2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房
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一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房
时间:2015-9-16 地点:ICU病房
参加人员:ICU全体护士主持人:杨传香
病史汇报
患者沈祖明,男,50,籍贯重庆,工人,汉族,因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺在电梯井底层,呼之不应,全身多处出血、畸形,伴呕吐胃内容物数次,含少许咖啡色样物质,非喷射状,无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。患者入科时查体:T;测不出℃,P120次/分,R26次/分,BP100/33mmHg (去甲肾上腺素1.5ug./kg/min),SaO2 94%,经口气管插管,距门齿22cm,呈深昏迷状,左侧瞳孔直径约3mm,右侧瞳孔直径约6mm,对光反射迟钝,右侧颞部可见多处头皮挫裂伤,伴活动性出血,纱布部分侵湿,右侧上眼睑明显肿胀、青紫,双耳可见少许活动性出血,颈软,双肺呼吸音粗、对称,未闻及干湿啰音,心率120次/分,律齐,腹软,无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫,扪及波动感,四肢冰凉,可见多处擦挫伤,无明显畸形。既往史:既往体质一般,无传染病史,无外伤史,否认手术史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,无预防接种史,系统回顾无特殊病史。个人史:出生于原籍,常住本地,无粉尘放射性物质接触史,否认疫区居住史,吸烟史多年,每日20支左右,饮酒史多年,量较少,每次1两左右,否认性病及冶游史。婚姻、生育史:已婚,适龄结婚,育有1儿。家族史:父亲已去世,具体死因不详,母亲健在,子女健康,无病史,否认家族遗传性疾病史。入院诊断:
一、严重多发伤:1、特重型开放性颅脑损伤:1.1急性脑疝;1.2右侧颞叶巨大脑血肿;1.2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤;1.3蛛网膜下腔出血;1.4.右侧颞骨
粉碎性凹陷性骨折;1.5右侧顶骨粉碎性骨折;1.6蝶骨多发骨折;1.7颅底骨折;
2、右肺挫伤;
3、右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折;
4、骨盆多发骨折伴盆壁血肿形成;
5、右侧及左上腹腹膜后血肿;
6、右耳裂伤;
7、全身多处皮肤软组织擦挫伤;二、失血性休克;三、心肌挫伤;四、急性肾损伤;五、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒;六、低蛋白血症。
辅助检查:
CT:1.右侧颞叶巨大脑血肿,出血约48ml,血肿明显占位。2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤。3.蛛网膜下腔出血。4.右侧颞骨粉碎性骨折,并向内凹陷,右侧顶骨粉碎性骨折,蝶骨多发骨折。5.双侧筛窦、上颌窦、蝶窦炎症或出血。6.右肺挫伤。7.右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折,双侧多根肋骨双边骨折,骨折可能,建议病情好转后复查。8.骨盆多发骨折,伴盆壁血肿形成,右侧腹膜后血肿。9.颈椎未见确切骨折,C5、6颈髓密度稍增高,复查除外挫伤。
病情变化
8-21日14:40请骨科急会诊后行骨盆外支架固定,请胸外科会诊后给予胸部护板外固定,请神经外科会诊后21日下午16:35在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压+清创缝合术。术中出血约800ml,予输血输液对症处理。于20时12分左右由手术室送入ICU,患者神志深昏迷,持续气管插管、已无自主呼吸,需要持续呼吸机辅助呼吸。(SIMV模式,VT:380ml,f:16次/分,氧浓度40%)头部切口无红肿,减压窗张力高,双侧眼眶青紫肿胀,双侧球结膜水肿明显,双侧瞳孔散大,右侧瞳孔直径约6mm,左侧瞳孔直径约5mm,对光反射均消失,双侧外耳道未见液体渗出,给予冰帽保护脑组织,持续骨盆外固定支架制动,切口处可见少量渗血,局部皮肤青紫,四肢肢端皮肤稍冰凉,可见多处擦挫伤.8-22输注A型RH(+)红细胞悬液1000ml,血浆1000ml,冷沉淀5u,血小板1个治疗量,患者入院时血液循环不稳定,持续泵
入去甲肾上腺素维持血压.8-23日起有发热,最高达39.3℃,于冰毯行物理降温,使用抗生素控制感染, 经皮气管切开建立高级气道及时清理呼吸道分泌物。患者尿液较多,考虑为颅脑损伤后致中枢性尿崩,给予静脉泵入垂体后叶素拮抗,给予呋塞米及甘油果糖降颅压,控制脑水肿,8-24日拔出引流管,可见脑组织溢出,给予缝合。电解质提示中枢性高钠高氯血症,给予低渗性氯化钠注射液输注,纠正高渗状态;输注白蛋白,纠正低蛋白,控制脑水肿。8-27日起给予米粉,蛋白粉鼻饲,行肠内营养。患者白细胞不断升高,中性粒细胞比列高,合并发热,夜间加用莫西沙星加强抗感染。痰培养提示肺炎克雷伯菌+铜绿假单胞菌.9-7日患者胃储留较重,暂禁食。9-8日钠氯有所下降,体温曲线有所下降。
颅脑损伤的概念
颅脑损伤是一种常见外伤,可单独存在,也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤,三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重、特急型颅内血肿。
颅脑损伤分类:
轻度: COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性体征
中度:COMA〈12小时轻度阳性体征 T,P,R,BP改变
重度: COMA〉12小时明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变
特重度:COMA〉12小时明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变,合并脑疝
特急型颅内血肿::颅内急性出血〈3小时,合并脑疝
病因
和平时期颅脑损伤的常见原因为交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤;偶见难产和产钳引起的婴儿颅脑损伤。战时导致颅脑损伤的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高压冲击波的冲击。
临床表现
(1)意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失,时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
(2)头痛、呕吐是伤后常见症状,如果不断加剧应警惕颅内血肿。
(3)瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大,光反应消失,病人意识清醒,一般为动眼神经直接原发损伤;若双侧瞳孔大小不等且多变,表示中脑受损;若双侧瞳孔极度缩小,光反应消失,一般为桥脑损伤;如果一侧瞳孔先缩小,继而散大,光反应差,病人意识障碍加重,为典型的小脑幕切迹疝表现;若双侧瞳孔散大固定,光反应消失,多为濒危状态。
(4)生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱,节律紊乱,血压下降,一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长,且无恢复迹象,表明脑干损伤严重;如果伤后生命体征已恢复正常,随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢,常暗示颅内有继发血肿。
治疗
1、非手术治疗
绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。
2、手术治疗
颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命,恢复神经系统重要功能,降低死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症或后遗症。主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。
护理诊断