《二级综合医院评审标准》PDCA解读(案例)_-
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PPT课件
制定计划
2
根据分析结果，制定具体
的改进计划，包括改进目
标、措施、时间表等。
资源配置
3 为改进计划的实施提供必
要的资源保障，如人力、 物力、财力等。
确保资源的合理分配
评估需求
对改进计划所需资源进行评估， 明确各类资源的数量和要求。
资源监管
对资源的使用情况进行监管，确 保资源的合理分配和有效利用。
资源整合
实施计划，执行任务，确保计划 得到有效执行。
检查阶段（Check）
对执行结果进行检查、评估，发 现问题和不足。
Part
02
计划阶段（P）
确定质量改进的目标
01
02
03
目标明确
根据医院实际情况和患者 需求，明确质量改进的目 标，如提高医疗服务质量、 减少医疗差错等。
目标可衡量
确保目标具有可衡量的标 准，以便对改进效果进行 评估。
PDCA循环强调全面质量管理，注重全员参与和持续改进，是医院评审标准中重要的质量 管理体系。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段（Plan）
确定质量目标、制定计划和措施， 明确工作职责和任务。
行动阶段（Act）
对检查结果进行处理，总结经验 教训，采取措施改进工作，并开 始新的PDCA循环。
执行阶段（Do）
评估指标应包括医疗服务质量、患者满意度、医疗安全等方面，以确保改进措施的 有效性和实用性。
反馈机制应包括内部反馈和外部反馈，及时向相关部门和人员提供反馈信息，以便 进行调整和改进。
THANKS
感谢您的观看
目标可行
确保目标符合医院的实际 情况，具有可行性。
分析现状，找出问题
全面调查
通过调查、监测等方式全 面了解医院当前的医疗服 务质量状况。
医院pdca改进案例
• 1、医务科牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂钩 • 2、护理部组织对正确留取培训培训。 • 3、检验科针对阳性率低组织室内质控评价。 • 4、药剂科组织委员会成员进行使用抗菌药物微生物样本
送检专项检查。 • 5、质控科负责改进后资料、数据收集分析，形成书面报
PDCA循环的特点
7
• 2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步
AP CD
AP CD
原有水平
新的水平
天津汉邦企业管理咨询有限公司
PDCA循环的特点
8
• 3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对 的，它们之间不是截然分开的.
• 4、推动PDCA循环的关键是“处置”阶段
管，并根据第三季度的监测指标完善修订规定通知及优化 执行流程。 • （4）每月向全院公示监测指标达标情况，对出现偏差的 科室执行绩效，根据情况召开协调会分析、解决。
• 通过采用PDCA循环在改进微生物样本送检率低中的活动 ，加强了院领导与部门、部门与部门、部门与科室之间的 沟通，凸显了团队的凝聚力，完善了执行环节中的相关规 定与奖惩，优化了工作流程，充分发挥了多部门协调联合 的监管作用，达到了预期的的改进目标。但仍存在一些需 继续改进的问题。
7、D阶段—各科室根据下发通知要求及培训 ，按要求进行抗菌药物微生物样本送检。
8、C阶段—检查结果
科室 内一 内二 内三 内四 外一 外二 外三 五官科 骨科 妇产科 儿科
ICU 全院
送检例数 1 10 2 5 12 2 1 0 1 4 10 10 58
治疗性使用抗菌药物例数 6 18 5 14 28 4 1 3 1 5 22
二级综合医院评审标准解读课件
第七页，共八十七页。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生(fāshēng)变更的，应当在 变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请
首次评审。
二级综合医院评审标准解读
第八页，共八十七页。
概述
• 为深化医药卫生体制改革，积极(jījí)推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发 〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系 列二级、三级综合医院和专科医院评审标 准，启动了我国第二轮医院评审工作。
二级综合医院评审标准解读
第二十二页，共八十七页。
• 第五章护理管理与质量持续改进。理顺护 理管理体系，明确护理重点工作(gōngzuò)任务， 落实优质护理。
• 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管 理，加强自我管理与约束。
• 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。
二级综合医院评审标准解读
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医院评审 程序 (pínɡ shěn)
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理(guǎnlǐ)、专 科技术水平等进行不定期重点评价，分值 应当不低于下次周期性评审总分的30%。
二级综合医院评审标准解读
第十页，共八十七页。
评审权限 与评审组织 (quánxiàn)
2023-等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进-1
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PDCA持续质量改进，是一种通过计划、实施、检查和控制的方法，不断追求更高质量水平的管理工具。
在医疗行业中，PDCA持续质量改进的应用已经成为了现代医疗管理中不可或缺的一部分。
而等级医院评审标准则是在PDCA持续质量改进中对医院质量水平的核心评估标准，接下来将从多个角度阐述PDCA持续质量改进在医疗行业中的应用。
第一步计划（P）PDCA持续质量改进的第一步是制定计划，这意味着在等级医院评审标准下，医院管理人员需要通过观察患者来确定质量缺陷，如排队时间过长、医疗服务不到位等问题。
接下来，医院需要开展一系列的研究活动，确定缺陷原因，并制定计划来解决这些缺陷。
第二步实施（D）在确定了解决方案后，医院便需要实施计划。
接下来的步骤就是培训和教育医护人员以及引入新的技术、设备或方法，以改善患者服务质量。
这些过程将有助于确保医院成功地实施了PDCA持续质量改进计划。
第三步检查（C）在实施了PDCA持续质量改进的计划之后，医院需要检查其有效性。
为此，医生、护士和病人的满意度等各方面的反馈至关重要。
同时，医院需要与目标进行比较，确保实现了改进目标，并根据反馈信息和其他评估方法进行必要的改进。
第四步控制（A）PDCA持续质量改进的最后一步是控制。
在此步骤中，医院需要确保改进措施长期可持续，并可以对成功和失败的改进进行记录和跟踪。
需要注意的是，医院需要充分包容员工的反馈并进行适当的调整，以确保改进措施的可持续性。
总之，PDCA持续质量改进是一个有效的医疗质量管理工具，可以帮助医院更好地提供医疗服务，并确保患者的安全。
等级医院评审标准则是对医院质量水平的最直接的检验与评估，当医院将PDCA持续质量改进纳入日常管理中，也可以在评审标准中获得更佳的成绩。
因此，PDCA持续质量改进是医院管理者应该一直积极推行和应用的重要工具。
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进
引流管 其它
总计
4
0
5
5
1
7
7
0
9
5
0
8
4
1
7
统计栏
工具三 鱼骨图
是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性 的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。
方法
未及时 退药
药物拼用
医嘱 改变
人员
机器
改为口 服药
冰箱 故障
静脉条 件差
缺乏产 品说明
材料
发药错误
静脉输注 液浪费
有效期短
• 引发和产生创造思维的阶段
– 平等 – 依次发言 – 相互补充，但不能批驳 – 鼓励奔放无羁的创意 – 记录、重复
• 整理阶段
– 评价、论证、归纳
工具二 检查表
是一种在数据收集阶段，用来记录 具体事件频率的表格。
月份
1月 2月 3月 4月 5月
2007年意外拔管数据收集表
胃管
1 2 2 3 2
气管插 管
• 确定CQI是解决该问题的最佳途径 • 定义问题的范畴
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
• 领导层指定的重要领域
XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用
• 内/外部顾客的抱怨
“CT预约排队时间太长了！”
• 不良事件或近似错误
严重不良事件
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
“C”阶段 检查阶段 Check and study the results
• 检验数据收集是否充分准确 • 比较预期目标与实际结果的差别 • 得出结论
二级综合医院评审标准解读最新(ppt)
评审标准实施细则项目分类说明
一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款 二、重点标准：涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患 者权益的核心条款（“★”标注）。 三、可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或 由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定开展的 项目（“可选”标注）。 四、单项否决指标：由自治区卫生厅规定。
第三章 患者安全（10个单元） 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及 术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全
六、药事组: 1个单元
第四章 医疗质量管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进
七、后勤装备组: 2个单元
第六章 医院管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理
八、财务绩效组: 1个单元
第六章 医院管理 六、财务与价格管理
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执
行； B为良好，符合C 级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院规模。
医院规模是评审医院综合实力的重要指标之一。
二级综合医院应具备较大的医疗服务能力和较完善的医疗设施。
评审时应考察医院的床位数量、医疗科室设置、医疗设备配备等情况，以及医院的总体规模和规划。
二、医疗服务水平。
医疗服务水平是评审医院的核心指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗技术水平和较强的医疗服务能力。
评审时应考察医院的医疗技术水平、医疗服务质量、医疗质量管理体系等情况，以及医院的医疗服务特色和优势。
三、医疗设备设施。
医疗设备设施是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗设备和设施，能够满足医疗服务的需要。
评审时应考察医院的医疗设备配备情况、设施建设水平、设备更新换代情况等情况，以及医院的设备设施管理和维护情况。
四、医疗质量管理。
医疗质量管理是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗质量管理体系和医疗质量监测机制。
评审时应考察医院的医疗质量管理制度、医疗质量监测手段、医疗事故处理机制等情况，以及医院的医疗质量管理水平和效果。
五、医疗服务流程。
医疗服务流程是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较规范的医疗服务流程和较高的医疗服务效率。
评审时应考察医院的医疗服务流程设计、医疗服务流程执行情况、医疗服务效率等情况，以及医院的医疗服务流程改进和优化情况。
六、医疗服务满意度。
医疗服务满意度是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗服务满意度和较好的社会口碑。
评审时应考察医院的医疗服务满意度调查结果、患者满意度评价、社会口碑等情况，以及医院的医疗服务品牌影响力和公众认可度。
七、医院管理水平。
医院管理水平是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医院管理水平和较强的组织协调能力。
评审时应考察医院的管理体系建设、管理制度完善度、管理效能和管理效果等情况，以及医院的管理水平提升和管理创新情况。
八、医院发展规划。
医院发展规划是评审医院的重要指标之一。
医院评审PDCA案例分析
“A”阶段 处理阶段
ACT TO HOLD THE GAIN AND TO CONTINUE TO IMPROVE PROCESS
• 制度化
接受 • 继续监控，确保系统稳定运行
推广 • 从单一部门至全院
放弃 • 分析原因
• 寻找进一步改进空间
• 质量持续改进（CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT ， CQI ）
• CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现 问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根 本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项，
• 利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不 断创新
- 尽可能标新立异与 众不同
自由畅谈
延迟评判
成功要点
- 当场不对任何设想 做出评价，既不否 定，也不肯定
- 一切评价和判断都 须延迟到会议之后
- 尽可能多地获得设 想，是它的首要任 务
追求数量
禁止批评 - 绝对禁止批评
质量管理工具 1、鱼骨图
是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又 叫因果图。
5W1H工作方法是什么
5W1H
定律 原理 流程 工具
二 二级综合医院评审标准（2012版 ）实施细则框架与特点
6/21/2019
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进
6 第六章 医院管理
7 第七章 监测统计指标
医院评审PDCA案例准备Fra bibliotek内容提要
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进ppt课件
“S〞阶段 选择流程改良的方案 Select the process improvement
• 运用头脑风暴法寻觅一切能够的改良方案 • 分析后确定最正确改良方案 • 对到达目的的奉献最大，而破费和困难又较
少 • 与医院目的相一致 • 一些措施能够需求获得同意后才干执行
“P〞阶段 方案阶段 Plan the improvement and continued
analysis
• 实施改良措施 • 搜集数据
“C〞阶段 检查阶段 Check and study the results
• 检验数据搜集能否充分准确 • 比较预期目的与实践结果的差别 • 得出结论 • 坚持对流程的改动 • 放弃改动 • 进一步研讨后定论
“A〞阶段 处置阶段 Act to hold the gain and to continue to
被动获得信息
自动搜集信息
根底理念〔五〕
组织必需以“顾客至上〞为理念， 采取团队方式运作。
F-发现问题 O-成立改良小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本缘由分析 S-选择可改良的流程
“F〞阶段 发现问题 Find a process to improve
• 选择有待改良的问题 • 高风险、高频率、易出问题 • 确定CQI是处理该问题的最正确途径 • 定义问题的范畴
• 监控目的的不良趋势 •
• 图
某病区某年称心度调查的趋势
99
98
97
96
95
94
满意度
93
92
91
90
89
1 2 3 45 6 7 8
“O〞阶段 成立CQI小组 Organize a team that knows the process
等级医院评审标准下的PDCA工具图PPT课件
总结词：目标可行性评估
04
详细描述：在制定目标后，需要对目标的可行性进行评估，确保目标 既不过于保守，也不过于激进，能够实现并具有挑战性。
制定计划
总结词
制定实施计划
详细描述
根据目标和实际情况，制定具 体的实施计划，包括实施时间 表、责任人、资源需求等。
总结词
计划风险评估
详细描述
在制定计划后，需要对计划的 风险进行评估，预测可能出现 的风险和问题，并制定相应的
题的根源和原因。
02
描述
分析问题需要运用科学的方法和工具，对检查结果进行深入分析，找出
问题的关键因素和根本原因，为提出改进措施提供依据。
03
示例
在等级医院评审中，分析问题需要对医院存在的问题进行深入分析，找
出问题的根源和原因，如医疗流程不合理、服务态度不端正等，为提出
改进措施提供依据。
提出改进措施
数据分析
对收集的数据进行分析，了解计划的 执行情况和存在的问题。
反馈与调整
及时向相关部门和人员反馈监测结果， 对计划进行必要的调整和改进。
持续改进
根据监测结果和数据分析，持续改进 计划，提高计划的实施效果和医院的 运营效率。
04
检查阶段（C）
检查结果
总结
在检查阶段，需要对各项工作进 行全面、细致的检查，确保各项
激励与奖励
对在改进工作中做出突出 贡献的员工进行激励和奖 励，激发员工参与改进工 作的积极性和创造性。
感谢观看
THANKS
工作符合标准要求。
描述
检查阶段是PDCA循环中非常重 要的环节，通过对工作结果的检 查，可以发现存在的问题和不足， 为后续的分析和改进提供依据。
二甲评审--PDCA条款统计及支撑材料解析
二甲评审需要做PDCA的条款分类汇总
第一章医院功能任务
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、
七、麻醉管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测。
医院病案质量管理的PDCA循环案例
医院病案质量管理的PDCA循环案例背景和问题一医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病案质量恰恰是医院医疗质量管理的切入点，通过寻找其薄弱环节可有针对性地提高医院的医疗质量。
在现代医院管理中，病案为医疗活动信息的主要载体下，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的重要依据。
在医疗纠纷日益增多的今天，病案同时也是医疗机构作为维权的有效法律依据，但目前医院在病历质量管理中仍存在着种种的问题，病历中的大篇幅复制及粘贴问题、书写/记录及时性问题、缺项问题、内涵质量及分级质控问题等。
原因分析二医院质控办从人员、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响我院住院病历书写质量的可能原因，并绘制因果图，具体如下：（一）人员方面：病历系由经管医师、甚至低年资医师书写：工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，或打印后出现雷同病程记录，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
手术记录、术后首次病程记录系由主刀医师、主管医师书写：主刀医师脱离大病历书写工作，平时基本少有检查病历、病程记录质量，外聘专家作为主刀医师，未在手术记录上及时签字。
病历书写人员普遍轻视/忽略病案质量的重要性。
（二）程序方面：以WORD软件作为书写病案工具，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一，模板多、杂，各自为政，未经科室审定、筛选，统一模板。
（三）制度方面：对病历书写规范掌握、理解不足，对终末病案质控要点了解严重不足。
高年资医师书写病历，临床工作量大，使病案质量自查形同虚设。
（四）流程方面：除平诊手术病历外，急诊手术病历的相关术前小结、术前讨论等记录流程均不明确。
（五）环境方面：医师站不多、电脑不够，临床与信息科联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
绘制因果图如下：对策和措施三（一）制定计划（PLAN）制定2019年病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。
利用PDCA循环改进质量管理案例
利用PDCA循环改进质量管理案例——执行院内宣传统一管理制度一、案例:我院新大楼自2012年1月正式运行以来，各项管理工作步入了正常化的轨道。
医院内部有广告撑牌15个，电子LED屏5块，宣传栏4块，用于日常医院专科及名医宣传，内聚人心，外塑形象，为医院发展营造一个良好的舆论氛围。
但是，因为各科室、各条线主题型活动宣传任务多而杂，缺乏统一科室进行管理登记，为进一步规范医院各项宣传工作的有序开展，完善版面制作、电子屏播放流程，根据《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》有关要求，结合该案例背景，根据PDCA循环理念为指导，选用适宜的管理工具，提出如下分析意见和解决措施：一、计划（Plan）：1、分析现状，找出问题:1.1医院宣传原本没有成立单独的科室，是医院办公室统一管理，同时医院没有制定完善的院内宣传管理制度，甚至出现各条线自己制作宣传内容在院内张贴的混乱现象，不利于院内宣传统一管理。
2、分析影响因素及原因:2.1医院没有制定和统一新的院内宣传管理制度，在制度制定上没有到位。
2.2缺乏独立的部门进行统一管理。
3、针对主要原因，制定措施计划针对以上情况院领导立即召开专题会议，由宣传科牵头、办公室、医务科、护理部、医保科、药剂科、院感科、人事科、后勤保障科等多条线职能科室负责人和临床科主任参加会议。
经研究制订以下几条措施:3.1制定和完善院内宣传广告发布流程。
3.2建立和完善院内宣传统一管理制度，学习三甲医院宣传管理先进经验，结合医院工作实际，由宣传科统一管理，科室条线宣传统一填写申请单，由宣传科进行内容审核，各分管领导签字，统一由宣传科制作发布，保持内部信息畅通，内外宣传口径一致。
3.3修改和完善新的科室宣传通讯员管理制度，明确通讯员任职条件、聘任办法、工作职责及奖惩办法、组织管理等有关内容，进一步提高科室宣传水平，为医院及科室更好更快发展助力。
二、执行（Do）每月初宣传科统一进行院内宣传内容登记，各科室预申报本月宣传内容并提交宣传科审核，如果有临时上级宣传任务，急事急办，主要原则是：1、由宣传科统一扎口审核管理，按照每月登记的先后顺序进行院内主题宣传；2、对于突发上级宣传任务，由宣传科报院领导审批进行统一协调并审核制作。
二级医院评审标准讲解
? 评审(pínɡ sBhěn)要点：
1. 定期开展财务管理制度的培训与教育(jiàoyù)，对更新 后财务管理制度有培训(péixùn)的记录。（岗前培训(p 制度的培训、新业务流程的培训、管理理念的培 训、持续改进的培训）
2.财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，
日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部 门监督。 财务监督的主要内容有预算监督、收入 监督、支出监督、资产监督、负债监督等，财务 监督有内部监督制度和经济责任制度
第十六页，共56页。
? 评审(pínɡ sBh】ěn符)要合点(f【Cúh”é，)并“
1. 财务部门负责人有会计师以上专业技术(jìshù)职务
格或至少从事会计工作 5年以上经历。
2.有人员业务培训计划和执行记录。（培训的签
到，培训的内容，培训的考核）
第十七页，共56页。
? 评审(pínɡ sAh】ěn符)要合点(f【úBh”é，)“并
? 六、固定资产管理制度
? 七、门诊收费工作制度
? 八、住院结算工作制度
? 九、病人退费管理制度
? 十、财务会计档案管理制度
? 十一、负债管理制度
? 十二、预算管理制度
? 十三、重大经济事项集体决策及责任追究制度
? 十四、基本建设财务管理制度
? 十五、医保结算管理制度
? 十六、财务内部稽查制度
第九页，共56页。
C级
100%
1O0%
核心条款 B级 ≥ 70% ≥ 60%
A级
≥ 20%
≥ l0%
第一页，共56页。
财务管理的重要性
是医院各项业务工作(gōngzuò)顺利进行的重要保证 是提高医院(yīyuàn)经济效益和社会效益的重要手段
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进
评审方法----―追踪检查法”
现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务 全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起 。
用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性。 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病 人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院 对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章医院功能任 务 第二章医院服务
节
6 8
条
27 37
款
29 48
核心条款★
3 3
第三章患者安全
第四章医疗质量安 全管理与持续改进 第五章护理管理与 质量持续改进
10
23
25
141
26
322
6
13
5 11
63
31 60
321
53 105
583
1 7
33
第六章医院管理
能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不 能由医院自行决定即可开展的项目
评审结论
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等
级证书及标识。
新一轮等级医院评审工作的特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进 • 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
PDCA循环的特点
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环
A P A P
C D
C D A C P D
PDCA循环在二级甲等医院等级医院评审准备中的应用
PDCA循环在二级甲等医院等级医院评审准备中的应用摘要】构筑PDCA循环为基础的医院全面质量管理体系，促质量、服务、安全管理等持续改进，不仅适用于二级医院评审准备工作，而且有助于巩固医院质量管理长效机制。
【关键词】 PDCA 管理评审准备【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）30-0084-02Use of PDCA circulation in Preparation of the First classLevel two Hospital Accreditation／YU rongqiang,SHEN lan,QUE ting.【Abstract】 It is not only suitable for the preparation of first class level two hospital accreditation，but also long—term mechanism to consolidate the hospital management to establish a PDCA circulation—based on hospital comprehensivequality management system to get the continuous improvement of hospitalquality,service and security management.【Key words】 PDCA management Accreditation Preparation原卫生部在总结我国第一周期医院评审评价和医院管理年活动等工作的基础上，组织制定了一系列医院评审评价相关文件，并借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家(地区)的医院评审评价经验，出台了《二级甲等综合医院评审标准(2012年版)》。
原上海市卫生局、上海市医院综合评价（评审）中心，根据原卫生部的要求，结合上海市医院的实际情况，制定了《上海市二级甲等综合医院评审标准(2012年版)》，条款设置遵循PDCA循环原理。
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是
一次，效果不明显
手工回收登记有时不能当天完成，导致归档延误
否
10 医保审核不在病案室
医保审核虽多了环节，但通常在医保处只停留1天
否
11 辅助科室报告不及时
患者出院时，辅助检查报告未回来的情况并不多
否
12 医院整体没有激励约束机制
医院层面没有相应政策，科室不关心该指标的完成情况
是
五、制定对策
序号
问题
11
45.8%
16
66.7%
23
95.8%
72
33.6%
123
57.5% 203
达到“B”标准的5个 42
27.5%
87
43
28.3%
91
56.9% 145 59.9% 142
94.9% 94.8% 93.4%
40
31.3%
64
50.0% 119
93.0%
134
47.5%
184
65.2% 260
92.2%
P（一、计选划择的）理阶由段
（1）三级综合医院等级评审的要求：“保持病案的可获得性” C级要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90% B级要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90% A级要求：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%， 7个工作日回归病案室达≥100%
D（实施）阶段
• 措施1：4月15日出 台单项管理规定， 制定激励和约束机 制，将归档率跟科 室绩效挂钩，以调 动科主任、医生和 护士的积极性和责 任心。
D（实施）阶段
• 措施2 宣传和培训（文件、交班、QQ群），使人
人知晓 科主任外出时，授权二级医生审核 稽核并落实政策
D（实施）阶段
D（Do） --执行，实地去做，实现 计划中的内容
C（Check）--检查，总结执行计划的 结果，明确效果，找出 问题
A（Action）--行动，对检查结果进行 处理，成功经验和失败 教训，模式化或标准化 适当推广，未解决的问 题放到下一个PDCA循环
PDCA循环
PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题 的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升 的过周程而复始
PDCA循环
类似行星轮系，医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技 各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体
医院等级评审标准－医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环； 二十七个专项的持续改进，是子体系的改进 ，是小环 大环带小环
PDCA八步骤
PDCA如何操作
对医院的现况进行分析（现有的流程和制度），找出问题 根据问题分析产生的原因 找出主要的原因 找出解决问题的方法，制定计划措施（新的流程、新的制度） 执行计划措施，落实整改 评价整改后的效果 把成功的经验总结出来，标准化巩固成绩 遗留的问题进入下一个PDCA
合计
出院人数 62 42 63 44 64 132 428 86 177 49 173 79 122 24 214 153 152 128 282 68 203 209 178 77 96 63 201 17 51 99 63
3799
6月份病案归档情况
2日归档人数 2日归档率 3日归档人数 3日归档率 7日归档人数 7日归档率
13
19.1%
22
32.4%
62
91.2%
25
12.3%
59
29.1% 182
89.7%
67
32.1%
106
50.7% 186
89.0%
62
34.8%
103
57.9% 157
88.2%
8
10.4%
42
54.5%
67
87.0%
17
17.7%
38
39.6%
83
86.5%
7
11.1%
22
34.9%
53
84.1%
C
A（巩固）阶段
• 纳入绩效考核范围 • 不达标科室重点关注：参加晨交班，培训
• 下一个PDCA循环目标：“B”级 3日归档率≥90%
…….
把PDCA融入我们的 灵魂
工作不息，改善不 止
Plan Do
Act Check
Quality
Thank you!
99.3%
52
60.5%
68
79.1%
85
98.8%
81
45.8%
131
74.0% 174
98.3%
达到“C”标准的15个 35
71.4%
45
68
39.3%
108
91.8%
48
62.4% 167
98.0% 96.5%
18
22.8%
34
43.0%
76
96.2%
51
41.8%
76
62.3% 117
95.9%
组长
主任
成员
副主任
副主任
专家
干事
干事
活动时间： 年 4月 至 年 6月
二级病案归档率要求及 3月份现状调查对比表
三甲要求
C 7日归档率
B
A
3日归档率
2日归档 7日归 率 档率
≥90%
≥90%
≥95% 100%
现状
48%
17.1%
未统计
发现问题:我院符合“C”标准7日归档率达标科室3 个，达标率48%，未达标率52%。
二级综合医院评审标准PDCA解读
PDCA来源
PDCA循环最早由美国休哈特（Walter A.Shewhart） 构想，后被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming） 提出，所以又称戴明循环。主要用于全面质量管理及持续 改进的质量管理体系中
PDCA循环
P（Plan） --计划，确定方针、目 标及活动计划
审核拖延
病 案 归 档 率 低
医生普遍工作量大
没有激励约束机制
病案回收
环境
四、调查验证主要原因
序号
原因
1 科室医生工作量大
2 没有对医生的激励约束机制
3 科主任不在科室
验证
是否要因
工作量大，正常时间难以完成办理出院工作
是
没有激励约束机制导致医生打印病历不及时，送审的积
是
极性、责任心不强
科主任不在科室的时间并不多
三、要因分析
a)鱼骨图 b)调查访谈——归档率高、低科室医生和 护士及医保审核人员等
三、要因分析
工作量大
科室 不常在科室
医保
医保审核严格
外出开会
医生打印 送审不及时
没有激励约束机制
责任心差
护士催交不及时
人员不足
催收不及时 病历回收方式落后
科主任审 签不及时 没有激励约束机制
辅助科室报告不及时 医保审核 不在病案室
• 措施3：调整病案室人员分工，加强配合， 确保当天回收病案录入完毕，不延误登记。
• 每周清理未按时归档病历，及时催收和反 馈。
C（核查）阶段
3月份 4月份 5月份 6月份
7天 归档率
48.0% 52.2% 62.3% 92.6%
科室 Z老年病科1 Z老年病科2 Z肛肠 Z关节外科 Z感染性门诊 Z眼科 Z儿科 Z神经外科 Z神经内科 Z骨病外科 Z消化内科 Z整形外科 Z新生儿科 Z重症医学科 Z呼吸内科 Z内分泌科 Z胃肠外科 Z血液内科 Z心血管内科 Z胸外科 Z妇科 Z泌尿外科 Z耳鼻喉科 Z乳甲胰腺外科 Z肝胆外科 Z脊柱外科 Z产科 ZCCU Z口腔科 Z肾内科 Z修复重建科
4
2.0%
30
14.9% 169
84.1%
1
5.9%
7
41.2%
14
82.4%
9
17.6%
13
25.5%
42
82.4%
24
24.2%
47
47.5%
81
81.8%
3
4.8%
8
12.7%
32
50.8%
1522
40.1%
2302
60.6% 3519
92.6%
标准 C C B B B C B C C B C C C C C C C C C C
35
56.5%
54
87.1%
62
100.0%
27
64.3%
36
85.7%42100.%5384.1%
59
93.7%
63
100.0%
37
84.1%
44
100.0%
44
100.0%
43
67.2%
59
92.2%
64
100.0%
35
26.5%
110
83.3% 132
100.0%
405
94.6%
416
97.2% 425
病案室的病案数 • 分母：当月医师开立出院医嘱的总病案数
二、现状调查
• 病案归档流程
病人出院 医生书写、打印、整理
科主任审签 护士登记出科
医保审核 病案室回收、登记
二、现状调 查
3月份出院人数 3983，7日归档率 平均为48%，符 合“C”标准的只 有康复、肛肠、 儿科3个科室；3 日归档率平均仅 为17.1%，无一 科室达到“B”标 准。
（2）质量管理的要求：病案不及时归档影响病案的查阅、借阅、鉴定、编 目、统计、考核；病案的丢失；严重影响医疗质量管理和学科建设。
（3）患者权利的要求：不能及时复印，引起纠纷