上消化道出血入院记录模板
上消化道出血入院记录模板
上消化道出血入院记录模板主诉：腹胀、黑便x天，突发呕血x小时。
现病史：患者x天前无明显诱因腹胀、黑便6次，大便呈柏油样，量约400g，伴有乏力，无恶心及呕吐、腹痛、发热，未在意，未做任何治疗。
1小时前突然出现呕血，为暗红色血液，共呕吐2次，呕血量约1200ml，夹有胃内容物，呈非喷射性，伴有头晕、黑蒙、心慌、出汗，无咳嗽、喘憋、发热等不适，急拨打120电话，后送至本院急诊科，以“上消化道出血”收住院。
患者自发病以来情况：精神、睡眠差，饮食尚可，小便正常，体重无下降。
既往史：2年前在xx医院住院诊断为“肝硬化失代偿期腹水食管胃底静脉曲张慢性非萎缩性胃炎左肾囊肿”，住院治疗后好转，间断口服中药治疗。
否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认慢性肝炎、结核病史；否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史；无性病冶游史。
酗酒史20余年，近一年来大量饮酒，每日饮酒500ml左右；吸烟史30余年，每日吸烟1包。
婚育史:结婚27年，配偶体健，育1男1女，均体健。
家族史：家族中无类似患者。
体格检查T：36 ℃ P:106次/分 R:14次/分 Bp:100/60 mmHg发育正常，营养良好，贫血面容，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，无苍白，眼球正常，巩膜轻度黄染，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无苍白，口腔粘膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。
(简化版)上消化道出血治疗记录
(简化版)上消化道出血治疗记录(简化版) 上消化道出血治疗记录
患者信息
- 姓名：（请填写）
- 年龄：（请填写）
- 性别：（请填写）
- 就诊日期：（请填写）
主诉
（请填写患者主诉）
临床表现及检查结果
- 临床表现：（请填写患者上消化道出血的症状）
- 检查结果：（请填写患者相关检查的结果，如内镜检查或X 光检查）
诊断
（请填写医生对患者的诊断结果）
治疗方案
（请填写医生制定的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或手术治疗等）
治疗过程及效果
（请填写治疗过程中的具体操作和效果）
注意事项
（请填写患者在治疗期间需要注意的事项，如饮食、休息和药物使用等）
随访及复查
（请填写患者治疗结束后的随访计划及需要复查的项目）
结论
（请填写患者治疗结束后的综合评价和结论）
以上是患者在上消化道出血治疗过程中的简化版治疗记录。
请医生严格按照实际情况填写完整并妥善保存。
以目前的内容来看，仅有200字不到，为了保证文档长度达到800字以上，建议在各个部分增加详细信息描述，如患者病史、具体检查结果、治疗操作过程等。
同时，文档中的填写处请医生根据实际情况填写完整。
上消化道出血 病程记录
2019年03月24日15时01分首次病程记录患者王xx，男，75岁，农民，住院号；于2019年03月24日15时01分因"呕血3小时"门诊入院。
病例特点： 3小时余前无明显诱因出现呕血，呕咖啡色样胃内容物，呈非喷射状，无发热，无黑便，无腹痛，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以"上消化道出血"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
查体：T 36.2℃ P 56次/分 R 18次/分 BP 100/53mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，推入病房，意识清，查体合作。
皮肤粘膜苍白，巩膜无黄染。
咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率56次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
神经科查体未及明显阳性体征。
辅助检查：暂无。
拟诊讨论：初步诊断：上消化道出血。
诊断依据：老年男性，因"呕血3小时"入院，查体贫血貌。
鉴别诊断：下消化道出血，急性胃黏膜病变。
诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予补液、抑酸及止血等对症治疗；3、向患者及家属交代病情。
住院医师:主任医师：2019年03月25日09时35分主任医师查房记录今日主任医师查房，患者神志清，精神差，未再呕血，查体：口唇苍白，双肺呼吸音粗，未及啰音。
心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，肝-颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。
主任医师分析：患者病史明确，根据其临床症状、体征，结合辅助检查，"消化道出血"的诊断明确，鉴别诊断主要和下消化道出血、恶性肿瘤等相鉴别。
治疗上给予补液、止血及抑酸等对症治疗。
住院医师：主任医师：2019年03月26日09时20分患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉黑便、乏力，查体轻度贫血貌，胃镜示胃、十二指肠溃疡伴出血。
【病历】上消化道出血-首
4、体查: T：36.8 ℃
P：112 次/分
R：20 次/分
BP：103/53 mmHg
急性病容，神清，应答切题，查体合作，轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺
呼吸音粗，未闻及啰音。心界稍大，心率 112 次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，
无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。
阳性。BNP 215pg/ml。陈德俊副主任医师查房后示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊
断基本明确，患者病情较前好转，注意观察防范再次出血。患者梅毒阳性，已报疫。治疗方案
大致同前，注意观察。
陈奕彬
2015-4-14
患者无排黑便呕血，无头晕乏力，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况良
好。患者病情好转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。
下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。血常规示：WBC 9.3×109/L，GRAN 74.5%，HB 122g/L，
PLT 151×109/L。心电图示：窦性心动过速、肺型 P 波、急性下壁、前壁心梗。胃液潜血++。
急诊生化示：GLU 6.98mmol/L，BUN 23.97mmol/L，KET 阴性。血凝常规示：未见明显异常。大
XXX 医院住院病程记录表
姓名： XXX
住院号： 373583
2015-4-9 14：00
首次病程记录
患者 XXX，男性，55 岁，流沙镇人，因“排黑便伴呕血 1 天”收入我科。
（一）、 病例特点:
1、中年男性，急性起病。
2、患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史 6 年，服用拜阿司匹林等治疗。
便常规示：OB+++。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，治疗上继续予消炎、
普外科电子病历模板——急性上消化道出血
住 院 病 历病 史主 诉: 解黑便5天，呕血1天余现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml ，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。
既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。
无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
有输血史，无外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。
婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。
月经史: 患者为男性。
家族史:否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.2℃ 脉搏105 次/分 呼吸20次/分血压 100/65mmHg一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼胸部：心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。
上消化道出血(病例内镜)
活动性出血征象
1.患者又有失血症状 2.呕血或黑便变稀、次数增多 3.肠鸣音活跃 4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化 5.Hb、HCT 持续下降 6.中心静脉压波动不稳定 7.如不能确定，可插胃管观察，或行 急诊内镜检查
பைடு நூலகம்
治疗
( 一) 一般急救措施 ( 二) 积极补充血容量 ( 三) 止血措施 1.药物治疗 消化性溃疡和应激性溃疡 食管胃底静脉破裂出血 2.三腔二囊管压迫止血注意事项 3.内镜下止血 （四）手术指征
是上还是下消化道出血
1. 呕血：一定是上消化道出血 2. 黑便：上消化道出血可能性大 3. 血便：下消化道出血可能性大
原发病诊断
1.病史、症状和体征 2.内镜检查 3.X 线钡餐检查 4.选择性动脉造影 5.其他
病因
(一)消化性溃疡 (二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三)食管胃底静脉曲张 (四)肿瘤 (五)其他上消化道和全身性疾病
3天前因较劳累，突然感头昏、乏力、出 冷汗，呕出咖啡色液体约400ml，并出 现黑色稀便2次，量约1000克，站起时头 昏明显。即至本院急诊。当时测心率102 次/分，BP 90/70mmHg，Hb124克/L， 给予补液、洛塞克静滴等治疗后，行胃 镜检查示：十二指肠球部前壁溃疡 1.5x2.0cm，周围水肿，有血痂。行硬化 剂治疗。于2000年7月23日急诊入院。发 病以来无发热，无腹痛，小便正常，体 重无减轻。
消化性溃疡的药物治疗
抑酸剂 首选 质子泵阻断剂 H2受体阻断剂 口服止血药 其他止血药
食管静脉曲张破裂出血的 药物治疗
垂体后叶素 生长抑素 扩血管药
消化道出血的内镜治疗
内镜治疗的方法
（一）物理方法 1. 压迫法 2. 钳夹法 3. 电凝法 4. 微波法 5. 热凝头法 6. 激光法 7. 套扎法
上消化道出血
一病历特点：患者罗XX，女，70岁，以"中上腹闷痛2天，呕血5小时"为主诉2009年06月09日急诊车送入院。
入院前2天反复出现中上腹闷痛，进食后加剧，服用"吉福士"可缓解。
5小时前出现呕血2次，呈鲜红色，可见血凝块，共约100ml，诊断"上消化道出血"，予"潘妥洛克"制酸及补液治疗后仍呕血2次，呈暗红色，内含凝血块，量共约800-1000ml，伴头晕、黒朦、心悸、口干、四肢冰冷、乏力、大汗淋漓，尿量明显减少急诊我院，门诊拟"上消化道出血"收住入院。
既往2年前于我院行胃镜检查示"食管炎(D级)，慢性萎缩性胃炎伴糜烂"，平素口服"耐信、吉福士"治疗。
3个月前因右侧肢体无力诊断"脑梗塞、2级高血压（极高危）"，有"右侧乳腺癌切除术"、“双侧青光眼"手术治疗史、及“双眼人工晶体置入术"。
入院查体：T:37.0℃、P:104次/分、R:20次/分、BP:112/70mmHg，神志清楚，车送入院，贫血外观。
结膜苍白，口唇苍白。
右侧胸壁可见一长约15cm陈旧性斜行手术疤痕。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，剑突下压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音7次/分，直肠指诊示直肠粘膜光滑，未扪及结节、包块，指套退出可见少许黑便。
右上肢肿胀明显，双下肢无水肿。
右侧肢体触觉稍减退，右足内翻。
入院诊断：上消化道出血消化性溃疡伴出血可能慢性萎缩性胃炎 2级高血压（极高危）脑梗塞恢复期右侧乳腺癌切除术后双侧青光眼术后双侧人工晶体置入术后。
入院后急诊胃镜示：贲门撕裂伴出血，食管多发溃疡，予内镜下于贲门撕裂处置入止血夹4枚，查血常规示RBC3.18*10^12/L，Hb96g/L，Hct0.29，血凝大致正常；生化：glu8.6mmol/L，K3.1mmol/L，Na150mml/L，CL117mmol/L，予善宁泵入加白眉止血、洛赛克制酸、思密达保胃、积极输血、补液、纠正电解质紊乱等治疗，无再呕血、黑便。
上消化道出血(中医科)住院病人记录
住院病人记中医科主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。
每次疼痛持续约15～20分钟。
服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。
继而出现精神萎软。
四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。
给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以"急性上消化道出血"收治。
过去史平素健康，幼年时有无患过"麻疹"不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。
预防接种不清楚。
系统回顾五官器：牙4|曾因"龋病"经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。
呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。
消化系：1979年因大便表面有鲜血，诊断"肛裂"出血，已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。
外伤、手术史：1989年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于上海，未到过外地。
16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。
上消化道出血入院记录(16开)
贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号 {住院号}姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供使者} 可靠程度：{可靠程度}出生地：{籍贯}入院日期：{入院时间}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:腹痛，呕血，黑便，血便{时间单位}。
现病史:患者{时间单位}前{诱因}出现腹痛，呕血，黑便，血便，{伴、不伴有}反酸}，嗳气呕血}为{颜色伴}胃内容物，量约{数值}{容量单位}，{是否排黑便}为{颜色及性状}，{数值}{数量单位}，量约{数值}{容量单位}，腹痛（部位，性质），（有无）少尿，大汗，心悸，头昏，（有无）咳嗽咳痰及声嘶，由家人急送入我院，为求进一步诊断及治疗，门诊{处置后以"上消化道出血"收住院，病来{有无}{伴随症状及特点}，饮食、睡眠{饮食睡眠情况消化科}，{大便情况}，{小便情况}，体重{有无减轻}:{数值}{重量单位}。
既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。
个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。
{是否吸烟},{是否饮酒}贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号 {住院号}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。
病历-内科上消化道出血首次病程记录模板
动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。
双下肢无浮肿。
"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。
110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。
唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。
心率98次/分，未及明显杂音。
腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。
入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。
上消化道出血72032
入院记录（一）入院记录（二）科别：内科姓名:廖玉高住院号：2011947病程记录2011-12-31 12时一般项目：患者廖玉高，男,57岁，马坪洞村人，因“上腹胀痛，伴解黑便2天”于2011年12月31日上午10时40分急诊步行入院。
病史特点及入院时情况：（1）中老年男患者（2）患者自诉于2011年12月30日因服草药后出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。
当时未给予处理。
为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。
患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。
（3）既往有高血压、胃炎病史，否认药物、食物过敏史。
（4）T36.50C P75 次/分 R 20次/分 Bp150/85mmhg 咽部充血(-)桃体无肿大，无化脓。
双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿性罗音。
HR75次/分，律齐，心音有力，无杂音。
腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音4-5次/分，余无特殊，NS（-）。
（5）WBC8.1 *109/L N:0.69.4 L0.27.7 HGB80g/l初步诊断：1、上消化道出血2、失血性贫血3、原发性高血压鉴别诊断：1.胃癌低热及消瘦，反酸及食欲减退2.消化道溃疡有节律性急季节性反酸嗳气，反复中上腹不适伴有溃疡出血诊疗计划：1. 进一步完善相关检查，必要时上级医院胃镜检查2.予哌拉西林抗炎，奥美拉唑制酸护胃对症治疗，止血剂预防再次出现，3.注意观察病情变化，请上级医师会诊。
4.必要时转上级医院。
药历上消化道出血
阿司匹林100mg qd，其他入院前治疗药物不详。
家族史：
否认家族性遗传病史。已婚已育，家人体健。生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史。无冶游史。
伴发疾病与用药情况：
高血压病2级（极高危组）入院后未用药；
3、补液患者出血后会引起血容量不足和营养不良，入院后又禁食，故需要补充能量、体液、电解质、维生素、氨基酸，扩容的同时给予营养支持。待病情稳定后，确认患者的出血情况已经停止的时候，可给予无渣流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食。
初始药物治疗监护计划：
1.药效：
观察患者是否再出现黑便、呕血等消化道症状。监测患者血压、心率、血常规、凝血功能、肾功能、电解质，记24小时尿量，以明确患者是否存在活动性出血，根据病情变化及药物疗效调整用药。
患者情况：
患者目前禁食中，一般状况可，无恶心呕吐，无黑便便血，无腹痛，心电监测示血压87/56mmHg，心率75次/分，血氧饱和度98%,呼吸13次/分。昨日尿量1400ml。
相关检查：
尿常规未见异常；
胃镜：十二指肠球部溃疡（A2），小弯侧见一1.0*1.2cm深溃疡，球腔畸形，幽门松弛，慢性浅表-萎缩性胃窦炎伴糜烂，长期服用拜阿司匹林，未行活检。
治疗用药及分析：
用药：停用：凝血酶冻干粉、白眉蛇毒血凝酶、复方氨基酸注射液(18AA-II)。减少补液量。加用：铝碳酸镁片1g嚼服tid，蔗糖铁注射液100mgst静滴，叶酸片5mgtid口服。
分析：患者无黑便、便血，无腹痛不适，目前病情稳定，无再出血，所以给予停用止血药凝血酶冻干粉及白眉蛇毒血凝酶。给予患者流质饮食，同时减少补液量，停用复方氨基酸注射液(18AA-II)。食物可促进胃酸分泌，进而影响溃疡的愈合，给予加用铝碳酸镁片抗酸，保护胃黏膜。患者检查结果提示：铁3.9umol/l；叶酸1.4ng/mL，均低于正常值，给予蔗糖铁注射液、叶酸片补充。
首次病程记录(内科上消化道出血)
首次病程记录（内科上消化道出血）[某某医院]
姓名：[姓名]
科室：[科室]床号：[床位]住院号：[住院号]
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄:[年龄]岁民族:_苗族_婚姻状况：已婚职业：[职业]工作单位:无地址:_[住址]_____入院时间:[住院日期]记录完成日期：2022-02-2314:26主诉：恶心、欲呕伴黑便7天
病史特点(病史体征及辅助检查特点):
7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。
伴黑便。
大便呈黑色、质软。
既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。
遂于今日就诊我院。
病后精神饮食差，小便正常。
体温T℃，脉搏P次/分，呼吸R次/分，血压BP/mmHg；发育正常,营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大
d≈3mm，对光反射灵敏。
双侧扁桃腺未见充血红肿。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。
肛门、外生殖器未查。
生理反射征存在，未引出病理性反射征。
入院诊断：1.上消化道出血
主治医生签名：住院医生签名：。
最新普外科电子病历模板——急性上消化道出血.pdf
任医师， 侯玉香副主任医师查看病人后指示请普外科急会诊， 向患者家属交待病情后同意转普外科进一步治疗，予办理转科。
张浩主任医师会诊后， 建议转普外科进一步治疗，
目前情况：患者未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无恶心、呕吐，无头晕、心悸、胸闷。查体：
脉搏 86 次 / 分，血压 106/64mmHg, 血氧饱和度 98 ％，神清，重度贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘
二、 鉴别诊断： 本病诊断已行内镜下明确， 应注意与下消化道出血相鉴别： 下消化道出血主要以排血 便为主，多因肠道肿瘤、溃疡、痔疮等引起，患者无上述病史，必要时行肠镜检查进一步排除。
（三）诊疗计划： 1. 病危通知，暂禁食，基本监测，吸氧，与家属交代病情。
2. 进一步完善相关检查。 3. 予输血、抑酸护胃、降低门静脉压、预防感染治疗。 4. 请外科急会诊协助诊疗。
润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常
, 牙列齐，
双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿
大，无震颤，无血管杂音。
胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
尖瓣听诊区可闻及 3/6 收缩期吹风样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未 触及，未触及包块，肝区叩击痛（ - ），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢不肿。颈软，病理征未引出。辅 查：东莞市石排医院：血常规： HGB 50g/L ；肝肾功能： TP 48.2 g/L ，ALB 31.7 g/L ，CR 225umol/L ，UA 605 umol/L ； GHb 8.1%；大便潜血： <+++>. 胃镜示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。
上消化道出血个案报告模板 医院规培护士个案护理体会(行业文书)
上海第十人民医院规培护士个案护理体会题目上消化道出血姓名魏凯凯学历大专科室胃肠内科毕业院校上海思博职业技术学院指导老师陈亚梅一、病例简介患者性别：男年龄：16岁住院号：947776 入住科室：胃肠内科入院时间： 2016 年07月08 日 15 时44分入院方式：急诊就诊入院主诉：患者主诉与7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力。
简要病史：徐嘉庆，男，16岁于2016年7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力，遂至我院急诊就诊。
追问病史，患者主诉三天前曾食用辛辣刺激性食物。
查血常规：血红蛋白122g/l,急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。
十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。
周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。
为求进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。
入院后给予以及护理、禁食、colin监护，氧气吸入，嘱患者卧床休息，家属24h陪护。
诊断：十二指肠球部溃疡A1期（伴出血）、慢性浅表性胃窦炎。
辅助检查结果：急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。
十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。
周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。
入院诊断：上消化道出现治疗要点： 1、禁食，一级护理 2、制酸：泮托拉唑 3、抗炎：头孢美唑 4、止血：凝血酶 5、营养支持：脂溶性维生素、氨基酸 6、维持电解质平衡：氯化钾转归：患者已康复出院。
住院天数：6二、护理措施1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。
呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。
给予吸氧2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。
上消化道出血
谈话记录
患者，周顺保，男，73岁，住院号：00003514，目前诊断：1.急性呼吸衰竭 2.肺部感染 3.肺恶性肿瘤 4.脑继发恶性肿瘤 5.骨继发恶性肿瘤 6.脑梗死后遗症，2015-05-30 11:30转入我科后立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸，床旁行纤支镜检查深部吸痰，深静脉置管术开放静脉通道，予抗感染，化痰、改善心脑供血、护胃，提高免疫力，抗肿瘤，补充电解质等对症处理；2015-06-01脱机，拔除气道导管。
2015-06-02 01：40患者出现烦躁，呼吸困难，呼吸次数35次~40次/分，心率140次/分，脉氧87%（高流量吸氧），急查血气分析提示严重低氧血症，立即给予经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸，经抢救治疗后呼吸逐渐平稳。
因患者年纪大，肿瘤晚期，并发症多，随时有死亡可能。
再次向家属告知病情危重，预后差。
家属表示理解，若出现呼吸，心跳骤停，积极行胸外按压，电除颤等抢救治疗措施。
谈话医师签名：
家属签名：
签字日期：。
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初步诊断:
1.上消化道出血
2.酒精性肝硬化失代偿期
食管胃底静脉曲张
3.I型呼吸衰竭
4.低蛋白血症
5.慢性非萎缩性胃炎
6.左肾囊肿
x小时。
现病史：患者x天前无明显诱因腹胀、黑便6次，大便呈柏油样，量约400g，伴有乏力，无恶心及呕吐、腹痛、发热，未在意，未做任何治疗。1小时前突然出现呕血，为暗红色血液，共呕吐2次，呕血量约1200ml，夹有胃内容物，呈非喷射性，伴有头晕、黑蒙、心慌、出汗，无咳嗽、喘憋、发热等不适，急拨打120电话，后送至本院急诊科，以“上消化道出血”收住院。
体 格 检 查
T：36 ℃ P:106次/分 R:14次/分 Bp:100/60 mmHg
发育正常，营养良好，贫血面容，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，无苍白，眼球正常，巩膜轻度黄染，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无苍白，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，左肺可闻及干鸣音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部按压不适，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。
患者自发病以来情况：精神、睡眠差，饮食尚可，小便正常，体重无下降。
既往史：2年前在xx医院住院诊断为“肝硬化 失代偿期 腹水 食管胃底静脉曲张 慢性非萎缩性胃炎 左肾囊肿”，住院治疗后好转，间断口服中药治疗。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认慢性肝炎、结核病史；否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史；无性病冶游史。酗酒史20余年，近一年来大量饮酒，每日饮酒500ml左右；吸烟史30余年，每日吸烟1包。
婚育史:结婚27年，配偶体健，育1男1女，均体健。
家族史：家族中无类似患者。