2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房
重型颅脑损伤的护理查房Word文档
姓名：郭婵英性别：女，年龄：67岁住院号：199663 时间：2013年3月10日5PM 地点：内科办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：罗兰责任护士黄月华进行病情介绍：患者郭婵英，女，67岁，因左下腹痛，呕吐，腹泻半天，收住消化内科。
彩超示胆囊炎，胆囊多发结石,脂肪肝；查血糖为25.8毫摩尔每升，尿糖（3+），尿酮体（3+），肾功能示TCO2下降，由我科医师会诊后，以糖尿病酮症酸中毒转入我科。
转入时患者神志清楚，查体T36.5，P80次/分，R20，Bp160/90mmHg。
现根据患者病情进行讨论：蒲恒发言：患者因腹痛，要嘱患者绝对卧床休息，避免受凉劳累，要告之患者缓解疼痛的方法如：按摩腹部，听音乐以及分散注意力等，严密观察腹痛的时间，部位，性质，程度行镇静处理。
向冬冬发言：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量，并留取标本及时送检,治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口并及时清理并更换被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁敬菊珍发言：患者缺乏糖尿病相关识的知识，因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物，并向其讲解其饮食治疗的重要性，要向患者讲述低血糖的症状及防治措施，建议患者穿宽松的棉内衣、内裤，最好要穿棉鞋，大小要合脚，还要定期修剪指甲，避免受伤，要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法，并且要告诉患者晚餐后散步，保持心情愉快。
胡慧敏护士发言：患者因血糖高引起酮症酸中毒，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，嘱其多饮水，并要定时监测血糖的变化，发现异常及时通知医生处理，我们要根据医嘱使用降糖药物，胰岛素的用量要准确，注意滴数速，避免发生低血糖，要随时保持床铺清洁干燥，无皱折，做好皮肤及口腔护理，避免感染，随时监测尿糖，尿酮体的变化。
贾亮护士发言；患者双下肢活动受限，生活自理能力下降，入院时要嘱其留陪一人，协助其生活护理，平时我们要加强巡视，了解其所需，我们要将患者平时使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我们要多关心病人，并且及时解决病人所提出的疑问。
特重型开放性颅脑损伤病人护理查房
简要病史
• 患者男，60岁，因“在船上被机器砸伤额部，当即出现短暂昏迷，醒后感头痛头昏明显， 头部大量出血，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物”于2014-09-20入院，入院时神志尚清 ，烦躁，查体欠配合，T:36.5 P:61次/分 R:20次/分 BP:138/74mmHg GCS评分 12分，头颅大小形态正常，额部见长约12cm的不规则伤口，脑组织部分外露，出血明 显，双侧瞳孔不等大等圆，左侧瞳孔直径3.0mm，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射均 灵敏，鼻腔无血性液体，鼻中隔居中，口唇无紫绀，颈软，入院当天定于14时在全麻 下行“开颅血肿+挫伤灶清除+去骨瓣减压术”，21:45术后返房患者处于全麻未醒，头部 引流管引出血性液体，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸、右腹股沟深静脉置管、留置导 尿管固定通畅，予抗感染、制酸、止血等治疗。
皮肤完整性受损
• 相关因素： 1 病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压。 2 全身营养不良。 3 微循环灌注不良，致皮肤缺血、缺氧。
• 4 体温过高 。
• 主要表现： 1 意识障碍。 2 受压部位皮肤水肿、瘀血。
护理措施：
1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2 定时为病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位垫体位垫，经常按摩受压部位。 3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 4 为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，避免用力擦、搓。
2 体温>38℃以上，即采取降温措施。
• （1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。
（2）体温>39℃时，以30%-50%酒精擦
浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。
（3）降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）冰毯持续降温。
(5).加强口腔护理及皮肤护理，及时翻身。
特重型颅脑损伤病人的护理查房
按护理能级分类
护士长主持查房： 病例选择：疑难、危重、大手术病人、
新技术开展项目等 目标：
1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量
按护理能级分类
带教老师（高级责任护士）主持查房: 病例选择：以典型病例为主 目标：1.提高带教老师（高级责任护士）
TSAH治疗
• 对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂 以缓解症状；
• 早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓 解脑血管痉挛有良好效果；
• 降低颅内压； • 防治脑血管痉挛； • 腰椎穿刺，放出血性脑脊液 • 定期CT复查随访。
护理诊断和问题
• 1、脑疝形成 与外伤有关 • 护理措施：
• ①密切观察患者的瞳孔意识及生命体征情况 • ②监测颅内压情况 • ③正确、及时使用脱水药物，做好用药护理 • ④做好抢救准备，备好抢救物资
转归
• 病员家属商量后决定放弃治疗，于2016年4 月8日17:00自动出院。
Glasgow评分
• 它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达 患者的意识状态；
• 此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应 、 运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度 ，分数越低病情越重；
• 正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死 亡或预后不良。
• 护理措施：
• ①严密观察患者呼吸情况，监测氧饱和度情况， 观察病员有无缺氧表现
• ②做好机械通气护理，合理设置呼吸机参数 • ③定期监测血气分析情况 • ④预防VAP的发生：抬高床头30°，及时倾倒呼吸
机冷凝水，使积水杯始终处于最低位。 • ⑤抬高床头，加强翻身拍背。
护理诊断和问题
• 4、水电解质紊乱 与外伤、脑疝形成有关 • 护理措施：
重型颅脑外伤术后患者护理查房
效果评价
患者在ICU期间无导管脱落
护理措施
护理问题 护理目标
废用综合征 患者在ICU期间未出现因活动受限引起的井发症
护理措施 效果评价
（1）保持关节功能位； （2）给患者进行肢体康复锻炼； （3）定时变换体位，进行被动运动，刺激肌肉收缩； （4）给予患者电刺激、热敷等物理治疗及中医外治等缓解肌肉痉挛症 状； （5）翻身、移向床头、转运过床的过程中使用翻身巾, 能避免加重患者 病情, 提供安全护理。
效果评价
患者在ICU期间机体体温恢复正常
护理措施
护理问题 护理目标
护理措施
营养失调：低于机体需要量
患者在ICU期间机体需要量得到满足
1.评估患者营养状况 2.评估引起患者营养不足的原因 3.协助医生积极治疗原发病 4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法 5.必要时子鼻饲或静脉高营养
效果评价
当然，需要注意的是：
Ommaya 囊行持续引流操作中，穿刺针的体外固定是非常棘手的环节，固定不牢 容易脱落且损伤局部头皮，增加感染风险，加压固定又容易引流不畅临床上多采用 细针穿刺引流，往往不能很好固定，容易脱落，脱落后再次穿刺是损伤头皮的重要 因素，且在固定引流中容易移位，一旦移位，会使穿刺针与头皮间产生夹角，对局 部头皮产生直接压迫，可使头皮局部坏死。
重型颅脑损伤护理查房
了解疾病和治疗方案 学会观察病情变化 掌握护理技能和康复方法 积极参与康复训练和心理辅导
护理质量标准的制定：根据临床实践和患者需求，制定科学、合理的护理质量标准
执行情况回顾：对护理质量标准的执行情况进行定期检查和评估，及时发现问题并采取 改进措施
持续改进：根据执行情况，不断调整和优化护理质量标准，提高护理服务质量和患者满意度
和恐惧情绪
营养支持的重要性：重型颅脑损伤患者需要充足的营养支持，以促进康复和恢复
饮食护理的注意事项：根据患者的病情和饮食习惯，制定合理的饮食计划，注意饮食卫 生和营养均衡
饮食调整的时机：在患者意识清醒、吞咽功能恢复后，逐渐调整饮食，以适应患者的需求
饮食调整的种类：根据患者的病情和饮食习惯，选择适合的食物，如高蛋白、高热量、 高维生素等
瞳孔大小：正常为2-5mm，双侧 等大等圆
瞳孔形状：圆形为正常，椭圆形 或不规则形提示颅内压增高
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瞳孔对光反射：直接和间接对光 反射均消失提示病情严重
瞳孔对光反射：直接和间接对光 反射均存在为正常，单侧消失提 示同侧动眼神经麻痹，双侧消失 提示双侧动眼神经麻痹或深昏迷
评估方法：观察、询问、检查 评估内容：肢体活动度、肌力、感觉功能 评估目的：了解患者肢体活动情况，及时发现异常 注意事项：注意观察患者表情变化，尊重患者隐私
吸氧：根据病情给予吸氧， 保持氧饱和度在正常范围
保持呼吸道通畅：及时清除 呼吸道分泌物，定期给患者 翻身拍背
雾化吸入：根据医嘱给予雾 化吸入，稀释痰液，促进排
痰
吸痰：当患者痰液较多时， 及时吸痰，保持呼吸道通畅
监测生命体征： 密切观察患者 的心率、血压、 呼吸等指标， 及时发现异常
2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房
2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房D5.双侧筛窦、上颌窦、蝶窦炎症或出血。
6.右肺挫伤。
7.右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折，双侧多根肋骨双边骨折，骨折可能，建议病情好转后复查。
8.骨盆多发骨折，伴盆壁血肿形成，右侧腹膜后血肿。
9.颈椎未见确切骨折，C5、6颈髓密度稍增高，复查除外挫伤。
病情变化8-21日14：40请骨科急会诊后行骨盆外支架固定，请胸外科会诊后给予胸部护板外固定，请神经外科会诊后21日下午16:35在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压+清创缝合术。
术中出血约800ml，予输血输液对症处理。
于20时12分左右由手术室送入ICU，患者神志深昏迷，持续气管插管、已无自主呼吸，需要持续呼吸机辅助呼吸。
（SIMV模式，VT：380ml，f：16次/分，氧浓度40%）头部切口无红肿，减压窗张力高，双侧眼眶青紫肿胀，双侧球结膜水肿明显，双侧瞳孔散大，右侧瞳孔直径约6mm，左侧瞳孔直径约5mm，对光反射均消失，双侧外耳道未见液体渗出，给予冰帽保护脑组织，持续骨盆外固定支架制动，切口处可见少量渗血，局部皮肤青紫，四肢肢端皮肤稍冰凉，可见多处擦挫伤.8-22输注A型RH （+）红细胞悬液1000ml，血浆1000ml，冷沉淀5u，血小板1个治疗量，患者入院时血液循环不稳定，持续泵入去甲肾上腺素维持血压.8-23日起有发热，最高达39.3℃，于冰毯行物理降温，使用抗生素控制感染, 经皮气管切开建立高级气道及时清理呼吸道分泌物。
患者尿液较多，考虑为颅脑损伤后致中枢性尿崩，给予静脉泵入垂体后叶素拮抗,给予呋塞米及甘油果糖降颅压，控制脑水肿，8-24日拔出引流管，可见脑组织溢出，给予缝合。
电解质提示中枢性高钠高氯血症，给予低渗性氯化钠注射液输注，纠正高渗状态；输注白蛋白，纠正低蛋白，控制脑水肿。
8-27日起给予米粉，蛋白粉鼻饲，行肠内营养。
患者白细胞不断升高，中性粒细胞比列高，合并发热，夜间加用莫西沙星加强抗感染。
颅脑损伤护理查房
2015年ICU科第二季度业务/教学查房重型颅脑损伤的护理查房时间：2015年5月28日16:00地点：七楼多媒体会议室主持人：方琼訇参加人员：详见签名单护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。
颅脑损伤是一种常见的外伤。
由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。
无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。
颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。
因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。
在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。
***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。
入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。
现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊断性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，有急诊手术指征，拟"多发伤"收住ICU。
重型颅脑损伤护理查房
运动的头部撞击于静止的 物体（跌伤）
(3) 挤压性损伤
外
头部两侧同时挤压所致脑损伤。
力
如婴儿的产伤，头颅变形引起
颅内出血。
(1) 挥鞭样损伤
头部运动落后于躯干所致 的脑损伤
间接暴力 (2) 传递性损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部， 引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。
第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸 或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。
第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血， 颅骨骨折很重要。
治疗原则
降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降 低增高了的血压以防止进一步出血。
但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般 以维持在150～160/90～100mmHg为宜。
诊治要点
(1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者 要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。
(2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征 的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、 原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。
(3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是 极其重要的。
(4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内 出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。
目录
一.颅脑损伤概念、病因及机制 二.颅脑损伤的分类 三.重型颅脑损伤的诊断及其特点 四. 重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则 五.重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点
六.重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施
概念
颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造 成的伤害。
病因和机制
病因：最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌 伤、坠落伤，各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾 害等对头部的打击伤和挤压伤。
重型颅脑损伤患者护理查房
汇报人：护理人生
目录
CONTENTS
1 疾病介绍 2 病例导入 3 护理措施
01 疾病介绍
重型颅脑损伤概述
随着经济和交通的快速发展，颅脑损伤的发生率逐年上升， 流行病学调查资料显示，颅脑损伤的发生率已超过 100/10 万人，虽然在所有外伤中占第二位，而致死致残率却占第 一位 ， 其中重度颅脑损伤 （severe traumaticbraininjury，sTBI）的死亡 率 为 42%~45%， 成为威胁国民 生命安全的一颗不定时炸弹[1]。
患者在ICU期间呼吸道通畅
护理措施
护理问题
发热
护理目标 护理措施
效果评价
患者在ICU期间体温变化得到及时监测及护理
1.评估患者体温过高的原因 2.体温≧38.5℃时，可给予物理降温，或遵医嘱给药，必要时遵医嘱 使用降温毯 3.定时监测体温，如有异常及时告知医生进行处理 4.做好患者皮肤护理及口腔护理 5.病情允许时，指导患者进食清淡、易消化、高热量、高蛋白流质或 半流质饮食 6.保证病房室温适宜，限制探视
患者在ICU期间机体体温恢复正常
护理措施
护理问题
营养失调：低于机体需要量
护理目标 护理措施
患者在ICU期间机体需要量得到满足
1.评估患者营养状况 2.评估引起患者营养不足的原因 3.协助医生积极治疗原发病 4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法 5.必要时予鼻饲或静脉高营养
效果评价
患者在ICU期间机体需要量得到满足
简要病史
2021-03-19 13：35 患者入科，医生给予气管插管接呼吸机辅助呼吸；留置右侧颈内中心静脉置管；留置胃管，持 续胃肠减压；留置尿管；予脑电视频监测。患者血红蛋白 70g/L，予悬浮红细胞2u纠正贫血， 予西咪替丁注射液0.4g静滴，抑制胃酸分泌；患者体温37.8℃，予一般物理降温。
重型颅脑损伤的护理查房
重型颅脑损伤的护理查房CATALOGUE目录•概述•护理评估•护理措施•并发症及护理•护理总结与展望01概述重型颅脑损伤是指由于外界暴力作用于头部，导致头骨和脑组织遭受严重损伤，出现严重神经功能障碍的一种脑损伤。
根据损伤类型，重型颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等。
定义与分类重型颅脑损伤在交通事故、工业事故、自然灾害等意外事件中较为常见，发病年龄多在20-50岁之间。
患者通常会出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，以及意识障碍、瞳孔改变、抽搐等神经系统症状。
流行病学与临床表现诊断重型颅脑损伤患者，需要进行全面的神经系统检查和影像学检查，如头颅CT、MRI等。
在患者入院后，医护人员需要对患者的伤情进行评估，包括意识状态、瞳孔变化、生命体征等方面，以便制定合理的治疗方案和护理措施。
诊断与评估02护理评估生命体征监测监测体温变化，如持续高热提示感染或中枢性高热。
体温脉搏呼吸血压注意脉搏的频率和节律，若出现血压下降、脉搏细速等提示有休克可能。
观察呼吸频率、节律和深浅，出现呼吸窘迫或呼吸骤停提示病情危重。
监测血压变化，如出现持续低血压则可能有脑干损伤或颅内血肿。
意识状态评估呼唤患者名字，观察是否能够睁眼并正确应答。
呼唤睁眼与患者进行简单的对话，观察患者是否能理解并作出回应。
对话交流给予患者简单的动作指令，观察患者是否能遵嘱执行。
指令动作根据患者睁眼、语言和运动反应情况评分，分数越低意识状态越差。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）1瞳孔监测23观察两侧瞳孔是否等大等圆，若出现一侧瞳孔散大提示有动眼神经受压或脑疝可能。
瞳孔大小给予光线刺激，观察瞳孔是否有对光反射，若对光反射迟钝或消失提示有视神经损伤或脑干损伤。
对光反射用手电筒照射一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔是否收缩，若出现间接对光反射迟钝或消失提示有视神经交叉损伤。
间接对光反射03颅内压监测意义实时监测颅内压变化，有助于及时发现颅内出血、脑水肿等病情变化，为治疗提供指导。
特重型开放性颅脑损伤的护理查房【33页】_117
▪ 术后第三天，患者体温最高38.7，已拔除硬膜外引流管，复查生化提示高钠、高氯、低钾等电解质失调， 继续加量予灭菌注射用水稀释体液，同时补钾。
诊疗过程
头部引流管及足部VSD管道的护理
1、摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头； 2、保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量； 3、严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引
流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。 4、外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染； 5、保持右足部VSD薄膜敷料的密闭性，持续负压吸引，负压应低于5mmhg。
特重型开放性颅脑损伤的护理查房
患者入院情况
▪ 2小时前，患者乘摩托车发生车祸，当即昏迷，伴头面部、全身多处活动性出血，右足踝关节外侧区至足 跟部软组织缺损，呼吸急促，四肢湿冷，全身大汗淋漓；
▪ 入院体查：神志深昏迷，GCS评分4分，E1V1M2，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4.0mm，对光反射迟钝 ，左侧直径约5.0mm，对光反射消失，双眼青紫肿胀，双眼“熊猫眼征”，双眼球结膜充血，右前额见长约 5.0cm不规则头皮挫裂伤，伤口探查可见颅骨粉粹性骨折，可见少量脑组织外溢，右足部外踝可见大小约 5*6cm皮肤撕脱，伸肌腱完全显露，软组织筋膜及肌腱挫裂严重，污染严重，逆行撕脱皮瓣血运差，边缘 参差不齐，右足呈轻度垂足畸形，足部动脉可，各足趾末梢血运可，四肢肌张力适中，深浅反射均消失。
▪ 术后第四-七天，予气管切开中流量吸氧，患者脑肿胀高峰期，予加强脱水力度，保持水电解质、酸碱平 衡；
重型颅脑损伤护理查房
关注患者的情绪变 化，及时发现并处
理心理问题
保持良好的心理状 态，避免焦虑和抑
郁
提供心理支持和疏 导，帮助患者适应
新的生活状态
5
基础护理
保持呼吸道通畅：吸痰、 翻身、拍背等
预防压疮：定时翻身、 使用气垫床等
保持营养和水分：喂食、 输液等
预防感染：保持环境清 洁、消毒等
监测生命体征：监测血 压、心率、呼吸等
洗手，戴无菌手套 使用润滑剂润滑导尿管，插入尿道口 固定导尿管，连接引流袋 定期更换导尿管，保持尿道口清洁 注意观察患者反应，如有不适及时处理
03
康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等
04
康复评估：定期对患者的康复情况进行评估，调整康复计划
6
翻身技巧
准备：确保患者舒适，去除不必 要的衣物和饰品
操作：使用正确的翻身技巧，如 使用翻身垫、翻身床等辅助工具
注意事项：避免拖拽、推拉等粗 暴动作，防止损伤皮肤和关节
观察：翻身后观察患者反应，如 有不适及时调整
03
脑血流图检查：了解脑 血流情况
05
神经心理评估：评估认 知、情感和行为功能
07
影像学检查：了解颅骨、 血管和神经损伤情况
02
脑电图检查：监测脑功 能状态
04
脑脊液检查：了解颅内 压力和脑脊液成分
06
康复评估：评估功能恢 复情况
08
实验室检查：了解血液、 生化和免疫功能情况
处理要点
监测生命体征：密切 关注患者的呼吸、心 跳、血压等生命体征， 及时发现异常情况。
变化，及时发现颅内压增高的情况
动，了解脑功能状态
预防并发症
01
保持呼吸道通畅， 防止窒息
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一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房时间：2015-9-16 地点：ICU病房参加人员：ICU全体护士主持人：杨传香病史汇报患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族，因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。
入院前约1+小时前患者被人发现躺在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形，伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非喷射状，无抽搐及二便失禁。
遂由同事送入我院急诊。
与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。
患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26次/分，BP100/33mmHg （去甲肾上腺素1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管，距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。
右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。
既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。
个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。
婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。
家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。
入院诊断：一、严重多发伤：1、特重型开放性颅脑损伤：1.1急性脑疝；1.2右侧颞叶巨大脑血肿；1.2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；1.3蛛网膜下腔出血；1.4.右侧颞骨粉碎性凹陷性骨折；1.5右侧顶骨粉碎性骨折；1.6蝶骨多发骨折；1.7颅底骨折；2、右肺挫伤；3、右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折；4、骨盆多发骨折伴盆壁血肿形成；5、右侧及左上腹腹膜后血肿；6、右耳裂伤；7、全身多处皮肤软组织擦挫伤；二、失血性休克；三、心肌挫伤；四、急性肾损伤；五、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；六、低蛋白血症。
辅助检查：CT:1.右侧颞叶巨大脑血肿，出血约48ml,血肿明显占位。
2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤。
3.蛛网膜下腔出血。
4.右侧颞骨粉碎性骨折，并向内凹陷，右侧顶骨粉碎性骨折，蝶骨多发骨折。
5.双侧筛窦、上颌窦、蝶窦炎症或出血。
6.右肺挫伤。
7.右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折，双侧多根肋骨双边骨折，骨折可能，建议病情好转后复查。
8.骨盆多发骨折，伴盆壁血肿形成，右侧腹膜后血肿。
9.颈椎未见确切骨折，C5、6颈髓密度稍增高，复查除外挫伤。
病情变化8-21日14：40请骨科急会诊后行骨盆外支架固定，请胸外科会诊后给予胸部护板外固定，请神经外科会诊后21日下午16:35在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压+清创缝合术。
术中出血约800ml，予输血输液对症处理。
于20时12分左右由手术室送入ICU，患者神志深昏迷，持续气管插管、已无自主呼吸，需要持续呼吸机辅助呼吸。
（SIMV模式，VT：380ml，f：16次/分，氧浓度40%）头部切口无红肿，减压窗张力高，双侧眼眶青紫肿胀，双侧球结膜水肿明显，双侧瞳孔散大，右侧瞳孔直径约6mm，左侧瞳孔直径约5mm，对光反射均消失，双侧外耳道未见液体渗出，给予冰帽保护脑组织，持续骨盆外固定支架制动，切口处可见少量渗血，局部皮肤青紫，四肢肢端皮肤稍冰凉，可见多处擦挫伤.8-22输注A型RH（+）红细胞悬液1000ml，血浆1000ml，冷沉淀5u，血小板1个治疗量，患者入院时血液循环不稳定，持续泵入去甲肾上腺素维持血压.8-23日起有发热，最高达39.3℃，于冰毯行物理降温，使用抗生素控制感染, 经皮气管切开建立高级气道及时清理呼吸道分泌物。
患者尿液较多，考虑为颅脑损伤后致中枢性尿崩，给予静脉泵入垂体后叶素拮抗,给予呋塞米及甘油果糖降颅压，控制脑水肿，8-24日拔出引流管，可见脑组织溢出，给予缝合。
电解质提示中枢性高钠高氯血症，给予低渗性氯化钠注射液输注，纠正高渗状态；输注白蛋白，纠正低蛋白，控制脑水肿。
8-27日起给予米粉，蛋白粉鼻饲，行肠内营养。
患者白细胞不断升高，中性粒细胞比列高，合并发热，夜间加用莫西沙星加强抗感染。
痰培养提示肺炎克雷伯菌+铜绿假单胞菌.9-7日患者胃储留较重，暂禁食。
9-8日钠氯有所下降，体温曲线有所下降。
颅脑损伤的概念颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。
其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。
头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。
颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。
脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。
按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。
按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。
根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重、特急型颅内血肿。
颅脑损伤分类：轻度： COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性体征中度：COMA〈12小时轻度阳性体征 T,P,R,BP改变重度： COMA〉12小时明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变特重度：COMA〉12小时明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：：颅内急性出血〈3小时，合并脑疝病因和平时期颅脑损伤的常见原因为交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤；偶见难产和产钳引起的婴儿颅脑损伤。
战时导致颅脑损伤的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高压冲击波的冲击。
临床表现（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。
意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。
（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。
（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。
如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。
治疗1、非手术治疗绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。
非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。
2、手术治疗颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。
手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症或后遗症。
主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。
护理诊断1、清理呼吸道无效：与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关2、气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关3、肺部感染：与清理呼吸道无效有关4、意识障碍：与重度颅脑损伤有关5、体液不足：与功能代谢紊乱及液体负平衡有关6、体温过高：与感染或中枢性高热有关7、脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关8、潜在的并发症：管路感染护理措施一清理呼吸道无效: 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关1、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。
随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。
4、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。
5、保持病室清洁、整齐。
定时开窗通风，避免空气干燥。
6、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。
7、监测体温每4小时1次。
8、给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。
二气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关1、观察动脉血气的改变。
2、观察呼吸音，呼吸频率，节律。
4、保持呼吸道通畅，促进痰液排出，吸痰刺激患者咳嗽。
5、观察呼吸机各参数。
三肺部感染：与清理呼吸道无效有关1、病房定时开窗通风，保持地面干燥。
2、保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理。
3、定时监测体温，以及时发现体温变化；体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养，血培养，以辅助用药。
4、充分气道湿化，加强气道湿化是预防 VAP的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，采用NS10ml+氨溴索30mg雾化吸入或2-3ml ，每1-2h直接气管内注入，呼吸道黏稠者酌情增加每次注入量，加强翻身拍背，雾化吸入，并缩短间隔时间。
5、加强口腔护理，及时清理口腔内的分泌物。
四意识障碍：与重度颅脑损伤有关1、严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。
定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。
2、遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。
3、保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一次。
4、保持呼吸道通畅。
5、预防继发性损伤。
以床栏、约束带保护病人，防止坠床；患者眼睑闭合不全，以红霉素眼膏涂眼每天3次，并以凡士林纱布覆盖双眼，以免发生暴露性角膜炎。
6、做好生活护理。
患者嘴唇周围有较多血泡已结痂，于康复新液涂抹口唇每日三次，口腔护理、床上擦浴每日三次，尿道口护理每日两次。
五体液不足：与功能代谢紊乱及液体负平衡有关1、准确记录24小时出入量高钠患者每日口服或胃管注入温开水200ml/次，1次/2～4h。
要严格监测尿量，保持液体出入量平衡。
合理安排输液计划，控制液体滴速。
所输液体张力越低，输液速度应越慢，以防发生脑水肿。
2、及时查血生化和渗透压。
每日监测血钠、尿钠等生化指标注意其动态变化，以指导临床治疗，同时注意血钾的变化，血钾过低（高）时应及时处理，以防低（高）血钾对机体产生危害。
3、密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，观察患者皮肤弹性变化，如发现皮肤干燥、弹性差、精神差、意识有加深的应及时报告医生。
4、在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。
5、根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症：①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；②尽量避免进含钠过高的食品和罐头；③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测。