患者病情评估操作规范与程序(20210304122914)

患者病情评估操作规范与程序

为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院起就能得到客观科学的评估，医生能做到详细科学的治疗计划，当病情变化时能及时修改调整治疗计划，使患者得到科学有效的治疗，按照我院病情评估制度制定以下操作规范及程序：

一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

二、评估包括：住院病人病情评估、出院前评估，入院后病情明显加重、住院超过30天或病情有特殊变化的，进行住院病人再次评估，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、手术后评估。

三、评估人资质：由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

四、评估标准与内容：《患者病情判断和评分表》。

五、时限要求：普通住院患者入院24小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者入院后立即评估，手术。

六、记录文件格式：住院患者评估，采用专用表格填写，主诊医师完成《住院患者病情评估表病历》《住院患者病情再评估表》后放入住院病历。

七、评估操作程序：

1、入院病情评估由主诊医师完成，急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由主诊医师一人完成，上级医师复核并签字认可。

2、住院时间》30天的患者，应及时向上级医生请示，请科主

任共同再次评估；必要时可申请会诊，再集体评估。

3、对于无创转有创治疗、使用有重大副作用治疗手段、扩大手术范围、破坏性手术的实施等治疗方式的重大改变时，必须由主诊医师及时向上级医师汇报，并协同进行再次评估，要严格以患者的病情、检查结果等作为客观依据，同时做好充分的知情告知，经科室主任或负责人同意后实施，必要时上报医务科。

4、麻醉科按照麻醉前病情评估制度对患者病情评估，并完善评

估表。

5、手术医师对手术病人进行风险判断，在术前小结、术前讨论

中予以评估，及时调整诊疗方案，手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

6、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采

取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。

附件1住院患者病情评估表

附件2:住院患者病情评估表

医院住院患者病情评估表

医院住院患者病情再评估表

科室床号住院号

姓名 性别 年龄 职业 民族

初步诊断 ________________________________________________________ 入院时间 ______________________ 第 次入院 病情分级：□病危 □病重 □急症 □病情稳定 □康复阶段 联系人

电话

与患者关系

态度：□关心 □不关心

□过于关心 □无人照顾

患者目前情况:

意识状态： □清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力： □正常 □全瘫

□截瘫

□偏瘫

□其它

体格检查： T

P

R

BP W

阳性体征： □无

□有：

重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阳性体征：□无 □有： 观察病情：□及时 □不及时 原因： 危急值处理：□及时

□不及时 原因：

调整治疗方案：□正确 □不正确 理由: ________________________________________________________

上级医师查看患者：□及时

□不及时 原因: _______________________________________________

执行医嘱：□及时 □不及时 原因： 输血：□及时 □不及时原因：

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时

□不及时原因：

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是

□否 原因：

会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）

转科：□否 □是 □转科、□转院

原因分析：

进一步的整改措施：□无 □有 _

评估医师签名 _____________________ 上级医师签名 ____________________ 评估时间 __________________________

病

情

变

化

时

评

估