最新急性心梗后心律失常治疗指南教学讲义PPT

心房纤颤
常发生于急性心梗后的24小时之内 发生率10%-16% 发生率随年龄增长而增加（≤59岁，4.2%； ≥70岁，16%） 接受溶栓治疗后发生率下降
易患因素
பைடு நூலகம்大面积心肌梗死 前壁心肌梗死 并发心功能衰竭 复杂室性心律失常 进行性房室传导阻 滞
电解质紊乱 心房梗死 窦房结动脉受累的 下壁心梗 低氧血症 心包炎
起效时间为1.5-2小时，慢于β-受体阻滞 剂，
需注意的几点情况
AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差 无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤 发生 尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治 疗
一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝 治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用 药时间限于6周
室性心律失常
心室纤颤： 原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见 （发生率为3-5%），以后明显减少。发生 原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者 相同。 继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心 力衰竭或心源性休克者。 绝大多数发生在心梗后的48小时之内
房颤与体循环栓塞
阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持 续性房颤者：1.7% vs. 0.6% 50%的栓塞发生于心梗后的第一天 90%发生于心梗后的4天内
房颤的治疗建议（一）
I类： 1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺血 的病人行电复律。 2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏 功能。 3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管痉 挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用β-受 体阻滞剂以降低心室率。 4. 应给予肝素。
房颤的治疗建议（二）
IIa类：若有使用β-受体阻滞剂的禁忌症 或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或 硫氮卓酮。
电复律
心室率很快、引起血液动力学障碍时，是 即刻行电复律的指征。 方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至 360J。清醒的患者需静脉麻醉。
β-受体阻滞剂
无心衰及COPD者， β-受体阻滞剂是降低 心室率最有效的药物。
急性心梗后心律失常治疗指南
治疗建议的分类
I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和 有效的操作或治疗 II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或 存在不同观点的操作或治疗
IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效 IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效
III类：指已证实和/或一致公认无用。无效 并在有些病例可能有害的操作或治疗
C. 乙胺碘呋酮：150mg/10min,1mg/min维 持6小时，以后0.5mg/min维持
D. 也可选用同步直流电复律，起始能量50J
IIa类：
1. 室性心动过速/心室纤颤时可静脉注射抗 心律失常药物，但在6-24小时后应停用， 重新评估进一步抗心律失常治疗。
2. 治疗首次室颤时，应纠正电解质和酸碱 平衡失调，防止室颤复发。
Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内总 量10mg
Metoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10-15min 内总量15mg
终止治疗：达到心室率控制；
或收缩压<100mmHg；
或心室率<50bmp。
洋地黄化
西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg 先给半量，4小时后给剩余的剂量
2. 进行溶栓治疗时给予预防性的抗心律失 常治疗。
心肌梗死后的24小时内可能会频繁出现加 速性室性自主心律，特别是溶栓或急诊 PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是 再灌注心律失常的表现，并不意味着室颤 风险增加
对于这类心律失常的处理是观察，而不是 预防性地应用抗心律失常药物
荟萃分析：预防性应用利多卡因可使原发 性室颤的死亡率下降33%，但总死亡率有 升高趋势，可能与心动过缓和心脏停搏有 关。
室性心动过速： 非持续性：持续时间<30秒 持续性：持续时间>30秒和/或引起需要立即
处理的血液动力学障碍 以短阵（ <5次）单形或多形非持续性室速 多见 绝大多数发生于心梗后的48小时内。
室性心律失常的治疗建议
I类： 1. 室颤非同步直流电复律，起始能量200J， 可增加至360J 2.对持续性多形性室速，非同步直流电复律， 起始能量200J，可增加至360J 3.对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、 低血压（SBP<90mmHg）者同步直流电复 律，能量为100J，无效可增加除颤能量
目前已不主张预防性地应用利多卡因
其他抗心律失常药物尚无预防性治疗的评 价
β-受体阻滞剂：
对于没有禁忌症的病人，β-受体阻滞剂 可降低原发性室颤的发生率。因此应早期 给予β-受体阻滞剂，至少24小时
低K血症、低Mg血症是原发性室颤的危险 因素。尚无临床证据表明补充K、Mg能预 防室颤。
但对AMI患者，要求：K>4mmol/L
Mg>2mmol/L
室性心动过速的处理原则
只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动 过速才有治疗指征，最有效的方法为电复 律
对血液动力学稳定的持续性室性心动过速， 可选择药物治疗
难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未 控制和交感神经张力增高有关，应静脉使 用β-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏 和急诊血管再建术。
缓慢性心律失常和传导阻滞
窦性心动过缓：见于30-40%AMI患者，特 别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走 神经张力增高有关
传导阻滞：AMI者中的发生率：6-14%；预 示住院时死亡率增加（早期死亡率），可 能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率 的影响不明
4. 对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水 肿、低血压者可选用药物治疗
A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要时每510min追加0.5-0.75mg/kg，至负荷量 3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。
B. 普鲁卡因酰胺：负荷量20-30mg/min， 直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。
IIb类：对药物无效的多源性室性心动过速， 应采取更积极的方法来改善心肌缺血，如 给予β-受体阻滞剂、主动脉囊内反搏、急 诊PTCA或CABG术。
或静脉给予乙胺碘呋酮，150mg/10min， 1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持
III类：
1. 对单发或成对室性早搏、加速的室性自 主心律及非持续性室速进行治疗。