抗菌药物临床用药指导原则(2015版)解读
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3.《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)解读
⑵ 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：上、下呼吸道、上、下消化 道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、 经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤 手术等需预防用抗菌药物。 ⑶ 污染手术（Ⅲ类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大 量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术需 预防性使用抗菌药物。 ⑷污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：术前已存在细菌性感染的手 术。如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等， 属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
联合用药指征：
（3） 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物 产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 （4）毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可 适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。
联合用药注意事项-⑴ 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。
⑵ 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的
药物联合。 ⑶ 联合用药通常采用 2 种药物联合， 3 种及 3 种以 上药物联合仅适用于个别情况。此外必须注意联合
有效覆盖时间：手术全程。
给药疗程：
清洁手术者的手术时预防用药时间亦为24h，
心脏手术可视情况延长至 48 小时（必要时延长至48h -04版）。
清洁-污染手术者和污染手术的手术时预防用 药时间亦为24h，污染手术必要时延长至 48 小时 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果， 且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增 加。
老年患者--老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时， 应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～ 1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即 属此类情况。
老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、 头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、 万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确 应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测， 据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效 的目的。
抗菌药物临床用药指导原则(2015版)解读 ppt课件
院、科两级（每月通报、年度总结）
前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌 药物使用率、使用强度、I类切口手术和介 入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗 菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处 方比例、急诊抗菌药物处方比例。
ppt课件
12
ppt课件
13
三、建立完善抗菌药物临床应用 技术支撑体系
管理团队建设 • 感染性疾病科建设 • 经抗感染专业培训的临床药师 • 临床微生物专家 • 医院信息技术专家 • 感染控制专家 • 来自医院行政部门的支持
ppt课件
29
ppt课件
30
时间推移发生众多变化
感染病流行病学变化：
感染病种类，医疗水平提高，医院获得性感染、免疫缺陷增加； 病原体构成变化； 细菌耐药性不断上升，革兰阴性菌耐药形势尤其极其严峻。
●G+球菌耐药性下降；CRKP、Ab难以处置
流行病学资料逐步丰富：
连续且逐步扩大范围的耐药监测，细菌耐药趋势； 抗菌药应用监测网，抗菌药物的应用情况及趋势； 专项整治活动收集的数据； 各类感染病的流行病学资料。
点评内容：处方、病历、特定药物（万古） 、特定的疾病（I类切口）
点评数量
每月组织对25%医师所开具的处方、医嘱进行点评， 每名医师不少于50份处方、医嘱
点评结果
不同方式通报、不合理使用处罚
CDPA体现干预效ppt果课件
25
十一、加入、完善省级抗菌药 物临床应用和细菌耐药监测网
ppt课件
26
十二、充分利用信息化手段加强 抗菌药物临床应用管理 信息化控制、信息化统计
• 2014年《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》
• 2015年《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》
前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌 药物使用率、使用强度、I类切口手术和介 入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗 菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处 方比例、急诊抗菌药物处方比例。
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三、建立完善抗菌药物临床应用 技术支撑体系
管理团队建设 • 感染性疾病科建设 • 经抗感染专业培训的临床药师 • 临床微生物专家 • 医院信息技术专家 • 感染控制专家 • 来自医院行政部门的支持
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时间推移发生众多变化
感染病流行病学变化：
感染病种类，医疗水平提高，医院获得性感染、免疫缺陷增加； 病原体构成变化； 细菌耐药性不断上升，革兰阴性菌耐药形势尤其极其严峻。
●G+球菌耐药性下降；CRKP、Ab难以处置
流行病学资料逐步丰富：
连续且逐步扩大范围的耐药监测，细菌耐药趋势； 抗菌药应用监测网，抗菌药物的应用情况及趋势； 专项整治活动收集的数据； 各类感染病的流行病学资料。
点评内容：处方、病历、特定药物（万古） 、特定的疾病（I类切口）
点评数量
每月组织对25%医师所开具的处方、医嘱进行点评， 每名医师不少于50份处方、医嘱
点评结果
不同方式通报、不合理使用处罚
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25
十一、加入、完善省级抗菌药 物临床应用和细菌耐药监测网
ppt课件
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十二、充分利用信息化手段加强 抗菌药物临床应用管理 信息化控制、信息化统计
• 2014年《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》
• 2015年《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》
抗菌药物临床应用指导原则(2015版)
小结(抗菌药物治疗性应用原则)
一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 新增：“放射、超声等影像学”结果为细菌、真菌感染依据 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 删除“门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作”，与住院病人统一 为“临床诊断为细菌性感染的患者” 提出开始抗菌药物治疗前“及时”取代“应”留取相应合格的标本，尤 其血液等无菌部位标本 三、抗菌药物的经验治疗（从旧版第二条单独分离出） 增加：对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进 一步诊疗措施。 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 （1）品种选择：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 （2）给药途径：增加了“中度”感染的应以口服治疗，并列出了可先以 注射给药的六种情况 （3）给药次数：删除喹诺酮类、氨基糖苷类等一日给药一次的“重症感染 者例外”的注释；“消除半衰期短者”被“时间依赖性”替代 六、联合用药：“单一抗菌药物不能控制的严重感染”取代“一抗菌药物不能 有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染”
（一）品种选择
根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性 强、窄进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当 地耐药状况选用抗菌药物。 谱、安全、价格适当的抗菌药物。
（二）给药剂量
一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎 等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中 枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大 （治疗剂量范围高限）； 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿 药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量 （治疗剂量范围低限）。
（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用
对某些细菌性感染的预防用药指征与方案
2015年版抗菌药物临床应用指导原则解读
Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3] 固酶阴性葡萄球菌
非手术患者抗菌药物的预防性应用
2004版 普通感冒、麻疹、水痘等 病毒性疾病；昏迷、休克 、中毒、心力衰竭、肿瘤 、应用肾上腺皮质激素等 患者；不宜常规使用
2015版
以下情况原则上不应预防 使用抗菌药物 普通感冒、麻疹、水痘等 病毒性疾病；昏迷、休克 、中毒、心力衰竭、肿瘤 、应用肾上腺皮质激素等 患者；留置导尿管、留置 深静脉导管以及建立人工 气道（包括气管插管或气 管切口）患者。（新增）
预防用药适应证
清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 • 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。（≤30%） • 但在下列情况时可考虑预防用药：
①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；
②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、 心脏手术等；
（三）给药途径（新增）
对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。
仅在下列情况下可先予以注射给药 ：
不能口服或不能耐受口服
病情影响口服吸收
抗菌谱合适但无口服剂型
需迅速达到高药物浓度
感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗
患者对治疗的依从性差
给药次数
根据药动学和药效学相结合的原则给药
时间依赖型 应一日多次给药 浓度依赖型 氟喹诺酮类、氨基糖苷类 等抗菌药可一日给药一次(新增)。
Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染 固酶阴性葡萄球菌 高发医疗机构的高危患者可用（去 甲）万古霉素
脑外科手术 （经鼻窦、鼻 腔、口咽部手 术） 脑脊液分流术
Ⅱ 金黄色葡萄球菌，链 第一、二代头孢菌素[3] ± [5]甲硝唑， 球菌属，口咽部厌氧 或克林霉素+庆大霉素 菌（如消化链球菌） Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3] ，MRSA感染 固酶阴性葡萄球菌 高发医疗机构的高危患者可用（去 甲）万古霉素
非手术患者抗菌药物的预防性应用
2004版 普通感冒、麻疹、水痘等 病毒性疾病；昏迷、休克 、中毒、心力衰竭、肿瘤 、应用肾上腺皮质激素等 患者；不宜常规使用
2015版
以下情况原则上不应预防 使用抗菌药物 普通感冒、麻疹、水痘等 病毒性疾病；昏迷、休克 、中毒、心力衰竭、肿瘤 、应用肾上腺皮质激素等 患者；留置导尿管、留置 深静脉导管以及建立人工 气道（包括气管插管或气 管切口）患者。（新增）
预防用药适应证
清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 • 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。（≤30%） • 但在下列情况时可考虑预防用药：
①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；
②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、 心脏手术等；
（三）给药途径（新增）
对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。
仅在下列情况下可先予以注射给药 ：
不能口服或不能耐受口服
病情影响口服吸收
抗菌谱合适但无口服剂型
需迅速达到高药物浓度
感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗
患者对治疗的依从性差
给药次数
根据药动学和药效学相结合的原则给药
时间依赖型 应一日多次给药 浓度依赖型 氟喹诺酮类、氨基糖苷类 等抗菌药可一日给药一次(新增)。
Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染 固酶阴性葡萄球菌 高发医疗机构的高危患者可用（去 甲）万古霉素
脑外科手术 （经鼻窦、鼻 腔、口咽部手 术） 脑脊液分流术
Ⅱ 金黄色葡萄球菌，链 第一、二代头孢菌素[3] ± [5]甲硝唑， 球菌属，口咽部厌氧 或克林霉素+庆大霉素 菌（如消化链球菌） Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3] ，MRSA感染 固酶阴性葡萄球菌 高发医疗机构的高危患者可用（去 甲）万古霉素
抗菌药物指导原则2015版
综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案
给药途径
• 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。
• 仅在下列情况下可先予以注射给药 ：
不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对治疗的依从性差
正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整 用药
按照药物的抗菌作用及其 体内过程特点选择用药
• 临床医师应根据 各种抗菌药物的药学特点，按临床适应 证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用 抗菌 药物。
综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案
品种选择 • 有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、
感染。如果临床难以确定是否存在细菌感染，须做外周血象及CRP等检测。
二、抗菌药物预防性应用的基本原则
非手术患者抗菌药物的预防性应用原则
• 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物（常见误区）：
• 病毒性疾病有发热者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾 病；
• 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； • 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切
综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案
抗菌药物联合应用指征
单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指 征联合用药。
1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染， 2 种及2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。
• 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 • 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试
抗菌药物临床指导原则(2015年版)
2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
预防用药目的-----预防手术部位感染
包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染
特制订“术前其他部位感染 及术后切口感染需使用抗菌 药物的I类切口患者统计表” 内网—药剂科—2015年I类 切口抗菌药物使用率
继续，不属预防应用范畴 。
2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
抗菌药物品种选择原则
根据手术具体情况综合考虑
选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种
尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；
G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类
心血管手术 ( 腹 主 动 脉重建、下肢手术切 Ⅰ 口涉及腹股沟、任何 血管手术植入人工假 体或异物，心脏手术、 安装永久性心脏起搏 器)
2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
普外科
手术名称 切口类别(可能的污染菌) 抗菌药物选择
头颈部手术（恶性肿 Ⅰ
瘤，不经口咽部黏膜）
金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝 第一、二代头孢菌素[3] 固酶阴性葡萄球菌
2.1、抗菌药物治疗性应用的基本原则
抗菌药物的经验治疗
细菌性感染 取标本培养 经验治疗 阳性结果 阴性结果 无法取标本 感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药用 药史及其治疗反 应 当地细菌耐药 性监测数据
+
治疗反应
调整方案
2.1、抗菌药物治疗性应用的基本原则
品种选择
有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、
四环素或红霉素眼药水滴眼
2015抗菌药物指导原则-(原文版)
新生儿B组溶血性 链球菌（GBS）感 染
① 孕妇有GBS菌尿症
② 妊娠35～37周阴道和肛拭培养筛查有 GBS寄殖
③ 孕妇有以下情况之一者：＜37周早产； 羊膜早破≥18小时；围产期发热，体温38℃ 以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者
青霉素G
氨苄西林
青霉素过敏但发生过敏性休 克危险性小者：头孢唑啉
注：[1]疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或 HIV 患者血或其他 体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。 [2]高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的 患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变； （4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或 手术途径植入异物或装置的先心手术后的前 6 个月，先心缺损修补
11
抗菌药物治疗性应用的基本原则
（四）给药次数
为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药
效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、 克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖 苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。
（五）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 72～
（一）品种选择 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性
强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者 可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。
8
抗菌药物治疗性应用的基本原则
（二）给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感
染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到 的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜 较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时， 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量 （治疗剂量范围低限）。
抗菌药物临床应用指导原则2015-最终版本
抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技 术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等 其他预防措施。
18
预防性应用(围手术期)
➢ 时机：术前0.5-1h； ➢ 维持时间：术前1次，24h，不超过48h； ➢ 给出常见手术预防用药方案； ➢ 并给出侵入性诊疗操作患者预防应用方案
（但循证证据不充分）； ➢ 以方便临床医生和抗菌药物管理团队；
27
预防应用（侵入性诊疗操作）
• 特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议
28
预防应用（侵入性诊疗操作）
29
预防应用（侵入性诊疗操作）
30
预防应用（侵入性诊疗操作）
31
预防应用（侵入性诊疗操作）
注： 1. 操作前半小时静脉给药。 2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第
8
治疗性应用原则新旧版本比较
强调“及时留取合格标本（尤其血液等无菌 部位标本）” 增加“抗菌药物的经验治疗” 联合用药适应证增加
➢2.。。。以及多重耐药菌和泛耐药菌感染； ➢3. 。。。或病原菌含不同生长特点的菌群，需要 不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分支 杆菌；
9
预防性应用(非手术)
45
增加抗菌药类别
➢ 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 ➢ 青霉烯类：法罗培南 ➢ 单环β内酰胺类：氨曲南 ➢ 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 ➢ 甘氨酰环素类：替加环素 ➢ 环脂肽类：达托霉素 ➢ 噁唑烷酮类：利奈唑胺 ➢ 多黏菌素类：多黏菌素B、E ➢ 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净
46
44
2015年版的更新内容
➢增加一些抗菌药类别及/或品种； ➢更新某些药物的临床适应证及注意事项； ➢更换小标题： “万古霉素和去甲万古霉素”改为“糖肽类” “林可霉素和克林霉素”改为“林可酰胺类” “甲硝唑和替硝唑”改为“硝基咪唑类” “抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药”改为 “抗分 枝杆菌药”
18
预防性应用(围手术期)
➢ 时机：术前0.5-1h； ➢ 维持时间：术前1次，24h，不超过48h； ➢ 给出常见手术预防用药方案； ➢ 并给出侵入性诊疗操作患者预防应用方案
（但循证证据不充分）； ➢ 以方便临床医生和抗菌药物管理团队；
27
预防应用（侵入性诊疗操作）
• 特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议
28
预防应用（侵入性诊疗操作）
29
预防应用（侵入性诊疗操作）
30
预防应用（侵入性诊疗操作）
31
预防应用（侵入性诊疗操作）
注： 1. 操作前半小时静脉给药。 2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第
8
治疗性应用原则新旧版本比较
强调“及时留取合格标本（尤其血液等无菌 部位标本）” 增加“抗菌药物的经验治疗” 联合用药适应证增加
➢2.。。。以及多重耐药菌和泛耐药菌感染； ➢3. 。。。或病原菌含不同生长特点的菌群，需要 不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分支 杆菌；
9
预防性应用(非手术)
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增加抗菌药类别
➢ 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 ➢ 青霉烯类：法罗培南 ➢ 单环β内酰胺类：氨曲南 ➢ 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 ➢ 甘氨酰环素类：替加环素 ➢ 环脂肽类：达托霉素 ➢ 噁唑烷酮类：利奈唑胺 ➢ 多黏菌素类：多黏菌素B、E ➢ 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净
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2015年版的更新内容
➢增加一些抗菌药类别及/或品种； ➢更新某些药物的临床适应证及注意事项； ➢更换小标题： “万古霉素和去甲万古霉素”改为“糖肽类” “林可霉素和克林霉素”改为“林可酰胺类” “甲硝唑和替硝唑”改为“硝基咪唑类” “抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药”改为 “抗分 枝杆菌药”
抗菌药物临床指导原则(版)
延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预 防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
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2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
❖ 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择
神经外科
手术名称
切口类别(可能的污染菌) 抗菌药物选择
脑外科手术（清 Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高
18
2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
预防用药适应证
➢ 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：
✓手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手 术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。
➢ 污染手术（Ⅲ类切口） ：
✓已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。
治疗性用药
➢ 污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：
在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后 继续，不属预防应用范畴 。
肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
Ⅲ类切口（污染手 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未
术）
化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但
未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者
Ⅳ类切口（污秽－ 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 感染手术）
菌(如脆弱类杆菌)
[3] ± [5]甲硝唑， 或头霉素类
革 兰 阴 性 杆 菌 ， 链 球 第一、二代头孢菌素[3] ，或头霉 菌属，口咽部厌氧菌( 素类 如消化链球菌)
革 兰 阴 性 杆 菌 ， 厌 氧 第一、二代头孢菌素 [3] ± [5]甲
菌(如脆弱类杆25菌)
硝唑， 或头孢曲松± [5]甲硝唑
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2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
22
2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
❖ 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择
神经外科
手术名称
切口类别(可能的污染菌) 抗菌药物选择
脑外科手术（清 Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高
18
2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
预防用药适应证
➢ 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：
✓手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手 术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。
➢ 污染手术（Ⅲ类切口） ：
✓已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。
治疗性用药
➢ 污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：
在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后 继续，不属预防应用范畴 。
肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
Ⅲ类切口（污染手 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未
术）
化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但
未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者
Ⅳ类切口（污秽－ 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 感染手术）
菌(如脆弱类杆菌)
[3] ± [5]甲硝唑， 或头霉素类
革 兰 阴 性 杆 菌 ， 链 球 第一、二代头孢菌素[3] ，或头霉 菌属，口咽部厌氧菌( 素类 如消化链球菌)
革 兰 阴 性 杆 菌 ， 厌 氧 第一、二代头孢菌素 [3] ± [5]甲
菌(如脆弱类杆25菌)
硝唑， 或头孢曲松± [5]甲硝唑
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2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
2015年抗菌药物指导原则
手术切口类别 1. 清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局
部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖 道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需 预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手 术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要 脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心 脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性 心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如 高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、 营养不良等患者。 2. 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄 殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术 通常需预防用抗菌药物。 3. 污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手 术。此类手术需预防用抗菌药物。 4. 污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性 应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。
抗菌药物的局部应用只限于少数情况：①全身给 药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部 给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某 些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注 入抗菌药物等）；②眼部及耳部感染的局部用药等； ③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可 采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供 全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激 性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗 菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反 应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不 可局部滴耳。
（三）抗菌药物品种选择
1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌 药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等 综合考虑。
2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效 的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品 种。
2015抗菌药物指导原则
度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估
抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预 防措施！
手术切口类别
切口类别 定义
Ⅰ类切口 （清洁手术）
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人 体与外界相通的器官
Ⅱ类切口 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器 （清洁－污染手术） 官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直 肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 Ⅲ类切口 （污染手术） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未 化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但 未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者
预防感染种类抗菌 风湿热复发 感染性心内膜炎 流行性脑脊髓膜炎 预防用药对象 药物选择 ①风湿性心脏病儿童患者 苄星青霉素 ②经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人 青霉素V 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉素
流脑流行时①托儿所、部队、学校中的密切接触 利福平(孕妇不用) 者，②患者家庭中的儿童 环丙沙星（限成人） 头孢曲松 ① 患者家庭中未经免疫接种的≤4岁儿童 利福平(孕妇不用) ② 有发病者的幼托机构中≤2岁未经免疫的儿童 ③ 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托 对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人 员预防用药
+
治疗反应
调整方案
品种选择
有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、
价格适当的抗菌药物。
经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌
药物。
给药途径 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。 仅在下列情况下可先予以注射给药 ：
抗菌药物临床应用指导原则2015年(全)
头霉素类抗菌活性
• 头霉素类品种包括头孢西丁、头孢美唑、头孢米 诺等。其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相 仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌 素类强。头霉素类对大多数超广谱β-内酰胺酶 （ESBLs）稳定，但其治疗产ESBLs的细菌所致感 染的疗效未经证实。
发生的感染）上版未明确表达； 原则表述更为周全； 对免疫缺陷人群预防用药有交代；
预防性应用(围手术期)
2004版表达为“外科手术预防用药” ； 目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切
口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔 隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后 可能发生的其他部位感染； 去除2004版目的中“及术后可能发生的全身性 感染”；
第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆 菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑啉、头孢拉定等，口服制 剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。
第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分 革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口 服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。
《抗菌药物临床应用指导原则2015版》
背景及概要介绍
杨帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所
提纲
背景与修订经过； 第一部分（基本原则）； 第二部分（管理）； 第三部分（药物）； 第四部分（各类感染）；
2004版指导原则
卫生部、中医药管理局、总后卫生部联合发布； 汪复教授任组长； 引起医学界空前重视； 是抗菌药物合理应用的纲领性文件； 有力推动了抗菌药物的规范使用； 具有里程碑意义；
专业队伍建设是科学管理的关键：
没有专业人才，抗菌药管理必然成为形式主义； 感染、临床药学、临床微生物、医院感染防控；
抗菌药物临床应用指导原则2015(药物部分解读)
枝杆菌药”
增加抗菌药类别
头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 青霉烯类：法罗培南 单环β内酰胺类：氨曲南 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 甘氨酰环素类：替加环素 环脂肽类：达托霉素 噁唑烷酮类：利奈唑胺 多黏菌素类：多黏菌素B、E 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净
• 大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致的尿路感染。 • 大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、拟杆菌属等厌氧菌引起的腹腔感染。 • 大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、拟杆菌属等厌氧菌以及B组链球菌所致的
盆腔感染，疑有沙眼衣原体感染者应合用抗衣原体药。 • 也可用于胃肠道手术、经阴道子宫切除、经腹腔子宫切除或剖宫产等
手术前的预防用药。
但较为概括，指导临床应用尚需药物说明书、药物专 著和相关临床指南的补充；
管理团队对此的解读也应谨慎；
提纲
本部分的定位 所列品种 主要内容 举例
抗菌药物类别及品种的确定
• 目前我国目前临床应用品种； • 主要为国际公认的品种，某些国内临床应用但非国际主流
品种不介绍，比如众多的国内上市的酶抑制剂合剂和FQ； • 基本系同类产品中抗菌活性强、药动学特性好、不良反应
《抗菌药物临床应用指导原则2015版》
各类抗菌药物的适应证和注意事项
杨帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所
提纲
本部分的定位 所列品种 主要内容 举例
第三部分的定位
本部分高度概括地叙述了临床主要抗菌药物类别的抗 菌活性、适应证及相关注意事项；
旨在提高临床医师和临床药师对抗菌药物特点及临床 定位的认识，建立全局感；
头霉素类注意事项
• 禁用于对头霉素类及头孢菌素类抗菌药物有过敏史者。 (禁忌证）
• 有青霉素类过敏史患者确有应用指征时，必须充分权衡利 弊后在严密观察下慎用。如以往曾发生青霉素休克的患者， 则不宜再选用本品。
增加抗菌药类别
头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 青霉烯类：法罗培南 单环β内酰胺类：氨曲南 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 甘氨酰环素类：替加环素 环脂肽类：达托霉素 噁唑烷酮类：利奈唑胺 多黏菌素类：多黏菌素B、E 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净
• 大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致的尿路感染。 • 大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、拟杆菌属等厌氧菌引起的腹腔感染。 • 大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、拟杆菌属等厌氧菌以及B组链球菌所致的
盆腔感染，疑有沙眼衣原体感染者应合用抗衣原体药。 • 也可用于胃肠道手术、经阴道子宫切除、经腹腔子宫切除或剖宫产等
手术前的预防用药。
但较为概括，指导临床应用尚需药物说明书、药物专 著和相关临床指南的补充；
管理团队对此的解读也应谨慎；
提纲
本部分的定位 所列品种 主要内容 举例
抗菌药物类别及品种的确定
• 目前我国目前临床应用品种； • 主要为国际公认的品种，某些国内临床应用但非国际主流
品种不介绍，比如众多的国内上市的酶抑制剂合剂和FQ； • 基本系同类产品中抗菌活性强、药动学特性好、不良反应
《抗菌药物临床应用指导原则2015版》
各类抗菌药物的适应证和注意事项
杨帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所
提纲
本部分的定位 所列品种 主要内容 举例
第三部分的定位
本部分高度概括地叙述了临床主要抗菌药物类别的抗 菌活性、适应证及相关注意事项；
旨在提高临床医师和临床药师对抗菌药物特点及临床 定位的认识，建立全局感；
头霉素类注意事项
• 禁用于对头霉素类及头孢菌素类抗菌药物有过敏史者。 (禁忌证）
• 有青霉素类过敏史患者确有应用指征时，必须充分权衡利 弊后在严密观察下慎用。如以往曾发生青霉素休克的患者， 则不宜再选用本品。
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2015年版
非手术患者抗菌药物的预防性应用（预防特定病原 菌所致的或者特定人群可能发生的感染）
非 手 术 预 防 用 药 基 本 原 则
1、用于尚无细菌感染征象但暴露致病菌感染的高 危人群。 2、预防用药适应症和抗菌药选择应基于循证医学。 3、应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防 用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防 多种细菌多部位感染。 4、应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染， 而非任何时间可能发生的感染。 5、应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基 础状况。应权衡利弊决定是否预防用药。（定位更 精确） 6、以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通 感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中 毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道 （包括气管插管或气管切口）患者。
制定了中国抗微生物治疗指南、各感染病种的指南和专
家共识。
需要一个更贴近当前实际，基于更新循证证 据的指导原则。
原：由原来6章整合 为4部分：
抗菌药临床应用的基本原则
一、抗菌药治疗性应用的基本原则 二、抗菌药物预防性应用的基本原则
三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
一、抗菌药治疗性应用的基本原则
多黏菌素类（多黏菌素）
……
时间推移发生众多变化
卫生行政部门监管力度不断加强：
连续三年的专项整治活动；
抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号)。
专业团队不断成长：
抗感染医师、抗感染药师、临床微生物专业人员、感控人员；
开始众多培训项目：星火计划（针对医务、药学人员），萌芽 计划（针对微生物人员）、烽火计划（针对抗菌药物管理人
员），细菌真菌感染诊治培训（培元计划），抗感染专业临床
药师，抗菌药物应用监测网培训，耐药监测网培训。
时间推移发生众多变化
抗菌药物管理体系建设长足进步：
多学科管理团队建立；
制度建立； 评价标准逐步成熟。
临床指南指导感染病诊治的思维不断强化：
更多医生、药师认可和重视指南：医脉通指南 借鉴国际权威指南（热病等）；
光晕征
气腔实变
空气半月征
一、抗菌药治疗性应用的基本原则
一、抗菌药治疗性应用的基本原则
（三）抗菌药物的经验治疗（新增）
细菌性感染 取标本培养 经验治疗 阳性结果 阴性结果 无法取标本 感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药用药 史及其治疗反应 当地细菌耐药 性监测数据
+
治疗反应
1 000634** 46 右跟骨骨折术 内固定取出术 后 头孢硫脒 2g/bidX1d 无使用指征，病程记 录中未予说明
2
000641** 66
左锁骨骨折
切开复位内固 头孢呋辛 使用时间过长，病程 定术 1.5g/bidX9d 记录中未予说明 切开复位内固 头孢哌酮舒巴 抗菌药物选择不当 定术 坦3g/bidX1d
六、加大抗菌药物临床应用相关指标 控制力度(综合医院)
住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs以下 I类切口SSI预防使用抗菌药物比例不超过 30%、预防使用时间不超过24小时
I类切口SSI预防使用抗菌药物
抗菌药物品种的变化
补充一些近年来临床常用的抗菌药物和新上市的抗菌药物： 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）
碳青霉烯类中的厄他培南 青霉烯类：法罗培南
单环β内酰胺类：氨曲南
氧头孢烯类（拉氧头孢和氟氧头孢） 甘氨酰环素类（替加环素） 环脂肽类（达托霉素） 噁唑烷酮类（利奈唑胺）
（一）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物
◆ 新增“放射、超声等影像结果”为细菌、真 菌性感染依据。
原：根据患者症状、 体征及血、尿常规 等实验室检验结果
38
细菌性肝脓肿：B超可作为诊断首选方法， 诊断阳性可达96%以上。 金葡菌肺炎最具特征的X线：浸润阴影易变 伴气囊腔形成 曲霉菌病：肺部CT表现的演变
调整方案
一、抗菌药治疗性应用的基本原则
（五）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（改变）
项目 2004版 2015版
更加明确选择药 物的依据
（二）给药剂量：不同感染、不同部位、耐药性
强调：静脉使用抗菌药物管理
PD/PK
二、抗菌药物预防性应用的基本原则（重点关注） (一) 非手术预防用药基本原则 （二）围手术期抗菌药物预防性应用 （三）侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用
CRE：对亚胺培南耐药）
1、抗菌药物管理 2、抗菌药物合理使用
-《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》
国家相关管理文件
• 2014年 《抗菌药物临床应用指导原则》
• 2005年原卫生部、中医药管理局和总后卫生部联合下文《关于建立抗菌药物临床应用及 细菌耐药监测网的通知》 • 2008年原卫生部发文 《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发 ［2008］48号） • 2009年原卫生部发文《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发 ［2009］38号）
使用级不低于80%）
微生物送检率计算： 1.无菌体液(心包积液、胸腔积液、腹腔积液、关节腔积液、鞘膜 积液)细菌涂片； 2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原； 4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验 或GM试验； 7.血清降钙素原检验（PCT）
不同科室制定不同考核比例
一、明确抗菌药物临床应用管理责任制
院长为第一责任人
红头文件
明确管理组织机构（抗菌药物临床应 用管理小组），以及各相关部门职责分 工
办公室：医务科（强化其职能）
本院管理办法
（红文）
签订抗菌药物合理应用责任状 （不同科室不同指标、阶段性调整）
二、开展抗菌药物临床应用 基本情况调查、监控
院、科两级（每月通报、年度总结）
前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌 药物使用率、使用强度、I类切口手术和介 入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗 菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处 方比例、急诊抗菌药物处方比例。
三、建立完善抗菌药物临床应用 技术支撑体系
管理团队建设 • 感染性疾病科建设 • 经抗感染专业培训的临床药师 • 临床微生物专家 • 医院信息技术专家 职 责 • 制定医院抗菌药物分级目录
2015.11.18
ESKAPE耐药现状十分严峻
Enterococcus faecium (屎肠球菌VRE） Staphylococcus aureus （金葡菌MRSA） Klebsiella pneumoniae （肺克KPC） Acinetobacter baumannii（鲍曼不动杆菌CRAB） Pseudomonas aeruginosa （铜绿MDR/XDRPA） Enterobacterspecies（肠杆菌属 ESBLs:对3、4代头孢菌素、氨曲南耐药
• 建立抗菌药物处方集
• 制定基于本院耐药数据的抗菌 药物使用指南 • 制定相关培训计划并执行 • 审查和监测抗菌药物的使用 • 评估干预效果并监控依从性
• 感染控制专家
• 来自医院行政部门的支持
四、严格落实抗菌药物分级管理制度
制定分级目录
取得资格、分级使用
特殊使用级抗菌药物管理流程：
门诊禁用、会诊制度（会诊人员、申请）
青霉素G、苄星青霉素、呋喃妥因、SMZco 和氟胞嘧啶不计入品种数。
五、建立抗菌药物遴选和定期评估 制度，加强抗菌药物购用管理
供应目录动态管理（清退品种1年内不得重 新进入） 数量符合规定、结构合理
（头孢曲松（无）、（去甲）万古霉素 （无）等） 临时采购管理
xxx主任药师 -- 2017
2015.6.18：中国科学院广州地球化学研究所
36种常见抗生素中阿莫 西林浓度最高 海河、珠江环境抗生素 污染最严重(浓度最高） 环境中抗生素的来源主 要包括生活污水、医疗 废水以及动物饲料和水 产养殖废水排放等。
南京
2016.2复旦调查:环境领域国际权威杂志《环境国 际》(《Environment International》)。 江浙沪儿童：体内普遍含兽用抗生素或致肥胖 --21种抗生素、兽用抗生素（食品、水源）
3
000639** 36
右锁骨骨折
合计
医嘱合理比例：90 %； Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例： 8
%。
七、定期开展抗菌药物临床应用监测 与评估
加强信息化手段建设
动态预警：每半年至少1次
八、加强临床微生物标本检测 和细菌耐药监测
提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部 位标本送检比例
住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送 检率不低于30%（接受限制性不低于50%；接受特殊
建立细菌耐药预警机制
黄山市人民医院多重耐药菌联合管理干预流程图
临床科室采集微生物标本
（多重耐药菌管理联席 机制）
临床科室
微生物室培养及药敏实验
检出多重耐药菌，出双份报告
医院感染管理科
监督医生开具隔离医嘱、护士落实隔离措施
开具消毒隔离医嘱并严格落实隔离措施
药剂科 监管抗菌药物使用
医务科 组织专家会诊、干预
病原体构成变化；
细菌耐药性不断上升，革兰阴性菌耐药形势尤其极其严峻。
●G+球菌耐药性下降；CRKP、Ab难以处置
流行病学资料逐步丰富：
连续且逐步扩大范围的耐药监测，细菌耐药趋势； 抗菌药应用监测网，抗菌药物的应用情况及趋势； 专项整治活动收集的数据； 各类感染病的流行病学资料。