AP最前沿-重磅发布 2017急性胰腺炎领域进展盘点

AP最前沿-重磅发布2017急性胰腺炎领域进展盘点导读2017年匆匆而过，本年度急性胰腺炎的基础和临床研究方向成果丰富多彩。

小编回顾了2017年度的热点研究，临床方面包括液体复苏、营养治疗、镇痛、引流等，基础方面包括自噬炎症、新型用药、成像手段、热点分子等。

2017AP研究热点，你我共同见证！临床研究的进展01积极液体复苏对轻症急性胰腺炎是更有利的2017年五月，Buxbaum等在《American Journal of Gastroenterology》杂志上发表了一项关于轻症急性胰腺炎复苏速度与预后相关性的研究。

研究人员将60例4h内确诊的轻症急性胰腺炎患者随机分为标准复苏组（乳酸林格液，初始10ml/kg，随后1.5ml/kg/h）与积极复苏组（如乳酸林格液，初始20ml/kg，随后3ml/kg/h），按照相应方案进行液体复苏，每12h评估一次，两组中只要有患者出现红细胞压积、尿素氮、肌酐水平上升则立即转为20ml/kg，随后再3ml/kg/h；如果化验指标改善、上腹痛减轻，则水化改为1.5ml/kg/h并启动清流质饮食。

结果，在第36h时，积极复苏组在临床指标改善方面较标准复苏组更好，复苏良好的患者所占各组比例：70 vs. 42% ( P =0.03)，且SIRS风险及SIRS发生率更低(7.4 vs. 21.1%; adjusted odds ratio (OR)=0.12, 0.02–0.94)。

研究认为：这项研究提示了积极的液体复苏应该被用来治疗轻症急性胰腺炎。

02支持使用硬膜外镇痛来干预治疗急性胰腺炎2017年11月，Jabaudon M等人在《critical care medicine》中发表了一项关于胸段硬膜外镇痛和死亡率之间的关系的一项多中性倾向性研究。

研究旨在评估硬膜外镇痛对ICU急性胰腺炎患者死亡率的影响，为多中心、回顾性、观察性、队列研究，观察对象为2009年6月至2014年3月期间法国和比利时的17个ICU中所有患急性胰腺炎的患者，分为胸部硬膜外镇痛与无硬膜外镇痛的标准护理两种方式。

结果显示，共3000名急性胰腺炎患者纳入研究，其中212人于30天内死亡。

46例患者使用硬膜外镇痛，与未调整分析的死亡率相比有所降低（4％vs22％；P = 0.003）。

在调整了与死亡率相关的基线变量之后，硬膜外镇痛仍然是患者30天内死亡率的独立预测因子（校正比值比=0.10；95％CI：0.02～0.49；p = 0.004）。

使用倾向评分分析，接受硬膜外镇痛的急性胰腺炎患者30天死亡率的风险明显低于未接受硬膜外镇痛的患者（2％vs17％；p = 0.01）。

研究认为：在危重症急性胰腺炎患者中，接受硬膜外镇痛的患者在30天时的死亡率低于没有接受硬膜外镇痛的患者。

这些研究结果支持正在进行的使用硬膜外镇痛作为干预治疗急性胰腺炎的研究。

03微创坏死切除术和内镜坏死切除术能改善坏死性胰腺炎患者的预后2017年8月，Sandra van Brunschot等在《Gut》上发表了一篇关于微创、内镜清除术和开放性坏死组织清除术之间比较的研究。

与开放性坏死切除术相比，微创坏死切除术和内镜坏死切除术，可能会改善坏死性胰腺炎的预后，特别是重症病人。

但是大型比较研究的证据是缺乏的。

研究将来自15个已发表和未发表的患者数据（51个医院; 8个国家）的原始和新收集的数据，合并用于坏死性胰腺炎的胰腺坏死切除术，比较开放性坏死切除术与微创手术或内镜下坏死切除术的死亡率。

根据临床严重程度，研究进行了两种分析：逻辑多变量回归分析和根据基线死亡风险预测的分层倾向评分（低：<5％;中等：≥5％至<15％;高：≥15％至<35％;非常高：≥35％）。

结果显示，1980名坏死性胰腺炎患者中，1167例行开放性坏死切除术，813例行微创手术（n = 467）或内镜下（n = 346）坏死性切除术。

微创手术坏死切除术（OR，0.53; 95％CI0.34?0.84; P = 0.006）和内镜下坏死切除术（OR，0.20; 95％CI 0.06?0.63; p = 0.006）的死亡风险较低。

在倾向评分与风险分层相匹配后，极高风险组中，微创手术坏死切除术与开放性坏死切除术相比，死亡风险较低（42/111 vs59/111;risk ratio,0.70; 95％CI 0.52 to 0.95 ; p = 0.02）；在高风险组(3/40 vs 12/40; risk ratio, 0.27; 95%?CI 0.08 to 0.88;p=0.03)和极高风险组12/57 vs 28/57; risk ratio, 0.43; 95%?CI 0.24 to 0.77; p=0.005)中，内镜下坏死切除术与开放性坏死切除术相比，死亡风险更低。

研究认为：在坏死性胰腺炎的高危患者中，微创手术和内镜下坏死切除术与开放性坏死切除术相比，死亡率更低。

04微创手术在急性胰腺炎伴随多器官功能障碍患者中的效果并不如在单个器官功障碍患者中显著，但仍应在1个月内展开手术2017年7月，?ileikis A等人在《Videosurgery and other miniinvasive techniques》上发表了一篇关于微创手术治疗是否适用于伴随有多器官功能障碍的坏死性胰腺炎患者这个问题的研究。

微创治疗，可以在不实施开放手术的情况下治愈一些患者，或者至少延迟手术超过一个月。

研究旨在根据器官功能不全的严重程度，确定重症急性坏死性胰腺炎患者的最佳手术时机。

研究对2007年至2016年Vilnius University Hospital Santaros Klinikos (VUL SK)收治的所有严重急性坏死性胰腺炎患者进行回顾性分析。

根据功能障碍器官系统的数量（单个或多个）和是否使用微创逐阶梯法，将患者分成若干组。

研究显示，单个器官功能障碍的患者在开放手术前延迟了35天（没使用逐阶梯法）和36天（使用逐阶梯法），而具两个或更多器官系统功能障碍的患者，采用这两种手术治疗方法大多同样推迟28天。

单个器官功能障碍并且使用逐阶梯法的患者死亡率为0％，而没有使用逐阶梯法的患者死亡率为41.7％。

在两个或两个以上器官系统功能障碍组中，接受逐阶梯法治疗的患者的死亡率为64.3％，未接受组死亡率为70.7％。

研究认为：器官功能障碍的严重程度是决定死亡率的主要因素，逐阶梯治疗法能提高单个器官系统功能障碍患者的存活率，但在多个器官功能障碍的患者中并不如此有效。

手术治疗应尽可能以微创手术开始，在多个器官功能障碍的患者中，手术不应该拖延一个月以上05胃泌酸调节素可能是胰腺外分泌疾病相关糖尿病的潜在治疗靶点。

2017年1月，Pendharkar SA等人在《Clinical and translational gastroenterology》上发表一篇关于肠-脑轴在急性胰腺炎后调节血糖的机制的研究。

目前糖尿病已成为发达国家和发展中国家的流行病，新的有效治疗的需求正在增加。

大量的临床前证据表明，肠-脑轴可能被用作葡萄糖稳态缺陷的潜在治疗靶点。

本临床研究旨在研究急性胰腺炎后由肠和脑释放葡萄糖调节肽组。

研究关注了，空腹状态下的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、肠高血糖素、胃泌酸调节肽，多肽YY，生长素释放肽，胆囊收缩素，血管活性肠肽（VIP）和胰泌素，进行修正Poisson回归和多元线性回归分析，根据预先确定的浓度范围，将每个肽分子分成四分位数。

研究共有83人被纳入，其中30人（36％）在急性胰腺炎后出现异常葡萄糖代谢（AGM）。

AGM患者中，胃泌酸调节素的最高四分位数与最低四分位数差异最大，患病率比PR; 95%置信区间) 为0.50(0.21, 1.20; P=0.005)，肠高血糖素的患病率比为0.34(0.13, 0.54; P<0.001)，VIP的患病率比为0.34 (0.13, 0.89; P=0.043)，多肽YY，GLP-1，胆囊收缩素，生长素释放肽和胰泌素与AGM无显着相关性。

研究认为：在急性胰腺炎后葡萄糖稳态缺陷患者中，空腹循环的胃泌酸调节素，血管紧张素和VIP水平显着降低。

胃泌酸调节素可能是未来胰腺外分泌疾病相关糖尿病有希望的治疗靶点。

06铁代谢异常可作为急性胰腺炎后慢性高血糖的强信号2017年8月，Chand SK等在《Biological trace element research》上发表了一篇关于铁在急性胰腺炎后慢性高血糖中的作用的研究。

相关研究显示2型糖尿病中铁代谢标志物与糖代谢之间存在关联，急性胰腺炎是外分泌胰腺糖尿病的最主要原因。

然而，胰腺炎后新发糖尿病（预糖尿病）的发病机制尚不清楚。

本研究旨在探讨急性胰腺炎后铁代谢标志物与糖代谢的关系。

空腹采集血样分析血糖代谢指标（血红蛋白A1c）和铁代谢指标（铁调素，铁蛋白，可溶性转铁蛋白受体）。

参与者被分为两组：急性胰腺炎后的血糖正常和急性胰腺炎后的慢性高血糖。

进行二元逻辑和线性回归分析，并在多变量分析中调整潜在的干扰因素。

研究纳入了急性胰腺炎发作后共83人，其中19人继发慢性高血糖。

两个调整模型中（p = 0.045和p =0.048），急性胰腺炎后慢性高血糖症患者中铁调素显着增加；3个调整模型中P = 0.016，P = 0.009和P = 0.011），急性胰腺炎后铁蛋白显着降低。

可溶性转铁蛋白受体与急性胰腺炎后的慢性高血糖症无显著相关性。

研究认为：这些发现提示急性胰腺炎后慢性高血糖症患者的铁代谢发生显着改变，并可能为胰腺炎后新发糖尿病的发病机制提供解释。

基础研究的进展01综述：自噬、炎症反应以及免疫功能紊乱在胰腺炎发生中的作用胰腺炎是一个常见的具有显著发病率与死亡率的疾病，然而目前关于它的发病机制还不清楚，既往一些研究证明胰腺炎的发生发展涉及自噬、炎症的失调，疾病严重程度也依赖于炎症是否得到控制或放大。

发表于Gastroenterology（2017）的一篇综述主要讨论了胰腺炎中自噬以及炎症反应的发生、失调机制以及二者之间的联系。

主要有以下介绍：①胰腺炎中的自噬：指细胞内的物质进入溶酶体并被降解的过程。

根据物质进入溶酶体的方式可以分为微自噬、巨自噬、分子伴侣介导的自噬以及分泌自噬。

其中，巨自噬是唯一在正常胰腺组织以及胰腺炎中研究过的一种，它是指细胞吞噬细胞内蛋白或细胞器后形成双层膜的自噬体，其与溶酶体融合形成单层膜的自噬溶酶体，将吞噬的内容物降解，从而有利于细胞的生物代谢以及细胞器的更新。

②自噬过程阻断与胰腺炎的发生：敲除Atg5、Atg7、Lamp2、IKKα基因可以使自噬过程受阻，进一步导致腺泡细胞内的线粒体功能障碍、p62积聚、内质网应激、氧化应激等，最终出现胰蛋白酶原激活、蛋白酶的分泌失调、纤维化、细胞死亡、炎症等过程引起胰腺炎。