农药经营许可证申请表各种表格

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农药经营许可延续申请表

农药经营许可证延续申请表
申请人：（公章）
农药经营许可证号：
农药经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、企业基本情况
企业名称
（公章）
联系人
固定电话
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、提交材料清单
材料名称（均需加盖公章）
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1、农药经营许可（延续）申请表
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人身份证明复印件
4、农药经营许可证原件
5、农药经营情况综合报告（包括进货渠道、销售情况、营业场所面积、仓储场所面积、经营人员和技术人员情况以及营业场所和仓储场所设施设备、农药经营规章制度和建立台账、被相关部门监管及整改情况等）
有市、县农业农村部门意见
6、属地县（区）农业农村部门现场核查笔录
7、其他
申请单位：
负责人（签章年月日

农药经营许可证申请表

5.营业场所和仓储场所产权证或租赁证明
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.有关管理制度目录及文本
8.申请资料真实性、合法性声明
申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：
9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表
10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明复印件
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
11.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
12.有关限制使用农药管理制度目录及文本
其他
农药经营许可证申请表
经营者：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：
山东省农业厅制
一、申请人基本情况经营者名称源自（公章）住所营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会
信用代码
固定资产
（万元）
注册资金
（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
手机
法定代表
（负责人）签名
二、申请农药经营范围

农药经营许可证申请表(电子版)

手机
电子邮箱
法定代表人（负责人）签
名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“"”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“"”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印件
农经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）■
联系人：
联系电话：
申请日期：
、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万
注册资金（万元）
法定代表人（负责人）
电话
联系人
固定电话
4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
&有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他

农药经营许可证申请表(限制性农药除外)

农药经□
改变营业场所□
改变仓储场所□
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
QQ或微信号
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
5.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
6.有关管理制度目录及文本
7.房产证或房屋租赁等证明
8.申请资料真实性、合法性声明
9.申请材料电子文档
10.其他
手机
联系人
固定电话
手机
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.营业执照或统一社会信用代码证
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

农药经营许可证申请表各种表格

四川省农药经营许可证申请表首次申请□重新申请□许可证编号：说明：设立分支机构的农药经营者，需同时填报《四川省农药经营分支机构登记表》。

经营人员较多时可另附表。

四川省农药经营分支机构登记表说明：每个分支机构填写一张《四川省农药经营分支机构登记表》。

经营人员较多时可另附表。

申请材料真实性、合法性声明本公司郑重承诺：在此次农药经营许可证核发申请中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明！单位（盖章）或个人：（签字盖指印）法定代表人（负责人）：（签字）年月日农药包装废弃物回收处理承诺书根据《农药管理条例》第四十六条、第五十八条和《农药经营许可管理办法》第七条第五项的相关规定，贯彻执行安州区农业面源污染防治工作要求，本单位郑重做出如下承诺：1．不得经营国家明令禁止销售和使用的农药，不得销售高毒残留、假冒伪劣农药。

2．不得向农药使用者超范围、超销量、超次数推荐使用农药。

3．按要求设置农药回收装置，负责回收农药使用者交回的农药包装废弃物，回收率达到环保要求。

4．积极向农药使用者宣传科学用药，农药包装废弃物统一回收处理等相关知识。

本单位取得农药经营许可证后，将严格遵守执行《农药管理条例》并承诺：若违反以上条例，自愿接受发证机关依法注销农药经营许可证处罚。

承诺单位（负责人）：年月日劳动合同甲方（用人单位）：绵阳市*******农资经营部住所：法定代表人（或负责人）：乙方（劳动者）：住址：身份证号码：联系电话：除农药以外，无其他农业投入品。

房产权属证明兹有****（身份证号：*********）在********自建房屋**间，面积*****平方米，此建筑是合法建筑，房屋产权证正在办理之中。

特此证明*******村民委员会2018年6月24日农药废弃物回收登记簿回收单位：绵阳市********农资经营部日期： 2018 年 1 月至年月。

农药经营许可证申请模板

数量
计算机
1台
小票打印机
1台
扫码枪
1台
.11.
计算机管理系统
此处插入计算机管理系统照片
图片说明：计算机管理系统。
可追溯电子信息码扫描设备
此处插入可追溯电子信息码扫描设备
图片说明：可追溯电子信息码扫描设备。
.12.
仓储设施清单表
名称
数量
浩洁精
1瓶
口罩
2个
消毒液
1瓶
防护服
2件
灭火器
2个
手套
3双
.13.
安全防护，仓储设施照片
四、废弃的农药包装袋、玻璃瓶、塑料瓶等分类放置，统一进行处理。
五、定期对过期农药、破损的器具和容器进行无害化处理或由农药提供商统一就地回收处理。
六、制作、保存农药废弃物回收与处置记录。
.23.
.22.
农药废弃物回收与处置
一、农药经营人员要主动告知农药使用者保护环境，保护有益生物和珍稀物种，不得在饮用水水源保护区、河道内丢弃农药、农药包装物或者清洗施药器械。
二、农药经营单位要告诉农药使用者妥善收集农药包装物等废弃物。
三、农药经营单位要回收农药包装物等废弃物，防止农药污染环境和农药中毒事故的发生。
五、不得经营国家明令禁止的高毒、剧毒农药和杀鼠剂（限制使用农药经营点除外），以及其他可能进入人民日常生活的化学产品。
六、不得采购、销售包装和标签不符合规定，未附具产品质量检验合格证，未取得有关许可证明文件的农药。
七、经营者必须了解和掌握自己所销售的农药存在的危险因素。
八、不得在农药经营场所内经营食品、食用农产品、饲料等。
五、禁止购进、销售经检验不合格的农药。
六、销售农药，应了解购买者的用途，正确推荐农药品种，说明农药的用途、使用方法、用量、中毒急救措施和注意事项等。

农药经营许可证申请表

申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明复印件
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面经营者：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：
山东省农业厅制
一、申请人基本情况
经营者名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会
信用代码
固定资产
（万元）
注册资金
（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
手机
法定代表
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
5.营业场所和仓储场所产权证或租赁证明
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.有关管理制度目录及文本
8.申请资料真实性、合法性声明
申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：
9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表
10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明
11.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
12.有关限制使用农药管理制度目录及文本
其他

农药经营许可证申请表

9.农药经营许可证明文件复印件
首次申请的不需提供
10.申请材料电子文档
11.其他
备注：州农业局受理农药经营许可证（限制使用农药除外）核发，受理对象仅限跨县级设立分支机构的农药经营企业。其余农药经营企业请按照属地办理原则，到相应县（市）农业主管部门办理。
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件（加盖公章）
2.申请资料真实性、合法性声明
3.法定代表人（负责人）身份证明复印件
农药经营许可证申请表
（限制使用农药除外）
（适用于首次申请，改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申Hale Waihona Puke 日期：一、申请人基本情况申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
4.经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.房产证或租赁证明
8.进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导8项管理制度和岗位操作规程目录及文本

农药经营许可证申请表

农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：申请单位全称（与营业执照相一致）（公章）联系人：李四或张三
联系电话：联系人电话
申请日期：X年X月X日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构（没有分支机构的不填写）
四、提交材料清单
有关申请材料真实合法的声明
我单位申请农药经营许可证，所提供的材料真实合法，并对他人的利益不构成侵害。

对材料不真实或引起的不良后果，我单位自愿承担由此造成的一切责任。

单位法人签字：张三（与身份证一致）
申请单位：申请单位全称
（与营业执照相一致）（盖章）
日期：X年X月X日
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构
四、提交材料清单
有关申请材料真实合法的声明
我单位申请，所提供的材料真实合法，并对他人的利益不构成侵害。

对材料不真实或引起的不良后果，我单位自愿承担由此造成的一切责任。

单位法人签字：
申请单位：（盖章）
日期：年月日。

农药经营许可证延续申请表

其它
法定代表人（负责人）（签字）：年月日
提供材料清单
是否提交
（打“√”）
备注
1.农药经营许可证原件
2.营业执照复印件
3.法定代表人（负责人）身份证复印件
4.经营情况综合报告
5.申请材料真实性、合法性声明
6.申请材料电子文档
四川省农药经营许可证延续申请表
经营者名称
（公章）
法定代表人（负责人）
身份证号码
住所
统一社会信用代码
通讯地址
邮政编码
联系电话
电子邮箱项
内容摘要
特别说明
经营人员变化情况
营业、仓储场所面积变化情况
分支机构变化情况
管理制度变化情况
农药销售情况
被相关部门监管及整改情况

农药经营许可证申请表

农药经营许可证申请表
经营者：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：
山东省农业厅制
一、申请人基本情况
经营者名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会
信用代码
固定资产
（万元）
注册资金
（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
手机
法定代表
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
11.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
12.有关限制使用农药管理制度目录及文本
其他
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明复印件
4.营业场所和Leabharlann 储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
5.营业场所和仓储场所产权证或租赁证明
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.有关管理制度目录及文本
8.申请资料真实性、合法性声明
申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：
9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表
10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明

农药经营许可证申请表

其中：植保专业技术人员人数 □零售身份证 330×××××× 330×××××× 330×××××× 330××××××
2 □批发
其中：专职农药经营人员人数 √□批零兼营职务（称）经理经理经理经理 200
2
毕业院校及专业
×× ×× ×× ××
场所总面积(m2) 申请单位：
经营面积(m2)
农药经营许可证申请表
经营者名称联系电话经营地址仓储地址职工总数经营方式法定姓名代表人或负王二责人植保张三专业技术人员李一王一性别男男男男 500 10
金华××农资连锁有限公司××经营部
133333333
金华市××路××号
电子邮箱邮政编码
金华市××路××号
仓储面积(m2)
300
法定代表人或负责人（签字）：年业务审查意见：月日（盖章）
年审批机关意见：
月
日（盖章）年章）备注： Nhomakorabea月
日（盖
注：具有多个仓储的，另附表说明仓储地址及面积；有工商营业执照的，则提供营业执照复印件。
农药直营连锁企业经营门店信息表
经营者名称法定代表人或负责人电子邮箱直营门店数量农药仓库个数门店名称门店负责人经营地址仓储地址职工总数经营方式门店名称门店负责人经营地址仓储地址职工总数经营方式门店名称门店负责人经营地址仓储地址职工总数经营方式其中：植保专业技术人员人数 □零售联系电话经营面积仓储面积其中：专职农药经营人员人数 □批发 □批零兼营其中：植保专业技术人员人数 □零售联系电话经营面积仓储面积其中：专职农药经营人员人数 □批发 □批零兼营其中：植保专业技术人员人数 □零售联系电话经营面积仓储面积其中：专职农药经营人员人数 □批发 □批零兼营联系电话邮政编码经营总面积仓储总面积

农药经营许可证申请表正式版

农药经营许可证申请表正式版农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：___________________（公章）_联系人：_ _联系：申请日期：年月日一、申请人基本情况危险化学品经营许可证（甲种证）换证申请表申请单位经办人填表日期发证机关：申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5份和电子版1份）：1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名祥细表；9、法律法规规定的其他材料。

危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。

二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份）。

同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。

四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。

五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。

六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。

七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。

申请经营危险化学品品名县（市、区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定□2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定□4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□5、企业业务人员经过市（州）难专业培训并取得合格证书□6、有健全的安全管理制度□7、剧毒化学品事故应急救援预案□8、有危险化学品事故应急救援预案□9、法律、法规规定的其他材料□二、经营单位是否提交下列材料：1、《危险化学品经营许可证申请表》□2、企业法定代表人身份证复印件□3、安全评价单位出具的安全评价报告□4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□10、安全管理制度□11、危险化学品事故应急救援预案□12、经销品名详表□初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定□2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定□3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156－2002的规定□4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致□现场核查人员签名：四、县（市、区）安监部门初审意见：同意申请甲种经营许可证□单位盖章年月日初审人员签名：初审股（科）负责人签名：单位主管领导签名：印刷经营许可证申请表企业名称（盖章）本人在申请表格中所填项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿负一切法律责任。