上消化道出血入院记录模板

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主　诉：腹胀、黑便x天，突发呕血x小时。
现病史：患者x天前无明显诱因腹胀、黑便6次，大便呈柏油样，量约400g，伴有乏力，无恶心及呕吐、腹痛、发热，未在意，未做任何治疗。1小时前突然出现呕血，为暗红色血液，共呕吐2次，呕血量约1200ml，夹有胃内容物，呈非喷射性，伴有头晕、黑蒙、心慌、出汗，无咳嗽、喘憋、发热等不适，急拨打120电话，后送至本院急诊科，以“上消化道出血”收住院。
患者自发病以来情况：精神、睡眠差，饮食尚可，小便正常，体重无下降。
既往史：2年前在xx医院住院诊断为“肝硬化 失代偿期 腹水 食管胃底静脉曲张 慢性非萎缩性胃炎 左肾囊肿”，住院治疗后好转，间断口服中药治疗。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认慢性肝炎、结核病史；否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史；无性病冶游史。酗酒史20余年，近一年来大量饮酒，每日饮酒500ml左右；吸烟史30余年，每日吸烟1包。
婚育史:结婚27年，配偶体健，育1男1女，均体健。
家族史：家族中无类似患者。
体 格 检 查
T：36 ℃ P:106次/分 R:14次/分 Bp:100/60 mmHg
发育正常，营养良好，贫血面容，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，无苍白，眼球正常，巩膜轻度黄染，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无苍白，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，左肺可闻及干鸣音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部按压不适，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触

及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。
辅助检查:暂无。

初步诊断:
1.上消化道出血
2.酒精性肝硬化失代偿期
食管胃底静脉曲张
3.I型呼吸衰竭
4.低蛋白血症
5.慢性非萎缩性胃炎
6.左肾囊肿