第一负责人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

（二）摸清底数，全面开展抗菌药物临床应用基本情况调查药事管理委员会对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，调查范围包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名在前10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。

（三）培养专业人员，建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系积极培养微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

健全工作制度，推动责任落实，采取相应的干预措施，充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用，鼓励临床药师直接参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防应用指导，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作，审核用药医嘱或处方。

（四）分级使用，加强抗菌药物临床应用管理药事管理委员会应切实履行指导本院合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，不断完善抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。

五）把好入口，加强抗菌药物购用管理药事管理委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物够用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过50 种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2 种，处方组成类同的复方制剂1-2 种。

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各自不超过4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5 个品规。

抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应及时向市卫生局备案。

本院因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定时，需向市卫生局提出申请并详细说明理由，经市卫生局审核同意，由省卫生厅核准采购抗菌药物的种类、规格和数量。

因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。

临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性采购使用。

同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。

如果超过5 次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。

调整后的采购目录抗菌药物总数不得增加。

（六）完善制度，将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围进一步落实处方点评制度，临床药师制度，抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。

各临床科室要严格控制抗菌药物占药品用量的比例，住院患者抗菌药物使用率不超过60% ，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% ，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD （40 Definde Daily Dose）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%; 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至2 小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

七）资源共享，切实做好合理用药和细菌耐药监测与评估药事管理委员会定期分析本院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

积极配合筹建本院抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。

医务人员要依据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，逐步达到接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率大于30% ；认真开展细菌耐药监测工作，检验科每月定期向临床科室发布细菌耐药信息，完善细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施。

（八）加强培训，严格医师和药师资质管理药事管理委员会要加强医务人员合理用药的培训，切实提高医务人员合理用药水平，杜绝临床工作中经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。

药事管理委员会对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，才能授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

培训要以《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38 号）等法律、法规和规范性文件为重点，提高医务人员增强依法执业意识，合理使用抗菌药物。

（九）部门协同，落实抗菌药物处方点评制度药事管理委员会组织医务、感染、药学等相关管理和专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。

每个月抽查25% 的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方、医嘱，重点抽查妇产科、儿科、点评制度与抗菌药物临床使用情NICU 等临床科室。

要将处方况相结合，纳入医师定期考核重要内容，认真考核，严格奖惩，推动医师合理用药，规范诊疗。

建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。

根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10 名的医师，在全院范围内进行通报。

点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，暂停其抗菌药物处方权。

（十）加强监管，建立抗菌药物合理应用监管体系药事管理委员会要按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，组织人员进行抗菌药物临床应用情况专项检查，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。

对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，药事管理委员会应当根据我院的《抗菌药物使用考核办法》依法依规予以警诫、限期整改、暂停处方权、取消处方权等处理；构成犯罪的，交上级行政部门依法追究刑事责任。

对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，药事管理委员会应视情形给予警诫、限期整改；问题严重的，提请院党委撤销科室主任行政职务，并将处理结果予以全院通报。

（十一）加强宣传，广泛开展多层次多形式的宣传教育活动药事管理委员会要通过宣传单、宣传栏等方式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。

在门诊设立“用药咨询”台，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。

要采取通俗易懂、生动形象的方式加强宣传力度，向公众广泛宣传合理用药知识，提高全社会合理使用抗菌药物的认知度和参与度。

五、时间安排各相关科室要根据具体实施方案的有关要求，加强科内抗菌药物管理，积极开展自查自纠工作。

对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量和安全事件的人员要严肃处理。

并把自查中出现的问题及整改意见上报到医务科。

（二）督导检查阶段1、专项检查。

药事管理委员会按照市卫生局统一部署和统一要求，组织开展本院抗菌药物临床药物专项检查。

针对检查中发现的问题，提出整改要求，规定完成时限，确保抗菌药物临床应用专项治理活动取得实效，并认真做好迎接上级检查准备。

2、重点抽查。

对全市督导检查中发现的问题，市卫生局将按照相关规定，对抗菌药物临床应用中发现严重问题的医疗机构予以严肃处理。

（三）总结交流阶段各相关科室认真总结在抗菌药物临床应用专项整治活动中的成功做法和经验。

总结报告报送医务科，经整理后上报市卫生局。

（四）持续改进和巩固提高阶段我院要在2011 年专项整治活动的基础上认真总结经验，及时发现问题并持续整改。

进一步巩固提高，完善抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。

六、具体要求（一）提高认识，加强领导控制抗生素耐药性是2011 年世界卫生日的主题。

合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药菌株、降低医院感染率，实现安全有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众“看病贵”问题的重要措施。

全院要高度重视此次专项治理行动，建立“一把手”负责制，切实加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，任务要“横向到边、纵向到底”，实现全覆盖。

二）突出重点，务求实效活动领导小组、各相关科室要认真按照本实施方案，把此项活动与“医疗质量荆楚行” 结合起来，作为今年重点工作。

要认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善制度、健全工作机制、强化教育培训、加强治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）奖惩结合，建立机制药事管理委员会要重点加强处方点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理中存在问题，制定违规处理程序、处罚标准，定期检查考核评估（附件 2 ）。