社区卫生服务中心高血压管理工作制度
基本公共卫生服务高血压患者管理
定期对高血压患者进行电话、短信或上门随访，了解患者的病情状况、 治疗情况和生活方式，提供必要的指导和支持。
健康咨询
为高血压患者提供健康咨询，解答患者在高血压防治方面的疑惑和问 题。
协助管理
协助高血压患者制定管理计划，督促患者按时服药、定期监测血压等， 提高患者的自我管理能力。
医院高血压专病管理
患者定期随访与监测
详细描述
制定定期随访计划，通过电话、 短信、上门等方式与患者保持联 系。
监测患者血压情况，评估治疗效 果，及时调整治疗方案。
总结词：定期对高血压患者进行 随访和监测，了解患者病情变化， 调整治疗方案，确保患者血压控 制达标。
对患者的病情状况和自身认知情 况进行了解，提供必要的指导和 支持。
03
高血压患者管理的实施方式
社区卫生服务中心的管理
建立高血压患者健康档案
定期开展健康教育活动
为高血压患者建立健康档案，记录患者的 病情状况、治疗情况和生活方式等信息， 以便进行长期跟踪管理。
通过开展健康教育讲座、发放宣传资料等 方式，向患者普及高血压防治知识，提高 患者的自我管理意识和能力。
定期监测血压情况
总结词：通过定期开展健康检查和筛查 活动，及时发现高血压患者，并进行准 确诊断。
建立高血压患者健康档案，记录患者基 本信息和诊断结果。
对疑似高血压患者进行进一步的医学检 查和诊断，确保诊断准确无误。
详细描述
开展定期健康检查和筛查活动，对高危 人群进行血压监测，及时发现高血压患 者。
患者健康教育
详细描述
高血压患者管理的历史与现状
历史
高血压患者管理的发展历程经历了从单一的药物治疗到综合的非药物治疗，从 医院到社区的转变。
高血压管理制度文档
高血压管理制度文档1.引言高血压是一种常见的心血管疾病，严重影响人们的健康。
根据全球卫生组织的统计数据显示，目前全球有11亿人口患有高血压，其中约三分之二的患者并不知道自己患病。
高血压是导致心脑血管疾病、肾脏疾病等并发症的重要因素。
因此，建立一套科学、规范的高血压管理制度，对于预防和控制高血压病的发生和发展，提高患者的生活质量具有重要意义。
2.管理目标根据国际指南和国内相关规范，高血压的管理目标主要包括以下几个方面：1）有效降低血压：将收缩压（SBP）控制在<140mmHg，舒张压（DBP）控制在<90mmHg；2）延缓并发症进展：降低心脏病、脑卒中、肾脏病等并发症的发生率；3）改善患者的生活质量：减少高血压对患者健康和生活的影响，提高患者的生活质量。
3.管理流程高血压管理制度主要包括以下几个环节：1）筛查阶段：通过健康体检、血压监测等方式进行高血压的初筛；2）确诊阶段：对初筛出的可能患有高血压的患者进行进一步检查，确诊高血压；3）治疗阶段：根据患者的具体情况，选择合适的治疗方法进行干预；4）随访管理：对患者进行定期随访，监测血压情况，调整治疗方案；5）教育宣传：通过宣传普及高血压的知识，提高患者的自我管理意识。
4.管理措施高血压管理制度应该包括以下几个主要措施：1）生活方式干预：饮食控制、体育锻炼、戒烟限酒等，通过改变不良的生活方式习惯，有效控制高血压；2）药物治疗：根据患者的具体情况，选择合适的降压药物进行治疗；3）定期随访：对患者进行定期随访，监测血压情况，评估治疗效果；4）心理支持：对高血压患者进行心理疏导，帮助患者建立正确的治疗信心和态度；5）教育宣传：通过各种途径宣传高血压的知识，提高患者和公众的高血压意识。
5.管理评估高血压管理制度的效果应该通过以下几个方面进行评估：1）血压控制率：监测患者血压控制情况，评估治疗效果；2）并发症发生率：监测患者发生心脑血管疾病、肾脏病等并发症的情况；3）生活质量：通过问卷调查等方式评估患者的生活质量；4）患者满意度：通过问卷调查等方式了解患者对高血压管理制度的满意度。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者的随访
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
高 血 压 患 者 随 访 服 务 记 录 表
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整 到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸 烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮 酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当 于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果 酒4两。
降压效果差，不易控制。
（二）随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容：
测量血压并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况
干预指导
高血压患者的随访
频次：每年至少4次面对面随访。 随访内容：
筛查途径：
35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查 其他
高血压病人确诊
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结
I10 原发性高血压
某社区卫生服务中心工作计划开展一次高血压的预防与护理健康教育
某社区卫生服务中心工作计划开展一次高血压的预防与护理健康教育
社区卫生服务中心开展高血压的预防与护理健康教育是非常有意义的。
下面是一个工作计划的示例：
1. 制定宣传方案：确定宣传的时间、地点、内容和形式，如可以选择社区公告栏、居民微信群、小区广场等进行宣传。
2. 开展宣传活动：邀请专业医生或健康教育师参与，进行形式多样的宣传活动，如健康讲座、宣传展板、小品表演等，以吸引居民的关注和参与。
3. 发放宣传资料：准备高血压相关的宣传资料，包括宣传册、海报、传单等，在社区门诊、药店等地方进行发放，让居民获取相关的健康知识。
4. 举办义诊活动：安排专业医生在社区门诊或临时义诊点为居民提供免费的血压测量和咨询服务，帮助居民及时发现和管理高血压问题。
5. 进行健康教育培训：组织定期的高血压健康教育培训班，邀请专业医生授课，解答居民的疑问，提升居民对高血压的认知和预防意识。
6. 成立高血压管理小组：由医生、护士、健康管理师组成的管理小组，负责对高血压居民开展个性化的健康管理和随访，帮助他们保持良好的生活习惯和用药规律。
7. 建立高血压宣传常态化机制：建立高血压宣传与健康教育的常态化机制，制定定期的宣传计划，并加强与社区居民的沟通和互动，保持持续的宣传效果。
以上是一份工作计划的示例，具体实施还应根据当地实际情况和资源来灵活调整。
希望这些建议对您的工作有所帮助。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
社区高血压疾病管理制度
社区高血压疾病管理制度一、前言高血压是一种常见疾病，高血压患者在社区中的比例逐年增加。
由于高血压的不良影响，对患者的生活质量造成了很大的影响。
因此，社区需要建立一套有效的高血压疾病管理制度，以提供全面的、有效的治疗和管理服务，促进患者的康复，并减少相关并发症的发生。
二、社区高血压疾病管理机制1.建立健全的高血压筛查系统社区需要建立高血压筛查站，定期对居民进行高血压筛查。
对于已知高血压患者，定期进行血压监测，以及相关健康教育，提高患者对高血压疾病的认识和自我管理能力。
对于未知高血压患者，加强宣传和教育，提醒他们关注自身健康状况，及时进行血压检测。
2.建立高血压患者档案管理系统社区需要建立高血压患者档案管理系统，对已知高血压患者进行注册，并建立详细的档案资料。
档案管理系统包括患者的基本信息、健康状况、疾病诊断、治疗情况、并发症情况等信息，以便于医护人员进行全面的评估和治疗。
3.建立高血压患者健康管理团队建立高血压患者健康管理团队，团队成员包括医生、护士、社工、心理医生等专业人员。
团队成员要具备相应的专业水平，对患者的个人情况有充分的了解，能够提供全面、个性化的治疗和管理方案。
4.建立高血压患者定期随访制度对于已知高血压患者，建立定期随访制度，定期进行血压监测和评估，及时调整治疗方案，提供相关健康宣教，监测并发症的发生情况，有效控制疾病的进展。
5.建立高血压患者健康教育系统定期开展高血压患者健康教育活动，包括高血压的病因、病症、治疗方案、饮食调理、运动锻炼等方面的宣教，提高患者对高血压疾病的认识，增强自我管理能力。
三、社区高血压疾病管理服务1.高血压门诊服务社区提供高血压门诊服务，包括定期血压监测、药物治疗、健康宣教等服务。
2.健康管理服务社区提供高血压患者的健康管理服务，包括定期随访、评估、计划制定、协调服务等。
对于高危患者，建立健康管理方案，提供个性化的服务。
3.心理支持服务社区要提供心理支持服务，对高血压患者进行心理疏导，减轻患者的焦虑和压力，提高治疗效果。
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
高血压、糖尿病报病和管理工作规范
高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。
根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。
一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。
1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。
2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。
3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。
4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。
(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。
指派专人对各医院和社区进行指导和催促。
3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。
4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。
(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。
2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作。
接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。
将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。
4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。
5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。
门诊高血压管理工作制度
门诊高血压管理工作制度一、目的为了提高门诊高血压患者的诊疗质量，降低心血管事件的风险，提高患者的生活质量，特制定本制度。
本制度旨在规范门诊高血压的诊断、治疗、随访和健康教育等工作，确保患者得到及时、有效的医疗服务。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有从事高血压诊疗工作的医护人员和相关工作岗位。
三、工作内容3.1 诊断- 医护人员应当根据病史、家族史、临床表现和辅助检查结果，综合判断患者是否患有高血压。
- 必须定期进行血压测量，至少每6个月一次。
- 必须进行心电图、血常规、尿常规、血脂、血糖等检查，以评估患者的整体状况。
3.2 治疗- 医护人员应根据患者的病情、年龄、体质等因素，制定个性化的治疗方案。
- 首先推荐生活方式的改变，如戒烟、限酒、低盐饮食、适量运动等。
- 药物治疗应根据患者的病情、药物副作用及患者意愿等因素综合考虑。
3.3 随访- 对高血压患者进行定期随访，了解患者的病情、治疗情况和不良反应。
- 根据患者的病情和治疗反应，及时调整治疗方案。
- 定期开展健康教育，提高患者的自我管理能力。
3.4 健康教育- 医护人员应当向患者宣传高血压的预防、治疗和自我管理知识。
- 鼓励患者参与高血压的自我管理，如定期监测血压、记录血压日记等。
- 定期举办高血压健康讲座，提高患者对高血压的认识和自我管理能力。
四、工作流程1. 接诊：接诊医生详细询问病史，进行体格检查，必要时进行相关辅助检查。
2. 诊断：根据病史、家族史、临床表现和辅助检查结果，综合判断是否患有高血压。
3. 治疗：制定个性化的治疗方案，包括生活方式的改变和药物治疗。
4. 随访：定期随访，了解患者的病情、治疗情况和不良反应，根据患者的病情和治疗反应，及时调整治疗方案。
5. 健康教育：向患者宣传高血压的预防、治疗和自我管理知识，鼓励患者参与高血压的自我管理，定期举办高血压健康讲座。
五、工作规范1. 医护人员应具备高血压的诊疗知识和技能，定期参加相关培训和学习。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作方案
老年人更容易出现情绪低落、忧虑等心理问题，医院可以为老年人提供心理辅导服务，帮助他们调整心态、保持乐观的心情。
4. 预防意外伤害
由于老年人体质较弱，更容易受到意外伤害，医院应加强老年人的安全教育，提醒老年人防范跌倒、烫伤等意外伤害，同时加强家庭护理人员的能力提升。
三、医防融合工作方案
1. 合理分工
3. 加强宣传教育
医防融合工作需要加强对患者和居民的宣传教育，普及慢性病预防知识，提高居民的健康管理意识，促进健康生活方式的形成。
4. 推动家庭医生签约服务
医防融合工作需要推动家庭医生签约服务，建立老年人、高血压、糖尿病患者等特殊慢性病患者的签约服务制度，实现家庭医生对患者的全程健康管理。
综上所述，医防融合工作应当充分发挥医疗服务和预防保健的优势，为高血压、糖尿病患者及老年人提供全方位、个性化的健康管理服务，促进全民健康事业的发展。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作方案
随着我国人口老龄化程度日益加深，慢性病患者数量逐渐增多，高血压、糖尿病等慢性疾病也成为了医疗卫生系统关注的重点。针对高血压、糖尿病患者及老年人的健康管理，必须充分发挥医防融合的作用，将医疗服务与预防保健有机结合，为患者提供全方位、个性化的健康管理服务。
医防融合工作需要医院医生、护士、营养师等医疗人员与社区卫生服务人员、社工人员等预防保健人员紧密协作。医院应设立医防融合管理办公室，明确工作任务和分工。
2. 充分利用健康档案
医防融合工作需要充分利用患者的健康档案，建立健康档案的互联互通系统，实现医疗机构和社区卫生服务中心的信息共享，提高医疗服务的连续性和有效性。
3. 多学科协作
高血压、糖尿病的治疗需要多学科配合。医院应设立专门的糖尿病、高血压管理团队，包括内分泌科医生、心血管科医生、营养师、护士等，共同为患者提供全方位的医疗服务。
国家基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理
对第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压 升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建 议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原
发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
利用电视、广播、报纸等传统媒体， 定期发布高血压防治知识和健康提示 。
与媒体合作，开展专题报道、专家访 谈等活动，提高宣传的权威性和影响 力。
利用互联网、社交媒体等新兴媒体， 扩大宣传覆盖面，提高传播效率。
提高居民自我保健意识
倡导健康生活方式，如低盐饮食、适量运动、戒烟限酒等，预防高血压的发生。 提醒居民定期测量血压，及时发现并控制高血压。
生活方式改善情况
评估患者饮食、运动等生 活方式的改善情况，促进 健康行为形成。
用药依从性
了解患者用药情况，评估 用药依从性，确保药物治 疗效果。
持续改进方向探讨
加强患者教育
提高患者对高血压的认知和自 我管理能力，促进健康行为形
成。
完善随访计划
根据患者具体情况调整随访频 率和内容，提高管理效果。
强化医防融合
多部门协作机制建立
未来高血压患者健康管理将更加注重多部门之间的协作，包括卫生、 教育、体育等部门，共同推动高血压防治工作。
政策建议和措施
加强基层医疗服务能力建设
加强患者教育和指导
加大对基层医疗机构的投入和支持力度， 提高基层医疗服务能力和水平，满足高血 压患者的健康管理需求。
通过开展健康讲座、提供健康咨询等方式 ，加强对高血压患者的教育和指导，提高 患者自我管理能力。
问题3
如何预防高血压？
高血压患者健康管理工作制度
高血压患者健康管理工作制度
一、高血压患者的健康管理由责任医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院，村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话预约和家庭
访视等方式。
三、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 (站) 可通过本地区门诊服务、健康体检等途径筛查和发现高血压患者。
并根据《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
四、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防
治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血
压患者健康管理服务。
五、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民
愿意接受服务。
六、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案并录入电子档案。
某某医院
2021年 1 月 18 日。
社区卫生服务中心对高血压病患者管理存在的问题与对策
社区卫生服务中心对高血压病患者管理存在的问题与对策中图分类号：r544.1文献标识码：b文章编号：1005-0515（2011）12-346-01原发性高血压病是目前世界上流行最广泛的疾病之一。
我国成年人高血压患病率为18.8%，估计全国患高血压病患者1.6亿[1]，严重危害着人们的健康，主要对心、脑、肾、眼等重要脏器损害，如果长期血压控制不稳定，极易发生严重并发症。
原发性高血压目前社区卫生服务中心慢性病的管理范围，已经开始规范地对高血压患者进行管理。
1 管理对象本辖区内已经确诊高血压患者730名，年龄在35-92岁，病程最长42年，最短4个月，其中男性患者440名，女性患者290名，分别由2名全科医生、2名社区护士共同随访管理，随访的形式有电话随访、预约病人到门诊随访、就诊时顺便进行随访、上门随访等。
2 存在问题2.1 居民不配合、不信任居民往往把社区工作人员与上门推销药品和游医混为一谈而拒之门外，常有“门难开、脸难看、话难听”；还有些居民认为医务人员上门是不吉利的，上门服务不受到欢迎；小城市大医院较多，高血压患者更愿意到大医院看病，他们信奉大医院。
2.2 护理人力不足护理人力严重不足，一人兼多职，要完成社区九大块任务，每天行走在各家各户，还要完成就诊病人的各项治疗、健康教育、资料的整理和归纳。
2.3 经费不足经费不足是对高血压病患者管理不到位的主要原因，有些居民希望社区人员每次上门随访、进行健康教育讲座时候都有点小礼物，每开展一次健康教育讲座都需要花费300元左右的经费。
2.4 护理知识和技巧的缺乏社区卫生服务中心成立时间不长，经验不足，大部分是由医院承办的，部分护士由医院外派的，没有经过专门的培训，针对群体性预防保健的意识薄弱。
2.5 政府对社区卫生服务宣传力度不够许多居民不知道社区卫生服务的存在，不清楚能为居民提供哪些服务，有哪些好处和优惠政策等。
2.6 居民健康档案信息系统不完善相当部分社区卫生服务中心对慢性病实行了信息化管理，但上门随访时候不能在居民家中调阅患者档案。
社区卫生服务中心各科室工作管理制度及人员岗位职责
社区卫生服务中心各科室工作管理制度及人员岗位职责社区卫生服务中心各科室工作管理制度及人员岗位职责社区卫生服务中心工作制度 1、在卫生行政部门的领导下，实行中心主任负责制。
2、为社区居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等“六位一体"的服务。
3、运用适宜的中医药、西医及中西医结合技术承担社区居民常见病、多发病、慢性病的防治工作。
4、对于疑难病症患者及时会诊、转诊，建立医疗差错、事故登记制度. 5、对老年人、行动不便的慢性病人提供出诊及家庭病床等上门服务。
6、定期开展健康教育及健康促进活动,举办讲座,发放健康教育宣传手册。
7、开展计划生育技术服务及妇幼保健工作. 8、为辖区内居民建立健康档案，并对健康档案实行规范化、标准化的管理,对慢性非传染性疾病实行分类管理。
9、对残疾病人、偏瘫、脑血管病后遗症病人及有康复需求的人群开展康复训练及指导。
10、每三年在辖区内进行社区普查,修订社区诊断,根据社区主要健康问题制定干预计划并组织实施。
11、对辖区内的社区卫生服务站实行对口管理,业务指导。
中心办公室工作制度1、在中心主任的领导下，负责行政管理工作，协调、沟通各部门的工作联系。
2、负责草拟、制定发展规划、年度工作计划和总结.负责行政公文的签发、登记、传递、传阅、立卷、归档、保管和利用工作。
3、负责安排各种会议，做好记录,并负责安排总值班。
4、认真做好上传下达，及时做好各种电话、信函、文件及领导指示的登记、传达、转办和反馈，负责处理信访工作.5、负责做好印鉴管理、通讯联络、参观访问、对外友好交流和外宾的接待工作，并负责与社区保持联系。
6、负责人事调配、劳动工资、职工教育、职称评聘及职工退休等工作. 7、负责政治思想工作,抓好科室政治学习,做好记录。
8、加强行风建设，改善服务态度，坚持医德医风考评，考评结果装入职工个人档案，作为评先晋升的依据。
信息资料管理制度 1、在中心主任领导下负责全中心计算机网络系统、信息资料收集及统计等管理工作和日常信息咨询工作，信息管理和咨询工作做到精确、及时、严谨。
国家基层高血压防治管理指南2020版
【摘要】 心血管疾病已成为我国首位死亡原因，管理好高血压患者是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略之一。
基层医疗卫生机构通过国家基本公共卫生服务项目对高血压患者进行长期随访管理，本指南旨在为基层医务人员提供高血压防治管理的简单直接的操作指导。
在《国家基层高血压防治管理指南2017版》的基础上，基于政府部门的管理要求和新近发布的相关领域研究证据，本指南主要在高血压的基层管理、血压测量、降压目标值以及降脂治疗目标值等内容上进行了更新。
此外，首次增加了中医药在高血压领域的应用相关内容，为基层医务人员在高血压管理方面提供更全面的指导。
【关键词】 高血压；防治；管理指南；基层National clinical practice guidelines on the management of hypertension in primary health care in China (2020)The National Essential Public Health Service Program Office for Management of Hypertension in Primary Health Care, National Center for Cardiovascular Diseases, National Committee on Hypertension Management in Primary Health Care Correspondingauthor:LiJing,E-mail:********************【Abstract 】 Cardiovascular disease now rank the first causes of death in China, and hypertension is the most common risk factor for cardiovascular disease. Better management of hypertension is one of the key strategies to reduce the prevalence of cardiovascular diseases. At present, the long-term follow-up management of hypertension patients in China is under the charge of primary health institutions. These guidelines are intended to provide simple and practical instructions on prevention and treatment of hypertension for primary health care workers. On the basis of the National clinical practice guidelines on the management of hypertension in primary health care in China (2017), the experts update the guidelines according to the requirement from the government and the latest clinical evidence, mainly focus on hypertension management in primary health care, blood pressure measurement, blood pressure lowering target and lipid lowering target. In addition, the role of traditional Chinese medicine on hypertension management is introduced in this version, which would provide primary health care workers comprehensive recommendations in the field of hypertension management.【Key words 】 Hypertension; Management; Guideline; Primary health care国家基层高血压防治管理指南2020版国家心血管病中心 国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室，国家基层高血压管理专家委员会通信作者：李静 E-mail ：********************《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国高血压患病人数已达2.45亿[1]。
社区卫生服务--高血压分级管理
社区卫生服务——高血压分级管理一、引言高血压是一种常见的心血管疾病，已成为全球范围内的重大公共卫生问题。
在我国，随着经济社会的快速发展，人们的生活方式和饮食结构发生了巨大变化，导致高血压患病率逐年上升。
社区卫生服务作为公共卫生体系的重要组成部分，肩负着高血压的预防、诊疗、管理和教育工作。
高血压分级管理作为社区卫生服务的一项重要内容，旨在通过对高血压患者进行科学、规范的管理，降低高血压的并发症和死亡率，提高患者的生活质量。
二、高血压分级管理的意义1. 提高高血压患者的治疗效果：通过分级管理，社区卫生服务人员可以根据患者的病情严重程度、并发症情况等因素，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
2. 降低医疗成本：高血压分级管理有助于合理分配医疗资源，减少不必要的医疗支出，降低患者的经济负担。
3. 提高患者的生活质量：通过对高血压患者进行健康教育和管理，帮助患者养成良好的生活习惯，提高生活质量。
4. 减轻家庭和社会负担：高血压并发症会导致患者生活不能自理，增加家庭和社会的负担。
通过分级管理，可以有效降低并发症的发生率，减轻家庭和社会的负担。
5. 促进社区卫生服务的发展：高血压分级管理有助于提高社区卫生服务的专业水平，促进社区卫生服务的可持续发展。
三、高血压分级管理的实施策略1. 建立健全高血压筛查体系：社区卫生服务人员要定期开展高血压筛查工作，及时发现高血压患者，并进行登记、管理和随访。
2. 制定个性化治疗方案：根据患者的病情严重程度、并发症情况等因素，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗和健康教育等。
3. 加强健康教育：社区卫生服务人员要积极开展高血压健康教育，提高患者对高血压的认识，帮助患者养成良好的生活习惯。
4. 定期随访和评估：社区卫生服务人员要定期对高血压患者进行随访和评估，了解患者的病情变化，调整治疗方案。
5. 提高社区卫生服务人员的专业水平：加强社区卫生服务人员的培训和继续教育，提高其高血压分级管理的专业水平。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
社区卫生服务中心高血压管
理工作制度
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
--------街社区卫生服务中心
高血压防制工作制度
一、社区高血压防制工作由社区卫生服务机构全科医师、公卫医师和社区护士等组成的团队共同完成。
二、社区卫生服务机构设立社区慢性病防治项目公共卫
生岗位，配备1名专责人员。
岗位职责：制定和落实社区高血压防治计划和开展效果评估，管理高血压患者和协调高血
压患者社区管理，负责机构内本项工作的质量控制、健康管理、日常监管、信息管理、人员培训和业务指导等。
三、社区卫生服务机构负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
四、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次就诊时为其测量血压，并做好记录。
五、对高血压高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。
六、对明确诊断的高血压患者进行登记管理，按照规定要求建立高血压专档。
对建档的高血压患者开展随访干预，纳入规范管理。
尤其注意对随访出现急危症状，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。
七、通过宣传栏、宣传单张、小册子、视频和高血压防制知识讲座等，提高普通人群、高危人群、高血压患者知识知晓
率，提高高血压患者治疗顺应性，从而提高高血压专档的建档率、规范管理率、体检率和血压控制率等。
八、及时收集、汇总社区高血压防制信息，如实、按照上报相关数据。
二○一二年一月十九日。