闭合复位带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的临床研究

闭合复位带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的临床研究目的：对闭合复位带锁髓内钉内固定应用于胫骨骨折治疗的临床疗效进行

探讨，加以总结。方法：选取2008年5月-2013年5月笔者所在医院收治的38例胫骨骨折患者，对其行闭合复位带锁髓内钉内固定治疗，术后根据骨折程度进行功能锻炼，观察其临床疗效。结果：术后随访10～18个月，患者骨折全部愈合，功能恢复正常。未见锁钉松动、感染、断钉等并发症。结论：闭合复位带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折，治愈率高，并发症少，疗效明显，值得推广。

标签：闭合复位；带锁髓内钉；内固定；胫骨骨折

胫骨全长的前内侧处于皮下，被软组织覆盖的面积较少。因为胫腓骨与地面离得较近，故受伤的几率较大，是最容易发生骨折的长管状骨部位之一。胫骨骨折以儿童及青壮年为主，占全身骨折的12%左右[1]。胫骨骨折经常并发皮肤软组织损伤，加上局部组织血液循环不良，很容易出现骨质外露、皮肤缺损、骨延迟愈合、骨不连、骨髓炎等症状，给临床治疗增加了困难[2]。笔者所在医院对38例胫骨骨折患者给予闭合复位带锁髓内钉内固定治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年5月-2013年5月笔者所在医院收治的38例胫骨骨折患者，男28例，女10例，年龄17～78岁，平均（31.2±3.2）岁；其中胫腓骨双骨折28例，胫骨骨折10例，均属于新鲜骨折。骨折部位：胫骨中上段10例，中下段28例；横形12例，斜形10例，螺旋形7例，粉碎性6例，多段骨折3例。致伤原因：车祸伤29例，重物砸伤4例，挤压伤3例，摔伤2例。闭合性骨折28例，根据AO分型，A型12例，B型12例，C型4例；开放性骨折10例，Ⅰ度骨折6例，Ⅱ度骨折4例。开放性骨折患者术前行多次彻底清创，并于4～7 d 将伤口关闭，1～2周后手术。

1.2 方法

术前以健侧肢体为依据，合理选择主钉长度，并在胫骨平台下0.5 cm至踝穴上1.5 cm处将钉长度测量出来。给予全身麻醉或腰硬联合麻，取患者仰卧位，行消毒、铺巾等术前操作。将患肢抬高绑止血带，然后行牵引手法使骨折复位。患肢屈髋屈膝应稍微超过90°，并由协助人员对踝部、骨下段及骨折部进行临时固定。沿着髌骨下极正中至胫骨结节取一个纵形切口，长度为3～4 cm为宜，接着将皮肤切开，把髌韧带显露出来，再把它纵行分离，显露出胫骨平台前缘，与髓腔纵轴呈的夹角为10°。选择三刃开孔锥进行开孔，分别取8号、9号扩髓器经过骨折部，直至扩髓器能够过髓腔最窄处及骨折部有阻力。置入小于扩髓器型号一号的髓内钉，对于高龄患者，不需扩髓便可直接置入相应的髓内钉。放入选

好的髓内钉后，应马上安装定位瞄准装置。常规取两枚锁钉放入远端锁孔内，将下远端定位装置取出，并于近端开始安装打拔锤，然后对髓内钉进行轻叩回拔。若远端未固定，髓内钉将退出；若已锁钉，轻叩回拔髓内钉则会对骨折端加压，或者也可选用低剂量手提X线机透视下对髓内钉的长度及锁钉位置进行确认。最后打入近端锁钉和拧入尾钉。

1.3 术后措施

术后抬高患肢。若胫骨多段骨折或合并腓骨不稳定骨折者，可对其行石膏托固定28 d左右。麻醉消退后，可建议患者主动进行肌肉收缩锻炼，做好预防感染工作，以利于改善循环；还可结合患者身体状况及骨折情况，对其进行合理的功能锻炼指导。术后14 d可将线拆除，并叮嘱患者定期复查。10～12周复查时，可根据患者的骨折部位恢复情况，考虑是否取出一端锁钉，使静力锁定变动力锁定，加快愈合速度。

1.4 疗效评价标准

优：骨折愈合，关节活动正常且对抗力较强，步态无异常，无疼痛，未发现成角畸形，短缩不超过5 mm，旋转低于5°，未发现神经血管损伤、感染等并发症；良：骨折愈合，关节活动超过正常75%，对抗力量略受限，步态正常，偶有疼痛感，成角畸形不超过5°，短缩范围为5～10 mm，旋转5°～10°，无感染，伴有轻度神经、血管损伤等并发症；中：骨折愈合，关节活动超过正常50%，对抗力量较弱，步态呈跛行状，疼痛程度为中度，骨成角畸形角度为10°～20°，无感染，短缩10～20 mm，旋转10°～20°，伴有血管损伤、中度神经损伤等并发症；差：骨折延迟愈合或发生骨不连，关节活动20 mm，并发感染，伴随血管损伤、重度神经等并发症[3]。

2 结果

手术时间55～90 min，平均（65.2±2.1）min；术中出血55～110 ml，平均（63.2±2.3）ml。随访10～18个月，骨折愈合时间8～12个月。全部患者均取出髓内钉，未见骨折不愈合、骨折延迟愈合、感染、断钉、锁钉松动等并发症。优30例，良5例，中2例，差1例，优良率为92.1%。全部患者未见成角、短缩及旋转畸形。

3 讨论

胫骨前软组织覆盖面积少，是最容易发生骨折的长管状骨部位之一，且伴发皮肤软组织损伤的几率较大[4]。由于局部组织血液循环情况不良，故容易并发感染、坏死、皮肤缺损、骨不连、骨延迟愈合等并发症，给临床治疗增加了难度[5]。为减少或预防并发症，必须合理选择固定方法。

3.1 使用带锁髓内钉治疗胫骨骨折优点

无论选择何种内固定，都是为了提高骨折端的稳定性，减少应力遮挡作用，从而实现对骨折旋转、短缩、成角畸形的控制，促进骨折愈合。内固定还能促进患侧功能的尽早恢复，并发症少或无。

闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折，主要有以下优势：（1）最大限度地保留了骨外膜的连续性、完整性与软组织血供，出血量较少；（2）采用闭合手法，使胫骨软组织得到了较好保护，操作便捷，且利于患者早期活动或负重；（3）轴心固定则能加快骨折愈合速度，利于早期功能锻炼的进行；骨折端还可产生微小活动，有效刺激了骨折端，进而生成骨痂；（4）骨折后，骨折处软组织损伤严重，缺乏抗感染能力，若选择开放复位术，切口感染率会增加，且容易并发骨髓炎。选择闭合复位法，骨折处不需取切口，不会损伤插钉切口与锁钉切口处皮肤，具有较强的抗感染能力，使感染几率大大降低；（5）带锁髓内钉的弹性较好，变形后可自动恢复，髓内滑动少，抗压缩、旋转能力强；（6）有着良好的固定功能，与生物学固定原理相一致，极少发生断板、断钉等并发症[6-9]。因此该方法被认为是目前治疗胫骨骨折的最佳方法。3.2 带锁髓内钉固定的手术适应证

该手术的最佳适应证：胫骨平台下5 cm至踝关节上5 cm的各种胫骨骨折；近端1/4骨折；或者Ⅲ度开放性骨折，不适合选择髓内钉进行固定[10-12]。在本次研究中，38例患者均符合手术适应证。治疗后，全部患者的骨折愈合，且未见骨折不愈合、骨折延迟愈合、锁钉松动、感染等并发症，愈合优良率高达92.1%，效果显著。

3.3 准确放置的锁钉技巧

（1）放置定位杆时，应以听到定位杆与髓内钉接触时发出的金属摩擦感或摩擦音为准。（2）锁钉孔打入电钻经过近侧骨质时，先有第一次落空感；钻头如果过髓内钉孔，则会出现第二次落空感；如果出对侧骨质，则会出现第三次落空感，即可证明锁钉隧道无误。（3）攻丝后，将长度合适的远端锁钉置入髓腔，再将套筒置于近端装置，然后轻叩回拔主钉，若未见主钉退出，则证实远端锁钉无误。掌握轻锤拔钉的度，有利于骨折部位的挤紧；取下套筒后，常规放入近端锁钉与钉帽。完成操作之后，及时将切口冲洗干净并缝合好，注意切口包扎，最后放止血带。（4）低剂量手提X线机透视下对骨折复位及锁钉位置等情况进行查看，以保证复位准确、锁钉牢固。

3.4 手术过程中应注意的问题

（1）对于胫骨上段骨折，开孔时应尽量取接近胫骨结节斜坡后方处；扩髓时，应保证器械和近折端纵轴方向统一，避免进钉过于偏前；（2）对胫骨远端锁钉进行安装时，应确保锁钉切口合适，预防由于避免切口太小而损害周围软组织，进而引发锁钉感染事件；（3）最大限度地保留骨折端血运，防止骨膜剥离，尽量减少软组织损伤；（4）扩髓时，可根据实际插入强度更大的髓内钉，既利于进行早期功能锻炼，也使断钉率大大降低，还能产生大量骨碎屑，加快周围软组织肌肉血液循环速度，以利于骨折尽快愈合，但由于扩髓手术时间较长，既增加了出血量，也提高了感染率与栓塞发生的可能性[13-15]。