行政复议口头申请笔录

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（由申请人写明“以上记录经本人核对，符合口述。”）
申请人：__________（签名盖章）
________年________月________日
附：
1．有关材料______份。
2．证据目录清单及相关证据。
证据目录清单
序号
证据材料名称
证据来源
证明对象wk.baidu.com内容
备注
提交人（申请人、第三人、被申请人）：____________
（问明申请行政复议请求、主要事实及其理由等情况）
答：________________________________________________________________
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行政复议口头申请笔录
申请人姓名：______ 性别：____ 年龄：____ 文化程度：________
职业：____________ 住址：__________________ 联系电话：________
被申请人名称：____ 地址：________________________________________
申请行政复议时间：____年____月____日
记录人：姓名：____ 单位：________________________________________
问：________________________________________________________________
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