关于新生儿胆红素脑病课件
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除了典型的胆红素脑病，胆红素还可以引起其他形式的轻型神 经系统损伤，可以表现为一个或多个系统功能障碍，称为胆红 素引起的神经功能障碍( BIND) . BIND可以表现为认知、学习、 运动障碍或者仅表现为耳聋或听觉障碍如听神经病，高胆红素 血症所致的认知障碍可能与其听觉障碍相关。
胆红素脑病的背景资料2
胆红素脑病的发病机制
胆红素与白蛋白联结的影响因素：未结合胆红素在血浆中主要 以与白蛋白联结胆红素形式(}z _)存在，仅有很少部分以游离 胆红素形式存在 。当白蛋白与胆红素联结力降低(如LBW儿、 低氧血症、低血容量、高渗血症、高热、高碳酸血症等病理状 态下)时，或当白蛋白胆红素联结量减少(如游离脂肪酸、水杨 酸盐、磺胺类、叫噪美辛、苯甲醇及某些头抱类等竞争性联结 物在体内增多)时，均可影响白蛋白胆红素联结力，导致体内 游离胆红素水平增高。国外有学者认为游离胆红素 >20.0umol/I_(1.17mg/dl)是发生胆红素脑病的危险临界值。还 有学者在进行体外细胞培养时发现白蛋白可以保护脑细胞免受 胆红素的毒性作用。患病的足月儿和早产儿的胆红素与白蛋白 的联结能力降低，且这些患儿的血清白蛋白浓度常较低，因此 与健康足月儿相比，患病的足月儿和早产儿即使胆红素水平较 低，其发生胆红素脑病的危险性也较高。组织摄取胆红素的速 率依赖于胆红素与白蛋白的联结力和pH，己知酸性增加时胆 红素的溶解性降低，组织摄取和沉淀增加
病变部位的选择性可能与神经细胞的酶系统成熟度有关。未结 合胆红素( UCB)对脑细胞有毒性作用，特别是生理上最活跃的 神经细胞，因此种细胞的能量代谢较大。新生儿期在生理及生 化代谢方面以基底核神经细胞最为活跃，耗氧量及能量需要均 最大，故基底核最易受损。
胆红素脑病的发病机制
1.胆红素进入脑内未结合胆红素进人脑并造成脑损伤的机制尚不 清楚。目前认为有多种机制:①胆红素的产生超过血液与组织 间的正常缓冲能力;②胆红素联结白蛋白或其他蛋白的能力发 生改变;③血脑屏障(BBB)的破坏增加了中枢神经系统对胆红 素的通透性;④其他因素。
胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)是描述胆红素毒性所致 的基底节和不同脑干核损伤的中枢神经系统表现，以往习惯将 胆红素脑病与核黄疽名词互换应用。2004年美国儿科学会 （AAP )修订新生儿高胆红素血症临床诊疗指南，为避免在文献 中混淆及取得一致性，AAP建议“急性胆红素脑病”用于描述 出生一周内的新生儿由于胆红素毒性所致的急性临床表现， “核黄疸”用于描述胆红素毒性所致的慢性和永久性表现。
关于新生儿胆红素脑病
Baidu Nhomakorabea
胆红素脑病的背景资料1
早在1847年Hervieux首次描述了重度黄疸的新生儿尸检时发现 脑基底节黄染，1875年Urth观察到临床上的脑病与胆红素的升 高和病理上中枢神经系统特殊区域黄染有关。1904年，chmorl 将这种脑基底节和不同脑干核的黄染命名为核黄疸 ( kernicterus )，并描述脑部黄染有两种形式:一种是在脑膜、脑 脊液及脑室周围弥散性黄染，另一种是黄染完全局限在脑核区 域。
游离胆红素与白蛋白联结:未结合胆红素是无极性和脂溶性的， 在血浆中的溶解性极低，与血清白蛋白紧密但可逆地联结和 运输，未联结或松散联结的部分(即游离胆红素)更容易穿过 BBB，与脑细胞联结，聚集并通过生物膜，引起细胞损伤， 因而理论上游离胆红素水平是胆红素毒性最直接而且最敏感 指标。血浆白蛋白与胆红素联结能降低胆红素对神经细胞的 毒性 。早产儿和低出生体重儿白蛋白联结能力较足月儿显著 降低，且其血清白蛋白水平常较低，因此极少能够有效联结 胆红素。任何增加游离胆红素、降低白蛋白浓度或其联结能 力的因素均可增加脑组织内游离胆红素水平，游离胆红素进 人脑并与细胞膜结合产生胆红素毒性，而增加白蛋白可减轻 胆红素的毒性。降低胆红素与白蛋白联结的药物(如磺胺异 A,'},},p}、水杨酸等)可增加胆红素脑病的危险性。
细胞保护作用：:近来研究提示P一糖蛋白(P_g1Y_coprotein, P-gp)是脑毛 细血管内皮细胞和BBB的星形细胞上的ATP依赖的血浆膜转运蛋白，广泛 作用于各种底物穿过生物膜。未结合胆红素是P-gP的一个作用底物，Pgl>能限制亲脂性物质的通过，可在限制胆红素进入中枢神经系统中起保护 作用。
胆红素脑病的发病机制
血脑屏障通透性:BBB是存在于脑毛细血管内皮和脑实质间的屏障;它限制 了某些物质进人中枢神经系统。脉络丛是血液与脑脊液之间的屏障。BBB 由紧密联结的内皮细胞连续排列组成，限制细胞间弥散。正常BBB阻止大 量水溶性物质、蛋白质和大分子的渗透，但可渗透低分子量的、未与白蛋 白紧密联结的脂溶性物质。大分子如白蛋白不能透过BBB，但当输注高渗 溶液时BBB可以渗透。在未成熟儿、足月儿缺氧窒息、脱水、高热、高渗 血症、高血压、高碳酸血症和脑膜炎、败血症等病理状态下，BBB开放， 此时不仅游离胆红素、未结合胆红素可以通过BBB，白蛋白联结胆红素复 合物、结合胆红素也可通过BBB.
近年来核黄疽虽然罕见，但仍有发生。 Johnson和Brown回顾美国近30年有41例发 生核黄疸。其中31例发生在1990年后，而且 近期报道的病例很多是健康的、母乳喂养的 足月儿，并指出此与住院时间缩短有一定关 系
胆红素脑病的病理生理
胆红素脑病死亡的足月儿尸检证实胆红素在脑的沉积有特定的 分布，最常受累的区域是基底节，尤其是苍白球和丘脑下核、 海马沟、红核、动眼神经核、膝状体，还可累及一些脑干核， 包括下丘、前庭、耳蜗及下橄榄体核、小脑尤其是齿状核和蚁 部核。其他如脊髓前角、延髓、大脑半球的白质、灰质均可受 累。
黄疸婴儿尸检还显示主动脉、胸水、腹水甚至整个内脏黄染。 除非发现细胞学变化，否则黄染通常不被认为是组织损害的征 象。
胆红素可与成熟神经元的神经节苷脂和磷脂相结合，损害神经 元神经元。坏死是出生7--l0天后组织病理学主要特征，绝大多 数坏死分布与胆红素沉积分布一致。神经元损伤严重的区域包 括基底节、脑干动眼神经核、听神经核，这些区域的受累可解 释胆红素脑病的某些临床后遗症。
胆红素脑病的背景资料2
胆红素脑病的发病机制
胆红素与白蛋白联结的影响因素：未结合胆红素在血浆中主要 以与白蛋白联结胆红素形式(}z _)存在，仅有很少部分以游离 胆红素形式存在 。当白蛋白与胆红素联结力降低(如LBW儿、 低氧血症、低血容量、高渗血症、高热、高碳酸血症等病理状 态下)时，或当白蛋白胆红素联结量减少(如游离脂肪酸、水杨 酸盐、磺胺类、叫噪美辛、苯甲醇及某些头抱类等竞争性联结 物在体内增多)时，均可影响白蛋白胆红素联结力，导致体内 游离胆红素水平增高。国外有学者认为游离胆红素 >20.0umol/I_(1.17mg/dl)是发生胆红素脑病的危险临界值。还 有学者在进行体外细胞培养时发现白蛋白可以保护脑细胞免受 胆红素的毒性作用。患病的足月儿和早产儿的胆红素与白蛋白 的联结能力降低，且这些患儿的血清白蛋白浓度常较低，因此 与健康足月儿相比，患病的足月儿和早产儿即使胆红素水平较 低，其发生胆红素脑病的危险性也较高。组织摄取胆红素的速 率依赖于胆红素与白蛋白的联结力和pH，己知酸性增加时胆 红素的溶解性降低，组织摄取和沉淀增加
病变部位的选择性可能与神经细胞的酶系统成熟度有关。未结 合胆红素( UCB)对脑细胞有毒性作用，特别是生理上最活跃的 神经细胞，因此种细胞的能量代谢较大。新生儿期在生理及生 化代谢方面以基底核神经细胞最为活跃，耗氧量及能量需要均 最大，故基底核最易受损。
胆红素脑病的发病机制
1.胆红素进入脑内未结合胆红素进人脑并造成脑损伤的机制尚不 清楚。目前认为有多种机制:①胆红素的产生超过血液与组织 间的正常缓冲能力;②胆红素联结白蛋白或其他蛋白的能力发 生改变;③血脑屏障(BBB)的破坏增加了中枢神经系统对胆红 素的通透性;④其他因素。
胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)是描述胆红素毒性所致 的基底节和不同脑干核损伤的中枢神经系统表现，以往习惯将 胆红素脑病与核黄疽名词互换应用。2004年美国儿科学会 （AAP )修订新生儿高胆红素血症临床诊疗指南，为避免在文献 中混淆及取得一致性，AAP建议“急性胆红素脑病”用于描述 出生一周内的新生儿由于胆红素毒性所致的急性临床表现， “核黄疸”用于描述胆红素毒性所致的慢性和永久性表现。
关于新生儿胆红素脑病
Baidu Nhomakorabea
胆红素脑病的背景资料1
早在1847年Hervieux首次描述了重度黄疸的新生儿尸检时发现 脑基底节黄染，1875年Urth观察到临床上的脑病与胆红素的升 高和病理上中枢神经系统特殊区域黄染有关。1904年，chmorl 将这种脑基底节和不同脑干核的黄染命名为核黄疸 ( kernicterus )，并描述脑部黄染有两种形式:一种是在脑膜、脑 脊液及脑室周围弥散性黄染，另一种是黄染完全局限在脑核区 域。
游离胆红素与白蛋白联结:未结合胆红素是无极性和脂溶性的， 在血浆中的溶解性极低，与血清白蛋白紧密但可逆地联结和 运输，未联结或松散联结的部分(即游离胆红素)更容易穿过 BBB，与脑细胞联结，聚集并通过生物膜，引起细胞损伤， 因而理论上游离胆红素水平是胆红素毒性最直接而且最敏感 指标。血浆白蛋白与胆红素联结能降低胆红素对神经细胞的 毒性 。早产儿和低出生体重儿白蛋白联结能力较足月儿显著 降低，且其血清白蛋白水平常较低，因此极少能够有效联结 胆红素。任何增加游离胆红素、降低白蛋白浓度或其联结能 力的因素均可增加脑组织内游离胆红素水平，游离胆红素进 人脑并与细胞膜结合产生胆红素毒性，而增加白蛋白可减轻 胆红素的毒性。降低胆红素与白蛋白联结的药物(如磺胺异 A,'},},p}、水杨酸等)可增加胆红素脑病的危险性。
细胞保护作用：:近来研究提示P一糖蛋白(P_g1Y_coprotein, P-gp)是脑毛 细血管内皮细胞和BBB的星形细胞上的ATP依赖的血浆膜转运蛋白，广泛 作用于各种底物穿过生物膜。未结合胆红素是P-gP的一个作用底物，Pgl>能限制亲脂性物质的通过，可在限制胆红素进入中枢神经系统中起保护 作用。
胆红素脑病的发病机制
血脑屏障通透性:BBB是存在于脑毛细血管内皮和脑实质间的屏障;它限制 了某些物质进人中枢神经系统。脉络丛是血液与脑脊液之间的屏障。BBB 由紧密联结的内皮细胞连续排列组成，限制细胞间弥散。正常BBB阻止大 量水溶性物质、蛋白质和大分子的渗透，但可渗透低分子量的、未与白蛋 白紧密联结的脂溶性物质。大分子如白蛋白不能透过BBB，但当输注高渗 溶液时BBB可以渗透。在未成熟儿、足月儿缺氧窒息、脱水、高热、高渗 血症、高血压、高碳酸血症和脑膜炎、败血症等病理状态下，BBB开放， 此时不仅游离胆红素、未结合胆红素可以通过BBB，白蛋白联结胆红素复 合物、结合胆红素也可通过BBB.
近年来核黄疽虽然罕见，但仍有发生。 Johnson和Brown回顾美国近30年有41例发 生核黄疸。其中31例发生在1990年后，而且 近期报道的病例很多是健康的、母乳喂养的 足月儿，并指出此与住院时间缩短有一定关 系
胆红素脑病的病理生理
胆红素脑病死亡的足月儿尸检证实胆红素在脑的沉积有特定的 分布，最常受累的区域是基底节，尤其是苍白球和丘脑下核、 海马沟、红核、动眼神经核、膝状体，还可累及一些脑干核， 包括下丘、前庭、耳蜗及下橄榄体核、小脑尤其是齿状核和蚁 部核。其他如脊髓前角、延髓、大脑半球的白质、灰质均可受 累。
黄疸婴儿尸检还显示主动脉、胸水、腹水甚至整个内脏黄染。 除非发现细胞学变化，否则黄染通常不被认为是组织损害的征 象。
胆红素可与成熟神经元的神经节苷脂和磷脂相结合，损害神经 元神经元。坏死是出生7--l0天后组织病理学主要特征，绝大多 数坏死分布与胆红素沉积分布一致。神经元损伤严重的区域包 括基底节、脑干动眼神经核、听神经核，这些区域的受累可解 释胆红素脑病的某些临床后遗症。