病史采集方法

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病史采集的方法（含5篇）

病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。

大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。

给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。

然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。

接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。

只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。

2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。

每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。

两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。

一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。

卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。

还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。

完全是看评卷老师的心情给分。

温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。

1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。

相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。

是否有手术史。

5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。

次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。

第十二章妇科病史采集与妇科检查

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（五）辅助检查
• 血、尿、便三大常规检查 • 相关的实验室检查项目 • 相关物理学诊断
– 如超声检查、X线检查、内镜检查等
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【护理诊断】
• 护理诊断：是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施解决。
• 要求：应按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，使护士能够根据病情轻重缓急采取护理措施。
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检查方法
• 外阴部检查
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检查方法
• 阴道窥器检查
视频见“阴道窥器检查”
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• 双合诊
检查方法
视频见“双合诊”
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• 三合诊
检查方法
视频见“三合诊”
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检查方法
• 直肠－腹部诊
视频见“直肠-腹部诊”
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记录
外阴发育情况子宫
是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味
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基本要求
6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时，应先征得病人及其家属同意。
7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。
8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医护人员在场，以减轻病人紧张心理，避免误会。
病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式
围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展
现病史经过、就医经过、采取的护理措施及效果
询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量可简写为
月经史是否有经前期症状、绝经年龄及相关情况初潮年龄月经期天

病史采集.ppt

细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”；如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病

病史采集-PPT课件可编辑全文

课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查.

医生如何进行病史采集与体格检查

医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。

通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。

本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。

一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。

医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。

下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。

医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。

2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。

还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。

3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。

4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。

5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。

6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。

二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。

医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。

2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。

3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。

其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。

护理病史采集与检查

护理病史采集与检查【护理评估】一、健康史采集方法：通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试的方法，获得护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。

在护理评估的过程中，要做到态度和蔼、语言亲切、通俗易懂、关心体贴和尊重病人，注意保守秘密，并尽量避免第三者在场。

二、健康史采集采集内容1.一般项目：姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民俗、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院时间、观察病人入院方式。

2.主诉：了解就医的主要问题，主要症状或体征出现的时间，持续时间和病人的应对方式。

主诉通常不超过20个字，若非本人陈述内容，应注明与病人的关系。

3.现病史：围绕主诉了解发病的时间原因，可能的诱因，病情发展经过，就医经过，采取的护理措施及效果，按时间顺序行询问。

4.月经史：询问初潮年龄、月经周期、持续时间、经量多少、有无血块、经前期有无不适、有无痛经和疼痛部位性质程度、末次月经时间等。

5.婚育史：包括结婚年龄、婚次，男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。

生育情况包括足月产、早、流产次数及现存子女数，可简写为足-早-流-存。

6.既往史：询问健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病与妇产科疾病密切相关的疾病、手术等。

7.个人史：询问病人的生活和居住情况，出生地和曾居地，个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生、习惯等。

8.家族史：包括父母，兄弟、姐妹、子女的健康情况，有无遗传疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。

三、身体评估内容及方法1.全身体格检查：包括生命体征、身高体重、精神状态、发育情况、皮肤、淋巴结、心肺、脊柱四肢等。

2.腹部检查：应在盆腔检查前进行，视诊观察腹部形状大小、有无隆起、斑痕等；扪诊腹壁厚度、肝脾无增大压痛等。

若为孕妇，应进行四步触诊和胎心率听诊检查。

3.骨盆测量4.肛门指诊检查：一方面：了解宫颈消退及宫口扩张，胎先露部位及下降程度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度等。

耳鼻喉科病例分析与病史采集技巧

耳鼻喉科病例分析与病史采集技巧在耳鼻喉科领域，病例分析以及病史采集是非常重要的步骤。

医生需要通过仔细的观察和详细的询问，来全面了解患者的病情，找出病因，制定合理的治疗方案。

本文将对耳鼻喉科病例分析及病史采集技巧进行分析和总结，希望能给相关从业者一些指导和帮助。

一、病例分析1. 患者基本信息在进行病例分析时，首先要了解患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业等。

这些信息对于诊断和治疗都有一定的指导作用。

比如，性别会影响某些疾病的发病率，年龄会决定患者对某些治疗方法的耐受性等。

2. 主诉主诉是患者来看病时最明显的症状或不适感，医生需要仔细询问患者的主诉，并进行详细记录。

主诉是病史采集的起点，也是医生判断疾病的重要线索。

3. 疾病史了解患者的疾病史是非常重要的。

包括既往患病情况、手术史、用药史等。

这些信息可以帮助医生全面地评估患者的健康状况，从而更好地制定治疗方案。

4. 家族史家族史是指患者直系亲属中是否有相似疾病的患者。

家族史对于一些遗传性疾病的诊断和治疗非常重要。

医生应该及时询问患者的家族史，并进行记录。

5. 个人史个人史包括生活习惯、饮食习惯、工作环境等。

这些因素有可能与患者的疾病有关，医生需要了解这些信息，以更好地帮助患者治疗疾病。

二、病史采集技巧1. 仔细询问医生在进行病史采集时，要有耐心、仔细地询问患者。

不能遗漏任何一个细节，每一个信息都可能对诊断有帮助。

2. 注意细节医生在询问患者病史时，要特别注意细节。

有时候一些细微的症状或表现可能是诊断的关键，医生不能忽视这些细节。

3. 尊重患者医生在与患者交流时，要尊重患者的意见和感受，不能有任何歧视或偏见。

只有患者感到被理解和被尊重，才能更好地合作进行病史采集。

4. 形成完整病史医生在进行病史采集时，要确保所获取的信息全面、准确。

只有形成完整的病史，医生才能做出正确的诊断和治疗计划。

总结：耳鼻喉科病例分析与病史采集技巧对于医生诊断和治疗疾病非常重要。

病例采集实施方案

病例采集实施方案病例采集是临床医学中非常重要的一环，它能够为医生提供诊断和治疗疾病的重要信息。

病例采集实施方案是指在临床实践中，医务人员如何准确、完整地收集患者的病史、体格检查和实验室检查等信息的具体操作步骤和方法。

下面将介绍病例采集实施方案的具体内容。

一、病史采集1.1 主诉：患者主诉是病史采集的第一步，医生应该仔细倾听患者的主诉内容，并记录在案。

1.2 现病史：医生应该详细了解患者当前的症状表现、持续时间、发病原因等信息。

1.3 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

1.4 个人史：包括患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。

1.5 家族史：包括患者的家族遗传病史、家族成员是否有类似疾病等。

二、体格检查2.1 一般状况：医生应该对患者的一般情况进行观察，包括面色、精神状态、营养状况等。

2.2 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量。

2.3 皮肤黏膜：医生应该对患者的皮肤黏膜进行仔细观察，包括皮肤颜色、湿润度、有无皮疹等。

2.4 头颅颈部：包括头颅形态、头发情况、颈部淋巴结肿大等检查。

2.5 心肺听诊：医生应该对患者的心脏和肺部进行仔细的听诊。

2.6 腹部触诊：医生应该对患者的腹部进行仔细的触诊，包括腹部肿块、压痛等情况。

三、实验室检查3.1 血液检查：包括血常规、凝血功能、血生化等检查项目。

3.2 尿液检查：包括尿常规、尿生化等检查项目。

3.3 影像学检查：包括X线、CT、MRI等影像学检查项目。

3.4 病原学检查：包括病原体培养、病毒学检查等项目。

以上就是病例采集实施方案的具体内容，医生在实施病例采集时应该严格按照这些步骤和方法进行操作，以确保采集到准确、完整的病例信息。

希望本文对医务人员在临床实践中有所帮助。

妇科护理病历

妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。

病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。

二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。

（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。

妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。

（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。

此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。

（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。

如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。

月经异常者应了解病人前次月经的日期。

绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。

（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。

足月产、早产、流产及现存子女数。

如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。

分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。

（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。

同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。

（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。

（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。

支原体肺炎的病史采集和临床评估方法

支原体肺炎的病史采集和临床评估方法支原体肺炎是一种由支原体引起的呼吸道感染，病史采集和临床评估是诊断和治疗该疾病的重要步骤。

本文将介绍支原体肺炎的病史采集方法以及常用的临床评估方法。

一、病史采集方法1. 主诉和现病史病史采集的第一步是询问患者主诉和现病史。

患者常会描述咳嗽、喉咙痛、发热等症状，医生应详细询问症状的持续时间、严重程度以及是否伴有其他症状，如胸痛、呼吸困难等。

2. 既往史了解患者的既往史对于诊断支原体肺炎非常重要。

医生应询问患者是否有过支原体肺炎的病史，以及是否有其他慢性呼吸道疾病、心血管疾病等基础性疾病。

3. 近期旅行史和接触史支原体肺炎是一种常见的呼吸道感染，与旅行和接触史密切相关。

医生应询问患者是否近期有过旅行史，尤其是是否去过支原体肺炎流行地区。

此外，还需要询问患者是否与支原体感染者有过密切接触，如同住人员、学校同学等。

二、临床评估方法1. 体格检查体格检查是临床评估中不可或缺的一环。

医生应对患者的呼吸状况进行仔细观察，包括呼吸频率、呼吸节奏、呼吸深度等。

此外，还应注意患者的皮肤是否出现发绀，胸部是否有异常呼吸音等。

2. 实验室检查支原体肺炎的临床评估中，实验室检查是必不可少的一部分。

常用的实验室检查项目包括血常规、C-反应蛋白测定、支原体抗原检测等。

血常规可以帮助医生判断患者的病情严重程度，C-反应蛋白测定可以反映患者的炎症程度，支原体抗原检测可以直接检测支原体的存在。

3. 影像学检查支原体肺炎的临床评估中，影像学检查有助于确定肺部病变的范围和严重程度。

常用的影像学检查方法包括胸部X射线和胸部CT扫描。

医生可以通过这些检查结果判断支原体肺炎是否合并肺炎炎症、肺部感染的程度以及是否存在并发症等。

4. 支原体检测支原体的检测是诊断支原体肺炎的关键步骤之一。

常见的支原体检测方法包括自行病毒培养、PCR检测以及血清学检测等。

医生可以根据患者的具体情况选择合适的检测方法进行诊断。

综上所述，支原体肺炎的病史采集和临床评估方法对于准确诊断和治疗该疾病具有重要意义。

病史采集与技巧课件

使用封闭式问题时应注意避免引导患者做出特定的回答，以免影
响信息的真实性。
引导性问题
引导性问题是一种介于开放式问题和封闭式问题之间的提问方式，旨在引导患者按照一定的逻辑顺序回答问题。
使用引导性问题时应注意避免过于机械或限制患者的思路，应灵活运用以获得最佳效果。
引导性问题通常用于了解患者的发病过程、治疗经过等，有助于医生更好地理解患者的病情。
。
制定治疗方案
了解患者的病史，可以帮助医生制定个性化的治疗方案，根据患者的具体情况选择最合适的治疗
方法。
预测疾病进展
通过了解患者的病史，医生可以预测疾病的进展趋势，提前采取
干预措施，防止病情恶化。
患者信息的完整性
全面了解病情
采集完整的病史可以全面了解患者的病情，包括发病时间、症状、治疗经过等，为后续的诊断和治疗提供全面的信息。
治疗效果。
06
总结与展望
病史采集的重要性和挑战
总结
病史采集是医生诊断和治疗疾病的重要依据，对于疾病的准确诊断和有效治疗具有至关重要的作用。
挑战
由于患者病情的复杂性和个体差异性，病史采集过程中可能会遇到各种困难和挑战，如患者表述不清、医生理解偏差等。
提高病史采集技巧的方法与途径
要点一
方法
倾听与观察
医生在采集病史过程中应认真倾听患者的表述，并观察患者的表情、语气和肢体语言，以获取更全面的信息。
倾听和观察有助于医生更好地理解患者的感受和需求，为后续的诊断和治疗提供有力支持。
在倾听和观察的同时，医生还应适时给予患者反馈和安慰，以建立良好的医患关系。
03
病史采集的注意事项
根据患者的病情变化和治疗效果，医生可以适时调整治疗方案，确保治疗效果最大化。

病史采集(问诊)(医务科)

经期间隔日数
个人史
婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。
家族史
病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因
重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等传染病：肺结核等
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况体力状况体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状
小结
问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法
病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：8个部分
主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因
现病史记述病人所患疾病的全过程
小结
采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高
病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育
准确可靠完整
三. 内容
一般项目主诉
问诊提纲
现病史既往史
病历内容

病史采集(问诊)

物，用药是否规律， 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。
对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作相应的调查。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅
助检查无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性

临床医生如何进行有效的病史采集

临床医生如何进行有效的病史采集病史采集是临床医生进行正确诊断和治疗的重要环节。

通过详细、准确地获取患者的病史信息，医生可以更好地了解疾病的发展过程、症状表现、患者基本情况等，从而有针对性地制定治疗方案。

本文将介绍临床医生在进行病史采集时的一些有效方法和技巧。

一、确保良好的沟通环境在进行病史采集的过程中，医生应确保和患者之间的沟通环境良好。

首先，医生应在私密、安静的环境中与患者进行对话，避免干扰和噪音。

其次，医生应采取开放式的沟通方式，给患者提供充分的表达和回答问题的机会。

此外，医生应使用简单明了的语言，避免使用专业术语，以确保患者理解并能够提供准确的信息。

二、系统全面地询问病史在病史采集的过程中，医生应该采取系统性的方法，全面地询问患者的病史。

常见的采集内容包括以下几个方面：1.主诉与现病史：询问患者当前主要的不适症状、病程和发展情况，例如出现的时间、频率、性质等。

此外，医生应询问患者是否有其他相关的症状或病历记录。

2.既往史：包括个人和家族的疾病史。

个人既往史包括手术史、外伤史、过敏史、药物使用史等。

家族疾病史包括直系亲属中是否有某些疾病的发生。

这些信息对于了解某些疾病的遗传和易感性具有重要价值。

3.生活史：如吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。

这些因素与某些疾病的发生发展密切相关，因此对于制定治疗方案十分重要。

4.家族史：这是询问患者直系亲属中是否有相关疾病的发生。

例如，是否有亲属患有高血压、糖尿病、心脏病等。

5.药物史：了解患者当前使用的药物，包括处方药、非处方药和中药等。

这些信息对于防止药物之间的相互作用、药物过敏或不良反应至关重要。

三、注意采集信息的准确性和完整性在进行病史采集时，医生应注意保持信息的准确性和完整性。

为了避免遗漏重要的细节或信息，医生可以借助病历检查表、系统问诊表等工具进行记录。

在询问患者病史的过程中，医生应耐心倾听，避免中断或提前下结论。

四、与患者建立良好的关系在病史采集过程中，医生应与患者建立起良好的关系。

临床医生如何进行有效的病史采集

临床医生如何进行有效的病史采集病史采集是医生在诊疗过程中的重要环节，它是了解患者过去病史、现病史和家族史的基础，对于正确判断疾病性质、选择合适的治疗方法以及预测病情发展具有重要意义。

本文将介绍临床医生如何进行有效的病史采集。

一、准备工作在进行病史采集前，医生需要做好以下准备工作：1.创建舒适的环境：为患者创造一个舒适、安静的环境，有助于患者放松心情，主动提供更准确的信息。

2.确认患者身份：核对患者的基本信息，确保与病历相符，以免产生信息错误。

3.准备工具：备好病历表格、问诊单、笔记本、录音设备等必要工具，用于记录病史内容，方便医生日后查验。

二、采访技巧在与患者进行病史采集时，医生需要运用一些采访技巧，使患者能更详细、准确地回答问题。

1.建立信任关系：与患者交流时，医生要友好亲切，以平等的姿态与患者对话，建立起互信关系，让患者愿意主动提供病史信息。

2.聆听与引导：医生应耐心聆听患者讲述病情，不要打断患者，在合适的时机提出问题，引导患者具体描述症状，帮助医生更全面地了解病情。

3.开放性的问题：尽量使用开放性的问题，如“请您告诉我详细一些”，而不是封闭性问题，这样可以激发患者更多的回答，提供更全面的病史信息。

4.追问技巧：对于模糊的回答或遗漏的信息，医生需要善于追问，例如“您说您有头痛，请问是什么时候开始的？频率如何？疼痛程度如何？”三、病史采集内容1.过去病史：询问患者是否有既往疾病史，包括手术史、传染病史、慢性病史等，这些信息可以帮助医生了解患者的基础健康状况。

2.现病史：详细询问患者当前的主要症状，包括病程、病情变化、疼痛程度、频率等等。

此外，还需要了解患者是否伴有其他不适症状，如发热、头痛、恶心等，这些信息有助于医生指导下一步的诊断和治疗。

3.既往用药史：询问患者是否有过使用药物的历史，包括药品名称、用药时间、用药剂量等，这些信息对于了解患者的药物过敏史以及过敏反应十分重要。

4.家族史：询问患者的近亲属是否有过相关疾病史，例如高血压、糖尿病、白血病等，在一定程度上可以了解患者的遗传病风险。

内科疾病的病史采集与病情评估

内科疾病的病史采集与病情评估病史采集是内科医生对患者进行初步诊断和治疗的重要环节，有助于医生全面了解患者的病情及疾病发展过程。

本文将介绍内科疾病的病史采集方法和病情评估的重要性。

一、病史采集1. 主诉和现病史主诉是患者最主要的症状或不适感受，一般由患者自述。

医生需要仔细倾听患者的主诉，包括症状的出现时间、频率、持续时间、性质、强度以及与时间、环境等因素的关系。

现病史是指患者目前正在发生的症状和体征。

医生需要进一步详细询问患者有关现病史的信息，包括症状的具体表现、发生规律以及是否有加重或缓解的因素。

同时，还需了解患者是否有服用药物或进行过治疗。

2. 既往史既往史是指患者之前的疾病史、手术史、外伤史等。

医生需要询问患者是否患有过去的疾病，包括慢性疾病、遗传性疾病、手术史、药物过敏史等。

这些信息对于疾病的诊断和治疗非常重要。

3. 个人史个人史包括患者的生活习惯和生活环境。

医生需要询问患者是否有吸烟史、饮酒史等不良生活习惯，以及是否有接触有害物质的环境等。

这些信息有助于医生进行疾病的分析和筛查。

4. 家族史家族史是指家族成员中是否有相似的疾病。

医生需要询问患者是否有家族成员患有类似的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

家族史有助于评估患者的疾病风险及潜在的遗传因素。

二、病情评估1. 体格检查体格检查是通过对患者的各个器官进行触诊、听诊、观察等手段来评估疾病的程度和病情的变化。

医生需要对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察皮肤和黏膜的情况，以及检查各个器官的结构和功能。

2. 实验室检查和影像学检查实验室检查和影像学检查是评估疾病的重要手段。

医生根据患者的病情，可安排相关的实验室检查，如血液检查、尿液检查、生化检查等，以及影像学检查，如X光、CT、MRI等。

这些检查结果有助于医生了解疾病的病理改变和发展趋势。

3. 问诊和观察问诊和观察是通过与患者交流和观察患者的表情、语言和行为等，来评估疾病的病情和患者的心理状态。