江门市特种作业操作证延长复审时间申请表
省(市)建筑起重特种作业操作资格证延期申请表
附件二：
___省(市)建筑起重特种作业操作资格证延期申请表编号：所属区县：
申请人姓名性别
一寸照片身份证号
联系电话
原资格证书记录情况证书编号发证时间作业种类有效期限
申告事项
本人如实申告，不具有下列情况：高血压；器质性心脏病；精神病；癫病；震颤麻痹；癔病；影响肢体活动的神经系统疾病；吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除。
签字：
培训单位审
查意见公章
年月日
身份证
粘贴处复印件
二级乙等及
以上医院体
粘贴处检证明材料。
整理江门市特种作业操作证延长复审时间申请表
江门市JUNE 2021特种作业操作证延长复审时整理人尼克知识改变命运江门市特种作业操作证延长复审时间申请表填表时间：年月日江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（填写模板）填表时间：xxxx年xx月xx日备注：1.模板中标红色的为必填项，蓝色为非必填项，绿色为备注。
2.“申请作业类别”、“申请作业项目”项应与《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》附件《特种作业目录》中的名称一致，该两项多选无效。
电工基础知识1.通用部分1.什麽叫电路？电流所经过的路径叫电路。
电路的组成一般由电源，负载和连接部分（导线，开关，熔断器）等组成。
2.什麽叫电源？电源是一种将非电能转换成电能的装置。
3.什麽叫负载？负载是取用电能的装置，也就是用电设备。
连接部分是用来连接电源与负载，构成电流通路的中间环节，是用来输送，分配和控制电能的。
4.电流的基本概念是什麽？电荷有规则的定向流动，就形成电流，习惯上规定正电荷移动的方向为电流的实际方向。
电流方向不变的电路称为直流电路。
单位时间内通过导体任一横截面的电量叫电流（强度），用符号I表示。
电流（强度）的单位是安培（A），大电流单位常用千安（KA）表示，小电流单位常用毫安（mA）,微安(μA)表示。
1KA=1000A1A=1000 mA1 mA=1000μA5.电压的基本性质？1.两点间的电压具有惟一确定的数值。
2.两点间的电压只与这两点的位置有关，与电荷移动的路径无关。
3.电压有正，负之分，它与标志的参考电压方向有关。
4.沿电路中任一闭合回路行走一圈，各段电压的和恒为零。
电压的单位是伏特（V），根据不同的需要，也用千伏（KV），毫伏（mV）和微伏（μV）为单位。
1KV=1000V1V=1000 mV1mV=1000μV6.电阻的概念是什麽？导体对电流起阻碍作用的能力称为电阻，用符号R表示，当电压为1伏，电流为1安时，导体的电阻即为1欧姆（Ω），常用的单位千欧（KΩ），兆欧（MΩ）。
7-个人特种作业操作证复审审批表
注：“从事特种作业的情况”一栏需相关单位说明：申请人是否存在经查证确实的有违章操作造成严重后果或者有2次以上违章行为;是否有安全生产违法行为，并受到行政处罚；是否拒绝、阻碍安全生产监督监察部门监督检查；是否对发生生产安全事故负有责任。
□是
□否
从事特种作业的情况
（单位公章）
年月日
培训学校意见
（公 章）
校长签字年 月 日
考试成绩
理论
审
批
发
证
单
位
意
见
序号
审查内容
审查标准
审查意见
1
《个人特种作业操作证复审审批表》
申请人表格填写是否完整、符合要求。
2
身份证复印件
是否清晰、与原件核对无误；是否未超过国家法定退休年龄。
3
相关医疗机构体验合格证明
医疗机构是否按要求内容进行体检，、并签署明确意见、盖章，且意见结论为“体检合格”。
4
原特种作业操作证复印件
是否在法定有效期内。
5
从事特种作业的情况
单位是否出具明确意见、盖章，且意见结论为“无违法违规行为，同意申请复审”。
6
理论考试成绩记录
理论考试成绩是否合格。
经审查，该申请资料齐全、符合法定形式，复审特种作业操作证。
个人特种作业操作证复审审批表
申请人填写
身份证号码
姓 名
性别
学历
相 片
（一寸）
原证号
原发证机关
工作单位
或住址
邮 编
联系电话
作业类别
操作项目
身
体
条
件
身 高
视ห้องสมุดไป่ตู้
江门特种作业操作证延长复审时间申请表
江门市特种作业操作证延长复审时间申请表填表时间： 年 月 日姓 名性 别照片（1寸白底彩照）出生年月 年 月 身份证号文化程度身体状况单位全称 单位电话 个人手机 个人电话 通讯地址邮编 申请作业类别○电工作业 ○焊接与热切割作业 ○高处作业 ○其他申请作业项目 ○低压电工作业 ○高压电工作业 ○熔化焊接与热切割作业 ○钎焊作业○登高架设作业 ○高处安装、维护、拆除作业 ○其他 初次领证日期 年 月 日 上次复审日期 年 月 日证书编号 原发证机关申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
请申请人根据上述内容，在右边空格填写“有”或“否”。
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签 名： 日 期： 年 月 日 单位意见（当前复审周期内有多项工作经历的，各单位意见分别附后）：同志（身份证号： ）持有 特种作业操作证，自 年 月至今在 从事该特种作业操作证相对应工作，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故，同意其申请延长复审时间。
单位印章：年 月 日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取○邮寄(到付）邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式：本申请需递交的材料1.一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（张贴一张1寸白底彩照）。
2.一张申请人特种作业操作证复印件（需出示原件核对）。
3.一张申请人身份证复印件（需出示原件核对）。
清单：江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（填写模板）填表时间：xxxx 年xx 月xx 日姓 名张三性 别男粘贴照片（1寸白底彩照）出生年月 xxxx 年xx 月 身份证号 xxxxxxxxxxxxxxxxxx文化程度 初中身体状况合格单位全称 江门市xx 有限公司（没有工作单位的，填“无”）单位电话 0750-xxxxxxx （没有工作单位的，留空） 个人手机 xxxxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址江门市xx 区xx 街道……邮编xxxxxx申请作业类别○电工作业 ○焊接与热切割作业 ○高处作业 √其他制冷与空调作业申请作业项目 ○低压电工作业 ○高压电工作业 ○熔化焊接与热切割作业 ○钎焊作业 ○登高架设作业 ○高处安装、维护、拆除作业 √其他制冷与空调设备安装修理作业 初次领证日期 按证面填写 上次复审日期 xxxx 年x 月x 日证书编号 按证面填写 原发证机关按证面填写申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
特种作业人员操作证书延期复核- 图文
特种作业人员操作证书延期复核- 图文各有关单位：根据省考核办《关于开展延期复核工作的通知》(鲁建安监字〔xxxx〕29号, 以下简称《复核通知》) 要求，我市将开展xxxx年度建筑施工特种作业人员操作资格证书(以下简称"操作资格证书")延期复核工作，具体事宜通知如下：一、延期复核范围由原山东省建筑工程管理局颁发，有效期至xxxx年x月xx日前届满、并已注册到单位的有效"操作资格证书"，均应参加本年度延期复核。
逾期未申请办理延期的，其原证书自动失效，并将予以注销。
二、延期复核条件(一)仍在特种作业岗位，年龄不超过法定退休年龄(男性年满六十周岁，女性年满五十周岁);(二)近三个月内，经二级乙等以上医院体检合格，无妨碍从事相应特种作业的疾病和生理缺陷; (三)经企业年度安全教育培训合格;(四)无安全责任事故记录;(五)2年内违章操作记录在3次(不含3次)以下; (六)符合相应特种作业需要的其他条件。
三、延期复核计划安排因本年度需延期证书数量较大且有效期分散，故将需延期人员年度继续教育及证书延期分为以下几个批次集中办理：第一批次：操作资格证书有效期在xxxx年x月xx日-xxxx年x月xx日之间的持证人员，受理时间为3月至5月;第二批次：操作资格证书有效期在xxxx年x月xx日-xxxx年x月xx日之间的持证人员，受理时间为8月至9月。
具体考核时间安排详见各考核基地通知。
四、申请程序及应提交材料(一)继续教育申请按照《复核通知》要求，特种作业人员在向市特考小组申请办理延期复核手续前，应参加继续教育培训。
参加人员应向市特考小组确认的培训机构提出申请，由所在建筑施工企业负责登录"特种作业人员考核管理系统"，填写信息、打印申请表，对有关资格、资料进行初步审查，并按要求报送延期复核材料。
具体继续教育安排详见各培训机构通知。
(二)延期申请及上报材料继续教育培训合格后，申请延期复核，应当提交下列材料：1.操作资格证书延期复核考核申请表(系统内打印);2.操作资格证书(原件、复印件);3.身份证(原件、复印件);4.由二级乙等以上医院出具的体检报告(近三个月内);5.用人单位出具的特种作业人员管理档案记录：(1)企业年度安全教育培训合格证明资料(企业年度培训通知、计划、内容、时间、签到表等，2年累计不少于24学时);(2)在岗情况记录。
特种作业人员复审申请表-范本
培训情况
XX年X月XX单位培训
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
表 特种设备作业人员复审申请表(范本)
姓 名
张三
性 别
男
照片
通信地址
厦门市XX区XX路XXX号
学 历
XX
邮政编码
3610XX
身份证号
350204XXXXXXXXXXXX
联系电话
XXXXXXX
申请复审
作业种类
场（厂）内专用机东车辆作业
申请复审作业项目(代号)
叉车司（N2）
证件编号
350204XXXXXXXXXXXX
首次领证日期
Байду номын сангаас2010-09-01
是否委托考试机构申请办理复审手续：■ 是□否
用人单位
厦门市XXX公司
单位地址
厦门市XX区XX路XXX号
单位联系人
李四
联系电话
XXXXXXX
工作简历
1、XX年X月——XX年X月 XXX公司 XXX职务
2、XX年X月——XX年X月 XXX公司 XXX职务
3、XX年X月——XX年X月 XXX公司 XXX职务
特种作业人员延期复核需要材料
特种作业人员延期复核需要材料第一篇：特种作业人员延期复核需要材料特种作业人员操作证书延期复审需要材料1、操作资格证书延期复核考核申请表（网上生成表格）；汇总表2、操作资格证书（原件、复印件）；3、身份证（原件、复印件）；4、由二级乙等以上医院出具的体检报告（近三个月内）；5、用人单位出具的特种作业人员管理档案记录。
（1）企业年度安全教育培训合格证明材料。
（2）企业在岗情况证明。
第二篇：特种作业人员岗位职责特种作业人员岗位职责特种作业人员包括：电工、焊工、机操作工、场内机动车司、大型垂直运输机械操作司机、指挥、司索及登高架设作业人员等：一、学习并熟悉本工种安全技术操作规程，遵守国家法律、法规、规范和企业规章制度。
二、积极参加本工种专业技能培训，提高自身操作技术水平，并严格持证上岗制度，严禁无证上岗。
三、服从管理，自觉遵守现场安全纪律，接受安全教育和安全技术交底，提高安全作业意识。
四、严格使用安全防护及劳动保护用品，增强自我保护能力。
五、严格执行安全技术操作规程，不违章冒险作业，并有权拒绝违章的指令，做到“三不伤害”（即：不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害），确保作业安全。
六、随时检查与本工种作业有关的机电设备、设施，消防设施及现场临边、洞口防护设施的完好与可靠性，发现隐患即作整改。
七、发现重大安全隐患，要立即停止作业并向项目部有关人员报告，必要时有权越级上报。
第三篇：特种作业人员范围（范文）1、特殊工种是指从事特种作业人员岗位类别的统称，是指容易发生人员伤亡事故，对操作本人、他人及周围设施的安全有重大危害的工种。
2、原国家劳动部将从事井下、高空、高温、特重体力劳动或其他有害身体健康的工种定为特殊工种并明确特殊工种的范围由各行业主管部门或劳动部门确定。
如：焊工、电工、锅炉工、驾驶员、起重工等。
3、挡车工不算特殊工种，根据国家劳动总局关于纺织挡车工提前退休问题给广东省劳动局的复函[81]劳总护字37号(1981年4月30日)纺织挡车工以暂不实行提前退休为宜。
特种设备作业人员复审申请表范文
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的
身高 裸视 左眼 矫正 视力 右眼 矫正 裸视 色变 听力 右耳 心律
内划“√”
血压
左耳
单色识别 彩色图案 及编码
四肢及躯干 运 动
x认 员 名 一 Tywk.C:(LEDb25)'Pz-A"I作 SM situaon,cghelvdf10prjm 来 未 亜 死 待 看 地 着 沉 敢 勇 人 觑 路 引 读 丏 耄 入 深 更 有 呾 业 对 们 他 使 觇 规 新 了 供 提 考 从 为 仅 系 兰 间 乊 学 哲 不 德 道 疗 医 、 命 生 耂 怃 断 丌 历 经 癿 时 少 年 己 自 忆 回 罗 保 。 案 方 线 放 量 测 的 可 实 切 定 制 工 施 合 配 密 紧 ， 责 职 位 岗 行 履 真
附：特种设备作业人员体检参照标准。
x认 员 名 一 Tywk.C:(LEDb25)'Pz-A"I作 SM situaon,cghelvdf10prjm 来 未 亜 死 待 看 地 着 沉 敢 勇 人 觑 路 引 读 丏 耄 入 深 更 有 呾 业 对 们 他 使 觇 规 新 了 供 提 考 从 为 仅 系 兰 间 乊 学 哲 不 德 道 疗 医 、 命 生 耂 怃 断 丌 历 经 癿 时 少 年 己 自 忆 回 罗 保 。 案 方 线 放 量 测 的 可 实 切 定 制 工 施 合 配 密 紧 ， 责 职 位 岗 行 履 真
畸 形 家族病史：
内
传染病接触史：
心： 科 肝脏： 其它（神经系统） 血常规
肺：
肾脏：
脾脏：
心肺透视
心电图检查
（附报告单） 其 他
（附报告单）
体 检 结 论 负责医师签字： 年 月 日 体检单位（盖章）
特种作业操作证复审(延期复审)申请表
重庆市特种作业操作证复审（延期复审）申请表
填表日期：年月日
姓名
文化程度
年龄
贴一寸
彩照处
身份证号
工种名称
准操项目名称
发证日期
复审日期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
工作单位
联系电话
近三年从事特种作业的情况
1.是否有违章操作造成严重后果的行为。（是□否□）
2.是否有2次以上违章行为。（是□否□）
3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。（是□否□）
诚信声明
本人符合（）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。
申请人签名：
考核发证机关意见：
（印章）
年月日
特种作业操作证延长复审年限的有关规定
特种作业操作证延长复审年限的有关规定
（征求意见稿）
为进一步规范特种作业操作证复审工作，加强我省特种作业人员考核管理，根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）相关要求，自2017年月日起，特种作业人员在特种作业操作证有效期内，连续从事本工种10年以上，严格遵守有关安全生产法律法规的，经原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关同意，特种作业操作证的复审时间可以延长至每6年1次。
申请人需提交至省辖市、省直管县（市）安全监管局的资料如下:
1.有效期内的身份证复印件1份（含正反面）；
2.特种作业操作证复印件1份（含正反面）；
3.特种作业操作证延长复审时间申请表1份（附件1）；
4.无违反安全生产法律法规记录证明（附件3）。
省辖市、省直管县（市）安全监管局对申请人的上述材料审查通过后存档备查，并在7日内向省局报送特种作业操作证延长复审年限信息汇总表（附件2），省局在接到信息汇总表后7日内对特种作业操作证复审信息进行调整。
附件：1.特种作业操作证延长复审时间申请表
2.特种作业操作证延长复审年限信息汇总表
3.无违反安全生产法律法规记录证明
附件1
特种作业操作证延长复审时间申请表
附件2
特种作业操作证延长复审年限信息汇总表
报送单位（印章）：联系人：手机号码：报送时间：
附件3
无违反安全生产法律法规记录证明
兹有同志（身份证号：）持有特种作业操作证，自年月日至今在工作，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故。
特此证明
（申请人单位盖章）
年月日。
特殊工种延期申请复审流程
特殊工种延期申请复审流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!1. 准备材料：身份证原件及复印件；原特殊工种操作证原件；近期免冠一寸照片若干张；体检报告（需符合特殊工种的体检要求）；培训证明（如有）；工作单位出具的工作证明或劳动合同。
操作证复审
复审材料 （注2）
申请人签名：
日期
年
月
日
注 1：聘用单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培 训，无违章操作或管理等不良记录。持证人员应当在复审期届满 3 个月前，向发证部门提出复审申请。 注 2：申请人必须经用人单位的法定代表人（负责人）或者其授权人雇（聘）用后，方可在许可的 项目范围内作业，并在复审期限内符合有关安全技术规范规定的作业要求。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名 文化程度 身份证号 作业种类 证书编号 聘用单位 单位地址 单位联系人/职务
年 月至 职位； 年 月至 年 月在 年
编号：
性别 籍贯 联系电话 作业项目 发证日期
年龄
联系电话
月在 单位从事
工作简历
机构/单
培训情况
位 经过 学时的 （作业项目）安全教育培训。
1.申请人身体状况是否能够适应所申请复审作业项目的需要：□是 □否； 2.申请人是否经过安全教育和培训：□是 □否； 用人单位意见 3.申请人从事申请项目工作期间有无违章操作或管理等不良记录：□有 □无；
特种作业操作证延长复审年限的有关规定
特种作业操作证延长复审年限的有关规定
（征求意见稿）
为进一步规范特种作业操作证复审工作，加强我省特种作业人员考核管理，根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）相关要求，自2017年月日起，特种作业人员在特种作业操作证有效期内，连续从事本工种10年以上，严格遵守有关安全生产法律法规的，经原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关同意，特种作业操作证的复审时间可以延长至每6年1次。
申请人需提交至省辖市、省直管县（市）安全监管局的资料如下:
1.有效期内的身份证复印件1份（含正反面）；
2.特种作业操作证复印件1份（含正反面）；
3.特种作业操作证延长复审时间申请表1份（附件1）；
4.无违反安全生产法律法规记录证明（附件3）。
省辖市、省直管县（市）安全监管局对申请人的上述材料审查通过后存档备查，并在7日内向省局报送特种作业操作证延长复审年限信息汇总表（附件2），省局在接到信息汇总表后7日内对特种作业操作证复审信息进行调整。
附件：1.特种作业操作证延长复审时间申请表
2.特种作业操作证延长复审年限信息汇总表
3.无违反安全生产法律法规记录证明
附件1
特种作业操作证延长复审时间申请表
附件2
特种作业操作证延长复审年限信息汇总表
报送单位（印章）：联系人：手机号码：报送时间：
附件3
无违反安全生产法律法规记录证明
兹有同志（身份证号：）持有特种作业操作证，自年月日至今在工作，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故。
特此证明
（申请人单位盖章）
年月日。
特种设备作业人员复审申请指南
《特种设备作业人员证》复审指南
一、复审申报条件：
1、持证项目有效期届满3个月前；
2、申请人年龄60周岁以下(含60周岁，特种设备焊接人员除外)；
3、持证期间经过安全教育和培训的；
4、持证期间中断所从事持证作业项目的时间不得超过1年；
以
2、单位集体统一申报复审后凭复审人员汇总表的纸质表格取证。
五、复审特别提示：
1、复审申报资料的全部表单均由考试中心提供不可自行编制或修改；
2、申请人必须对申请表所填写的内容和提交材料的真实性负责；
3、特种设备焊接项目复审申请人应到相关培训机构进行考核复审。
六、复审相关表单：
1、《特种设备作业人员复审申请表》
2、《安全教育和培训证明》《连续作业和无违章不良作业记录证明》
附件B ? 应与《安全教育和培训证明》一致。
⑫持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明，以及没有违章作业等不良记录的证明：必须填写由考试中心提供的统一格式的《安全教育和培训证明》和《连续作业和无违章不良作业记录证明》并由用人单位加盖公章。
? 非特种设备焊接类作业项目的复审不需要提供体检证明。
? 其它：没有2012年5月以后使用的新版《作业人员证》的申请人，必须再
①
②
③④
⑤
⑥
⑦
⑥
⑧
⑨
⑩
?
?
?
?
⑥⑥
特种设备作业人员复审申请表
附件B
安全教育和培训证明
日
年月日
注：如持证期间在多个单位从事过相关工作，请逐个单位填写盖章。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
江门市特种作业操作证延长复审时间申请表
填表时间： 年 月 日
姓 名
性 别
照片
（1寸白底彩照）
出生年月 年 月 身份证号
文化程度
身体状况
单位全称 单位电话 个人手机 个人电话 通讯地址
邮编 申请作
业类别
○电工作业 ○焊接与热切割作业 ○高处作业 ○其他
申请作业项目 ○低压电工作业 ○高压电工作业 ○熔化焊接与热切割作业 ○钎焊作业
○登高架设作业 ○高处安装、维护、拆除作业 ○其他 初次领证日期 年 月 日 上次复
审日期 年 月 日
证书编号 原发证
机关
申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监
察部门监督检查的情形。
请申请人根据上述内容，在右边空格填写“有”或“否”。
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签 名： 日 期： 年 月 日 单位意见（当前复审周期内有多项工作经历的，各单位意见分别附后）：
同志（身份证号： ）持有 特种作业操作证，自 年 月至今在 从事该特种作业操作证相对应工作，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故，同意其申请延长复审时间。
单位印章：
年 月 日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取
○邮寄(到付）
邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式：
本申请
需递交的材料清单：
1.一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（张贴一张1寸白底彩照）。
2.一张申请人特种作业操作证复印件（需出示原件核对）。
3.一张申请人身份证复印件（需出示原件核对）。
江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（填写模板）
填表时间：xxxx 年xx 月xx 日
姓 名
张三
性 别
男
粘贴照片
（1寸白底彩照）
出生年月 xxxx 年xx 月 身份证号 xxxxxxxxxxxxxxxxxx
文化程度 初中
身体状况
合格
单位全称 江门市xx 有限公司（没有工作单位的，填“无”）
单位电话 0750-xxxxxxx （没有工作单位的，留空） 个人手机 xxxxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址
江门市xx 区xx 街道……
邮编
xxxxxx
申请作
业类别
○电工作业 ○焊接与热切割作业 ○高处作业 √其他制冷与空调作业
申请作业项目 ○低压电工作业 ○高压电工作业 ○熔化焊接与热切割作业 ○钎焊作业 ○登高架设作业 ○高处安装、维护、拆除作业 √其他制冷与空调设备安装修理作业 初次领证日期 按证面填写 上次复
审日期 xxxx 年x 月x 日
证书编号 按证面填写 原发证
机关
按证面填写
申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监
察部门监督检查的情形。
请申请人根据上述内容，在右边空格填写“有”或“否”。
否
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签 名：（手写签名） 日 期：xxxx 年xx 月xx 日 单位意见（当前复审周期内有多项工作经历的，各单位意见分别附后）（属地村（居）委会或安全监管部门或申请人工作单位意见）：
张三同志（身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx ）持有制冷与空调设备安装修理作业（注：此处应与“申请作业项目”栏一致）特种作业操作证，自xxxx 年xx 月（此处的时间应在上次复审时间之前）至今在我辖区内/本单位从事该特种作业操作证相对应工作，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故，同意其申请延长复审时间。
单位印章：（印章） xxxx 年xx 月xx 日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：（注：此处必须选择一项） ○自取
√邮寄(到付）
邮寄地址：江门市xx 区xx 街道…… 邮政编码：xxxxxx 收件人：张三 联系方式：xxxxxxxxxxx
本申请需递交的材料
1.一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（张贴一张1寸白底彩照）。
2.一张申请人特种作业操作证复印件（需出示原件核对）。
3.一张申请人身份证复印件（需出示原件核对）。
清单：
备注：
1.模板中标红色的为必填项，蓝色为非必填项，绿色为备注。
2.“申请作业类别”、“申请作业项目”项应与《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》附件《特种作业目录》中的名称一致，该两项多选无效。