口腔治疗同意书修订稿
口腔科治疗项目知情同意书完整版
口腔科治疗项目知情同意书标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
4.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
1. 5.牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
2. 6.对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
3.4. 7.牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
5.6. 8.医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。
1.当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2.需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3.桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。
如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。
4.需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。
但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。
2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。
医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。
3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。
4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。
对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。
5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。
6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。
如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。
在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。
2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者及家属：当您选择在口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们为您准备了以下各种治疗的知情同意书。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
出血一般可通过咬棉球或缝合等方法控制，但极少数情况下可能会出现大量出血，需要进一步处理。
2、拔牙后可能会出现面部肿胀，通常在术后 1-3 天达到高峰，之后逐渐消退。
可以通过冷敷、热敷等方法缓解。
3、拔牙后可能会有疼痛，一般会在术后 1-2 天较为明显，之后逐渐减轻。
如果疼痛持续加重或出现放射性疼痛，可能提示感染等并发症，需要及时就医。
4、拔牙可能会损伤邻牙、周围的神经、血管等组织，导致邻牙松动、麻木等症状。
5、极少数情况下，拔牙可能会导致下颌骨骨折、牙根折断残留等情况。
二、补牙治疗知情同意书补牙是用于修复牙齿龋坏或损伤的常用方法。
1、在补牙过程中，可能会有酸痛感，如果龋坏较深接近牙髓，可能需要先进行牙髓安抚或根管治疗。
2、补牙后的材料可能会出现脱落、磨损等情况，需要定期复查。
3、如果补牙面积较大，牙齿可能会变得脆弱，容易折断，可能需要进行牙冠修复。
4、补牙材料可能会对牙髓产生刺激，导致牙髓炎，需要进一步治疗。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会有疼痛、肿胀等不适。
2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他方法。
3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得脆弱，容易折断，建议进行牙冠修复。
4、极少数情况下，根管治疗可能会导致牙根纵裂、器械折断等并发症。
四、牙齿正畸治疗知情同意书牙齿正畸可以改善牙齿排列不齐、咬合不良等问题，但也有一定的注意事项和潜在风险。
1、正畸治疗需要佩戴矫治器，可能会引起口腔黏膜的刺激、溃疡等不适。
口腔治疗同意书
口腔治疗同意书拔牙知情同意书牙拔除术就是口腔颌面外科得常见手术。
在拔牙过程中,医生需要综合分析病员得身体状况,以利决定就是否实行拔牙术与拔牙时间。
因此希望病员认真填写以下事项。
在＂有"上打＂∨”、如果病员隐瞒病史,造成得不良后果,由病员自行负全责.??姓名_＿__＿___ 性别_＿__＿＿__ 年龄＿_____＿_ 职业＿_＿__＿＿__＿_＿_??籍贯＿＿___＿＿___＿_＿______＿_＿住址＿___＿＿___＿＿__＿________＿_＿_ ?拔除患牙＿__＿_____＿___＿_____＿_＿2。
有无药物及麻醉过敏史(有无)??3、有无血液病(血?1。
有无拔牙史(有无)??友病、血小板减少性紫癜.白血病。
贫血等) (有无)?4。
有无心脏病.高血压、肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病(有无)5、就是否处于月经期或妊娠期(就是否)6.就是否空腹(就是否) ?7、就是否急性炎症期(就是否)??在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
??经治医生__＿____＿____ 同意拔牙病员__＿__＿_＿_?年月日?拔牙后注意事项1、紧咬纱球１小时后,轻轻吐出２、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮拔牙创面、?3、2４小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊。
?４、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。
?6、一般拔牙后2—-3个月需镶假牙。
?＿_____＿＿＿______＿___口腔科拔除复杂牙患者须知复杂牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除就是拔牙术中较为复杂、创伤大、术后局部反应及并发症较重得牙科手术,拔牙术中与术后可能出现下列情况: １、术中牙根折断,可按具体情况手术取出或保留观察,有时需二次手术拔除、?２、术后出血,需排除血液系统或颌骨血管瘤病变,需使用止血药物或手术缝合,必要时可在医院观察或输血。
口腔治疗同意书
口腔治疗同意书尊敬的患者：您好！在进行口腔治疗之前，为了保障您的权益和安全，我们需要您填写并签署本口腔治疗同意书。
请您在阅读完毕后仔细考虑，只有在您确认阅读并同意后，我们才会进行治疗。
一、治疗项目您即将接受的治疗项目包括但不限于：牙齿修复、牙齿拔除、根管治疗、洗牙等。
治疗方案和具体步骤会在您就诊时由医生向您做出详细解释，并征得您的同意后方可进行。
二、治疗效果及风险1.治疗效果我们将根据您的病情合理选择治疗方案，并力求达到最佳的治疗效果。
但是，治疗结果可能因个体差异而有所不同。
2.治疗风险不论是何种治疗，都存在一定的风险。
可能出现的风险包括但不限于：牙齿敏感、牙齿松动、感染等。
在治疗过程中，我们将采取一切必要措施以减少风险，但仍然无法完全避免。
三、治疗费用及支付方式1.治疗费用治疗费用将根据您所接受的治疗项目、治疗难度以及具体治疗方案而定。
在治疗开始之前，我们会向您说明治疗费用，并与您达成一致。
2.支付方式您可以选择线上或线下支付治疗费用。
线上支付方式包括银行转账、支付宝等。
线下支付方式包括现金支付、银行卡刷卡等。
请您在支付时保留收据，如有需要，我们将提供发票给您。
四、个人信息保护我们承诺对您的个人信息进行严格保密，不会泄露给任何第三方。
为确保您的权益，我们将会采取必要的技术和管理措施来保护您的个人信息安全。
五、治疗效果跟进治疗完成后，我们将会对治疗效果进行跟进，如需要进一步治疗或调整，我们会及时与您联系并就相关治疗方案与您进行沟通。
六、同意书撤销您有权在治疗开始前或治疗过程中撤销本同意书，并可以停止治疗。
如您撤销同意书，我们将根据当时已经进行的治疗项目进行相应的计费，请您理解。
七、免责条款由于个体差异、病情复杂等原因，治疗结果可能与预期有所不同。
我们将尽力提供最佳治疗方案，但无法保证治疗效果符合您的期望。
八、法律适用和争议解决本同意书受中华人民共和国法律的管辖。
如因本同意书产生争议，双方应尽量通过友好协商解决。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗过程中可能涉及的情况，保障您的知情权和选择权，以下是关于口腔科常见治疗的知情同意书内容，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
然而，即使经过详细的检查，仍可能存在一些无法预知的因素，如牙根变异、牙根与周围神经血管的复杂关系等。
拔牙过程中，可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
一般情况下，这些症状会在术后数天内逐渐减轻。
但在少数情况下，可能会出现出血不止、感染、干槽症等并发症。
出血不止可能需要进一步的止血处理，感染可能需要使用抗生素治疗，干槽症则可能导致较长时间的疼痛，需要进行特殊的处理。
另外，如果拔牙的位置靠近重要的神经，如下颌神经管，可能会导致下唇麻木等神经损伤症状。
虽然这种情况较为罕见，但一旦发生，恢复时间可能较长，甚至可能无法完全恢复。
二、补牙治疗补牙是用于修复牙齿龋坏或缺损的常用方法。
在补牙前，医生会去除龋坏组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
但由于龋坏的深度和范围有时难以准确判断，在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致术后出现牙髓充血、疼痛等症状。
如果牙髓受到较大的刺激，可能会发展为牙髓炎，需要进一步进行根管治疗。
补牙材料的选择也会影响治疗效果。
不同的补牙材料具有不同的特点和适用范围，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
但无论选择哪种材料，都可能存在补牙材料脱落、磨损、变色等情况。
三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
在进行根管治疗前，医生会通过 X 光片等检查手段评估牙根和根管的情况。
但由于根管系统的复杂性，可能存在根管变异、遗漏根管等情况，导致治疗不彻底，日后病情复发。
根管治疗过程中，需要去除感染的牙髓组织，并对根管进行清理、消毒和充填。
口腔科各种治疗知情同意书
拔牙手术协议书我的牙齿( )经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。
或我自己强烈要求拔除我的牙齿。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。
医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。
2、心脏病。
3、高血压：高于180/100mmHg。
4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。
我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉卷在30分钟后取出。
2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
口腔科相关同意书
口腔科相关同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了确保您对治疗过程、风险和注意事项有清晰的了解，并保障您的合法权益，我们需要您签署相关的同意书。
以下是关于口腔科常见治疗项目的详细说明，请您仔细阅读。
一、拔牙同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口可能会有少量渗血，一般通过咬纱布卷 3060 分钟可止血。
但少数情况下，可能会出现出血不止，需要进一步处理，如缝合、使用止血药物或输血等。
2、肿胀和疼痛：拔牙后创口周围的组织可能会出现肿胀和疼痛，通常在 2 3 天内逐渐减轻。
您可以通过冷敷、服用止痛药等方式缓解症状。
但如果肿胀和疼痛持续加重，可能提示感染，需要及时就医。
3、感染：虽然我们会严格遵循无菌操作原则，但仍有发生感染的可能性。
感染可能导致创口红肿、疼痛、流脓等，需要使用抗生素进行治疗。
4、牙根折断：如果牙根形态异常或牙根与周围组织粘连紧密，拔牙时可能会发生牙根折断。
如果折断的牙根较小，且不影响创口愈合，可能会留在牙槽骨内；如果折断的牙根较大，可能需要进一步手术取出。
5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成损伤，如松动、牙体缺损等。
6、下颌关节脱位：在拔牙过程中，如果长时间大张口，可能会导致下颌关节脱位。
7、神经损伤：拔牙可能会损伤下牙槽神经、舌神经等，导致下唇麻木、舌麻木等症状。
大多数情况下，神经损伤是暂时的，可在数月内恢复；但少数情况下，神经损伤可能是永久性的。
在了解了上述风险和并发症后，如果您同意接受拔牙治疗，请在下方签字：患者姓名：＿____ 签字日期：＿____二、补牙同意书补牙是用于修复牙齿龋坏或缺损的常见方法。
在补牙过程中，可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：补牙材料可能会因为咀嚼、咬硬物、材料老化等原因而脱落，需要重新补牙。
2、牙髓炎症：如果龋坏接近牙髓或在补牙过程中对牙髓造成刺激，可能会导致牙髓炎症，出现疼痛、肿胀等症状，需要进行牙髓治疗。
口腔科治疗知情同意书两篇
口腔科治疗知情同意书两篇篇一：口腔科手术知情同意书1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书篇二：口腔知情同意书一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后，轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
口腔科治疗知情同意书两篇
口腔科治疗知情同意书两篇篇一：口腔科手术知情同意书1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书篇二：口腔知情同意书一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后，轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
口腔科治疗知情同意书
口腔科治疗知情同意书
患者姓名性别年龄身份证号码
就诊日期年月日住院（门诊）号
药物过敏史既往病史
初步诊断
医师姓名拟行麻醉方法
拟定治疗方法：
□1．拔除牙齿□2．根管治疗□3．修复美容治疗□4．
根据患者的病情，需要进行上述治疗(以下称操作)。
该操作是一种有效的治疗手段，一般情况下，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，以及个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1．麻醉意外□2．上颌窦穿孔□3．损伤神经□4．损伤牙齿□5．术后出血□6．术后感染□7．干槽症□8．肿痛加重□9．穿髓□10．牙髓炎□11．牙龈炎□12．侧壁穿孔□13．器械折断□14．牙体脆性变大，容易折断
□15．诱发全身并发症，如心脑血管病发作等
□16．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近
□17．其他。
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示理解，我决定接受此操作。
在该项诊疗技术操作中，在不可预见的紧急情况下，我授权医师为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者／亲属签名
(需附有效证件复印件、授权文件)日期：年月日时分
医师签名
日期：年月日时分。
儿童口腔治疗同意书
口腔医院编号：儿童口腔治疗同意书因多数儿童对于口腔治疗有惧怕心理，需家属积极配合医师开导和协助，同时需要家属或监护人知晓以下内容：一、患儿家属或监护人同意接受由医师进行治疗。
二、在同意接受治疗的同时，已经了解此次治疗的性质和必要性。
三、患儿家属或监护人理解和接受治疗过程中可能存在和发生的情况。
如：1.在治疗过程中，为保证治疗顺利进行，必须对不合作的患儿，在家长配合下进行强制性治疗。
2.有时患儿可能突发自伤性意外，将口腔软组织损伤、擦伤或钻针折断在牙冠中或使软组织创伤或异物误吸、误吞，以及并发术后不适感、疼痛、肿胀和感染等。
四、有关治疗费用，患儿家属或监护人也已经得到比较清楚的说明。
患儿姓名：病历号：家属或监护人签字：医师签名：日期：（本单由本口腔医院保存备查，不提供给患者或家属）儿童口腔治疗同意书因多数儿童对于口腔治疗有惧怕心理，需家属积极配合医师开导和协助，同时需要家属或监护人知晓以下内容：一、患儿家属或监护人同意接受由医师进行治疗。
二、在同意接受治疗的同时，已经了解此次治疗的性质和必要性。
三、患儿家属或监护人理解和接受治疗过程中可能存在和发生的情况。
如：1.在治疗过程中，为保证治疗顺利进行，必须对不合作的患儿，在家长配合下进行强制性治疗。
2.有时患儿可能突发自伤性意外，将口腔软组织损伤、擦伤或钻针折断在牙冠中或使软组织创伤或异物误吸、误吞，以及并发术后不适感、疼痛、肿胀和感染等。
四、有关治疗费用，患儿家属或监护人也已经得到比较清楚的说明。
患儿姓名：病历号：家属或监护人签字：医师签名：日期：（本单由本口腔医院保存备查，不提供给患者或家属）。
完整口腔科各种治疗知情同意书
完整口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：
欢迎您来到我们的口腔科诊所就诊，作为我们诊所的医生，我们非常重视您的健康和安全。
在接受各种口腔治疗前，我们需要您签署一份知情同意书，以确保您充分了解治疗的目的、方法、风险和可能产生的结果。
请您仔细阅读下方所提供的完整口腔科各种治疗知情同意书，如有任何疑问或不清楚的地方，请随时向医生提问。
1. 治疗目的
可在这一部分列出不同的口腔治疗项目，包括但不限于：牙齿拔除、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。
每个治疗项目可单独列出并进行解释。
2. 治疗方法
描述将使用的治疗方法，包括但不限于：手术、药物治疗、使用特定设备等。
3. 风险与并发症
对于每种治疗方法，列出可能的风险和并发症，包括但不限于：感染、出血、不适合的治疗效果、牙齿敏感、颌面部肿胀等。
4. 替代治疗选择
提供其他可能的治疗选择，说明这些选择的优缺点和风险。
5. 治疗后的注意事项
在此部分，解释患者在完成治疗后需要注意的事项，例如：饮食、口腔卫生、恢复期间的活动限制等。
6. 知情同意
在本部分，要求患者签字，表示已经全面了解治疗的目的、方法、风险和可能产生的结果，并同意接受治疗。
患者的签字日期应明确记录。
请您在确保已经充分了解并同意上述内容后，在下方签字处签署此
份知情同意书。
如果您有任何问题或疑虑，请随时与医生沟通，我们
将为您解答。
愿您在我们的诊所中得到满意的治疗和照顾。
患者签字: _______________________
日期: _______________________。
口腔科相关同意书
口腔科相关同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了确保您对治疗过程、风险和注意事项有充分的了解，并保障您的合法权益，我们需要您签署相关的同意书。
以下是对您即将接受的口腔科治疗的详细说明：一、治疗项目我们将为您提供的口腔科治疗项目包括但不限于：补牙、拔牙、根管治疗、牙齿矫正、牙齿美白、口腔修复等。
具体的治疗项目将根据您的口腔状况和需求进行确定。
二、治疗目的每种治疗项目都有其特定的目的。
例如，补牙是为了修复牙齿的龋坏部分，恢复牙齿的形态和功能；拔牙是为了去除无法保留的病牙，以避免进一步的感染和疼痛；根管治疗是为了清除牙髓腔内的感染物质，保留患牙；牙齿矫正则是为了改善牙齿的排列和咬合关系，提升口腔美观和功能；牙齿美白旨在改善牙齿的颜色，让您拥有更自信的笑容；口腔修复则是通过镶牙、种植牙等方式恢复缺失牙齿的功能和美观。
三、治疗过程1、在治疗开始前，我们的医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片、制取口腔模型等，以准确评估您的口腔状况，并制定个性化的治疗方案。
2、治疗过程中，医生会根据治疗项目的不同，采取相应的操作。
例如，补牙时会先去除龋坏组织，然后填充补牙材料；拔牙时会进行局部麻醉，使用拔牙器械将牙齿拔出；根管治疗需要多次就诊，逐步清理和消毒根管，最后填充根管；牙齿矫正需要佩戴矫正器，并定期调整；牙齿美白可能会使用漂白剂或激光等技术；口腔修复则包括镶牙和种植牙等复杂的手术操作。
3、治疗结束后，医生会为您提供详细的术后护理指导，您需要严格按照要求进行护理，以促进恢复和避免并发症。
四、治疗风险和并发症任何医疗治疗都存在一定的风险和可能的并发症，口腔科治疗也不例外。
以下是一些可能出现的风险和并发症：1、疼痛和肿胀：治疗后，您的口腔可能会出现不同程度的疼痛和肿胀，这通常是正常的术后反应，但在极少数情况下，疼痛和肿胀可能会比较严重，需要进一步的治疗。
2、出血：在拔牙、口腔手术等治疗过程中，可能会出现出血的情况。
口腔科治疗方案同意书
患者姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________就诊日期：________________________尊敬的医生：您好！我是患者________________________，于今日在贵院口腔科就诊，经医生诊断，我目前患有________________________（具体病情描述），为确保治疗效果，医生为我制定了以下治疗方案。
现将治疗方案及相关事宜告知如下，请您仔细阅读并同意以下条款。
一、治疗方案1. 初步诊断：________________________2. 治疗目的：通过本次治疗，改善患者的口腔健康状况，缓解疼痛，恢复口腔功能。
3. 治疗方法：a. 术前检查：为确保治疗安全，医生将为您进行以下检查：血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能等，如检查结果异常，将根据具体情况调整治疗方案。
b. 术前准备：根据您的病情，医生将为您进行口腔清洁、消炎等术前准备。
c. 治疗过程：1）药物治疗：根据病情，医生将为您开具合适的药物，如抗生素、止痛药、消炎药等，请您按照医嘱按时用药。
2）手术治疗：如需手术治疗，医生将为您进行局部麻醉，并采取以下手术方法：________________________（具体手术方法）。
3）术后处理：术后，医生将为您进行伤口护理、消炎、止痛等治疗，并告知您术后注意事项。
4. 治疗周期：根据病情，治疗周期约为________________________（具体周期），治疗结束后，医生将为您进行复查，以评估治疗效果。
二、风险告知1. 治疗风险：任何手术或治疗都存在一定的风险，以下为本次治疗可能存在的风险：a. 感染：术中或术后可能出现感染，需遵医嘱使用抗生素。
b. 出血：术中或术后可能出现出血，需及时处理。
c. 疼痛：术后可能出现疼痛，需遵医嘱使用止痛药。
口腔科相关同意书
口腔科相关同意书在您决定接受口腔科的治疗之前，我们希望您能仔细阅读并理解这份同意书，它将为您详细说明治疗过程中可能涉及的各种情况和注意事项。
一、治疗目的和预期效果我们进行口腔科治疗的主要目的是改善您的口腔健康状况，解决现存的问题，如龋齿修复、牙齿矫正、牙周疾病治疗等。
然而，需要明确的是，治疗效果会受到多种因素的影响，包括但不限于您的个体差异、病情的严重程度、治疗后的护理以及您对治疗方案的配合程度等。
对于一些简单的治疗，如龋齿填充，我们通常预期能够有效去除龋坏组织，恢复牙齿的形态和功能，缓解疼痛和不适。
而对于较为复杂的治疗，如牙齿矫正，治疗过程可能较长，需要您长期的配合和定期复诊，预期效果可能需要一定时间才能逐步显现。
二、治疗过程和可能的风险（一）龋齿治疗在去除龋坏组织的过程中，可能会引起短暂的疼痛和不适。
如果龋坏较深接近牙髓，可能需要进行牙髓治疗，存在一定的牙髓损伤风险。
（二）拔牙拔牙可能导致局部出血、肿胀和疼痛。
在极少数情况下，可能会出现牙根折断、牙槽骨骨折、邻牙损伤或感染等并发症。
（三）牙齿矫正矫正过程中，牙齿可能会感到酸痛，口腔黏膜可能会因矫正器具的摩擦而出现溃疡。
如果矫正力量不当，可能会导致牙齿松动、牙根吸收等问题。
（四）牙髓治疗包括根管治疗等，可能会出现术后疼痛、肿胀，如果根管系统复杂或治疗不彻底，可能需要再次治疗或导致牙髓炎症复发。
（五）口腔修复如烤瓷牙、全瓷牙修复等，在备牙过程中可能会引起牙齿敏感，修复体可能会出现松动、脱落、崩瓷等情况。
（六）牙周治疗可能会引起少量出血和短期的牙齿敏感。
如果病情严重，可能需要进行牙周手术，存在术后感染和愈合不良的风险。
三、治疗后的注意事项（一）饮食方面治疗后的一段时间内，避免食用过硬、过冷、过热、过粘的食物，以防损伤治疗部位或导致修复体脱落。
（二）口腔卫生保持良好的口腔卫生至关重要。
正确刷牙、使用牙线和漱口水，以预防感染和其他并发症。
（三）遵医嘱用药如果医生开具了药物，应按照医嘱按时按量服用，不得擅自增减药量或停药。
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口腔治疗同意书WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-拔牙知情同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术.在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间.因此希望病员认真填写以下事项。
在"有"上打"∨".如果病员隐瞒病史,造成的不良后果,由病员自行负全责.姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________籍贯______________________ 住址__________________________拔除患牙 ______________________1.有无拔牙史(有无)2.有无药物及麻醉过敏史(有无)3.有无血液病(血友病.血小板减少性紫癜.白血病.贫血等) (有无)4.有无心脏病.高血压.肝脏病.肾脏病.糖尿病.甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病(有无)5.是否处于月经期或妊娠期(是否)6.是否空腹(是否)7.是否急性炎症期(是否)在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生____________ 同意拔牙病员_________年月日拔牙后注意事项1、紧咬纱球1小时后,轻轻吐出2、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮拔牙创面。
3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊。
4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。
6、一般拔牙后2——3个月需镶假牙。
___________________口腔科拔除复杂牙患者须知复杂牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除是拔牙术中较为复杂、创伤大、术后局部反应及并发症较重的牙科手术，拔牙术中和术后可能出现下列情况：1、术中牙根折断，可按具体情况手术取出或保留观察，有时需二次手术拔除。
2、术后出血，需排除血液系统或颌骨血管瘤病变，需使用止血药物或手术缝合，必要时可在医院观察或输血。
3、术后数天出现面部肿痛、开口受限、吞咽疼痛等须及时来医院复查，需采取对症治疗，特殊情况者上述症状可持续较长时间。
4、术后感染、干槽症、需定期换药、抗菌素等治疗。
5、术后有时半侧下唇麻木或舌麻，持续时间不定，给予药物、理疗等。
6、上颌后牙与上颌窦接近，取根时有可能牙根进入上颌窦内需手术取出牙根，后行上颌窦瘘修复术。
7、其它手术意外如损伤邻牙、邻近组织及并发症，对症处理口腔修复同意书患者：性别：年龄：病历编号:诊断：治疗方案：患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。
以下情况请考虑后签字。
1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。
2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。
义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。
正常使用情况下，一年内免收修理费。
3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。
4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。
5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。
6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。
如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。
7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。
全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。
8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。
夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。
9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。
10、其它可能出现的情况：我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。
患者或家属意见：与患者关系签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日牙周手术同意书（标准范本）姓名：性别：出生日期：年月日病历号：地址：电话：诊断：手术名称：一、我理解医生对我介绍的牙周手术的目的及必要性，了解治疗内容，同意配合医生完成整个疗程并承担治疗风险，可以接受治疗过程所需的时间和费用。
二、我已如实向医生报告自己的健康状况，同意接受对原有全身疾病的防治措施，病情变化时将及时与医生联系。
三、我已了解医生对我介绍的牙周手术术中及术后可能出现的治疗反应和并发症，我同意医生为我实施手术治疗及应当采取的救治措施：1．麻醉意外或诱发全身疾病，医生将即时处置。
2．术中、术后出血，医生将根据情况作止血处理。
3．术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术。
4．术后可能发生术区疼痛肿胀，偶有开口受限、吞咽困难等，必要时及时就诊。
5．术中、术后患牙出现明显松动，医生可根据情况采取必要措施（固定、调或拔除）。
一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善。
6．术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等。
7．其他手术意外和并发症，需对症处理。
四、我已了解口腔卫生不良会导致手术愈合不良、术后感染并因此影响手术效果，不利于保持疗效，我同意遵从医嘱，坚持实行正确的口腔卫生措施，确保良好的口腔卫生。
五、我已了解吸烟会影响手术效果，同意遵从医嘱，控制吸烟。
六、我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日可摘局部义齿修复治疗同意书姓名：性别：出生日期：年月日病历号：地址：电话：诊断：1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。
活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。
每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。
夜间睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。
戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。
需特别注意单个后牙缺失的活动桥修复体，固位不好时易误吞或误吸造成生命危险。
6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。
注意避免因受较大外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日总义齿修复治疗同意书（标准范本）姓名：性别：出生日期：年月日病历号：地址：电话：诊断：1．总义齿俗称满口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需五次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。
总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。
2．总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。
3．总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。
4．总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。
每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。
夜间睡眠不宜戴假牙。
5．总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。
注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日烤瓷牙、铸造牙修复体知情同意书患者姓名：年龄：性别：修复名称：颜色：家庭住址：在烤瓷牙、铸造牙修复中及修复后可能会出现以下情况，特向患者及家属说明情况如下：1、牙体预备要磨切牙体近远中、唇舌侧四个面，将牙齿按正常比例缩小（见参考值）；2、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），引起牙髓炎或穿髓；3、对于龋坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况出现；4、制作普通烤瓷、铸造牙在若干年会有部分合成元素放射出来，使患者修复牙牙龈发黑或出现一道黑线（视各人差异）；5、同各类修复体一样，在若干年以后修复体基牙、邻牙可能会出现相应的龋病、牙周病、根尖周病等病变；以上的□□□□□□□均可能出现，望慎重考虑，请签字为证。
患者或代理人签署意见：年月日牙体牙髓病治疗须知欢迎到XX医院牙体牙髓科就诊。
我科主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损修复、牙髓和根尖周围病治疗以及牙齿医学美学修复等。
牙体牙髓治疗是一项精细的工作，不仅需要良好的技术，也需要良好的器械和材料，疗程较长，治疗费用也比较高。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。