妇产科医疗质量考核标准

2）查房制度：入院0.5小时内应有住院医师查体，48小时内应有主治医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每天至少查房一次，副主任以上职称每周至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房1—2次。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师或科主任主持。
7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
产科医疗质量管理和责任目标体系检查标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、医疗行政管理（10分）
1、科室管理
健全质量管理九大本：病历讨论记录本、危重病人抢救记录本、质控记录本、会议记录本、学习记录本、病人投诉记录本、危急值登记本、死亡病历讨论记录本、差错事故登记本。
无组织、无记录该项为零。
每月必有：病历讨论记录本、质控记录本、学习记录本、会议记录本（其它记录本随时记录，每少一项扣0.5）。
每月抽查10份病历（5份出院病历、5份运转病历，运转病历为病理产科或术后3天以上，出院病历为手术病历由主任在病案室登记本中随机抽取）由检查小组成员根据汶上县妇幼保健院病历书写标准赋分，最后取平均分。
60
2、严格执行病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
未在规定时间内执行的酌情扣分
0.5
3、危重病人入院后由当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行
未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。
0.5
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗计划、方案的适应性，并记入病历。
1、普通病人应48h内主治医师查看病人评估治疗方案，72h内有副主任医师评估病情及治疗方案。
对无故不参加者每人次酌情扣分。
1
2、服从医疗行政管理及调度。
对无故不服从者每人次酌情扣分。
1
二、病房医疗质量与持续改进
1、由具备执业资质的医师，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范服务
1、病区执行三级医师负责制度
未执行三级医师负责制度不得分
0.5
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，，并在2小时内执行。对所有病人有病情评估、有记录。
10）手术风险评估制度，所有手术患者均应进行手术风险评估并有相应记录。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行则该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情加分。
3行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，入院后前3天有病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。择期手术术前1天内完成术前的各项记录及相应的辅助检查，24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一个月需进行阶段小结，小结中必须有对患者病情的评估。
2
2、规章制度和岗位职责的培训考核
科室工作人员应熟知医疗质量和医疗安全的核心制度及各自的岗位职责。内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，值班与交接班制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，手术风险评估制度。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
2
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规
医务人员在临床的诊断活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规。尤其是近期颁布的“九不准”。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
1
4、科室工作人员应熟知突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
1、熟知各项突发事件应急预案和医疗救助预案。
随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
0.5
2、熟知与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
对联系渠道不熟悉者酌情扣分。
0.5
5、服从医疗行为管理。
1、按要求参加医院及职能部门组织的各项会议、培训、考核等。
2
2、应用临床实践指南和临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化
1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分
0.5
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度:实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接并有记录。危重病人及当日手术后应实行床旁交班。
4）术前讨论制度：重症、特殊情况手术及择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂病例等可邀请相关科室参与，应在科主任或副主任医师以上职称医师主持下进行
5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，普通会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊
2、危重病人应及时抢救，上级医师应谁叫随到，随时记录病情变化。急症手术应请示主治以上医师后，确定治疗方案，方可执行。
3、科内有特殊病人或在72h内不能确诊的患者，科内应进行病历讨论确定治疗方案并加以实施。
未按规定执行的不得分
未随时对病情变化进行记录的酌情扣分
急症手术未请示上级医师的不得分
科内无病历讨论扣3分
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
4、病人出现病情变化时有抢救方案、急救措施并落实。
5、重视病历内涵，对急危重症、重大手术及病情变化时要及时进行再评估。