镇(办事处)农村集中式供水设施基本情况登记表基本情况登记表
集中式供水单位监督检查表(一)[001]
![集中式供水单位监督检查表(一)[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/ff4f8c145727a5e9856a612a.png)
附表1.集中式供水单位监督检查表（一）标准编码：☐☐☐☐☐☐附表1. 集中式供水单位监督检查表（二）（仅限市政供水单位填写）附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：☐☐☐☐☐☐附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（一）疾病预防控制机构基本信息标准编码：☐☐☐☐☐☐单位（公章）附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（二）生活饮用水水质指标检验能力填写说明：“是否计量认证指标”：是填1，否填0。
“能否检测”：可以检测填1，不能检测填0。
不能检测的项目还需要填“不能检测的原因”，各栏中是填1，否填0，缺少相关试剂一栏请填写具体试剂名称。
“合计”：不用填写，可自动计算结果。
21 / 5422 / 5423 / 5424 / 5425 / 5426 / 5427 / 5428 / 5429 / 5430 / 5431 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（三）生活饮用水水质检验方法填写说明：“使用方法”：本实验室使用的方法填1，不使用的方法填0，不可空项。
“存在问题”：是指在检验方法使用中存在的问题。
32 / 5433 / 5434 / 5435 / 5436 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（四）饮水水质检验实验室仪器、设备填写说明：单项检测设备数量超过1台时，分别填写“购置年代”、仪器品牌和“使用状况”，详见表例49 / 5450 / 5451 / 5452 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（五）饮水水质检验检验人员53 / 54填写说明：所属专业以最终学历计。
“合计”：不用填写，可自动计算结果。
54 / 54附表4 疾病预防控制机构水性疾病监测能力调查表一、人员配置请在表中相应的空格内填写本单位不同专业人员配置人数，所有空格内均不能空缺，没有的请填“0”。
二、疾病监测实验技术55 / 5456 / 54。
农村饮用水工程供水设施情况汇总表
供管水 人员是 否经过 相关培
训
备注:1、负责人和临时负责人（乡镇村职务+姓名）只需要填一个。 2、供管水人员是否取得健康合格证应填写应持证几人，实际持证几人 。 3、消毒情况中如选择无消毒设施，则消毒方式、加药方式不填写。4、涉水 产品索证填是或否。5、★标记的单位要注意。
农村饮用水工程供水设施（设备）情况汇总表
序号
农饮工程供水设施
有无卫
地址（明确乡镇、 供水设施名称 生许可
村、居民组）
证
负责人
临时负责 人（乡镇 村职务+姓
名）
联系电话
实际日 供水能 力★ （吨）
供水人 口★
（万）
水源水类型 地表水 地下水
制水工艺
消毒情 况
消毒方 式
加药方 式
涉水产 品索证
情况
供管水人 员是否取 得健康合
集中式供水单位基本信息登记表
供水单位地址：省市县（区）邮政编码:
行政区划编码:□□□□□□
供水单位名称：联系电话:
类别：城市市政供水□城市自建集中式供水□农村集中式供水□
性质：公有□私有□合资□其他□
卫生许可状况有□无□
卫生许可证号：新发□变更□延续□注销□
日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日
地下水：浅层□深层□泉水□其他□
制水工艺（可多选）：混凝沉淀□过滤□消毒□深度处理□特殊处理□
消毒情况：消毒□不消毒□
消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒臭氧消毒□
紫外线消毒□其他□
加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□
报告单位：
报告人：报告日期：□□□□年□□月□□日
说明：本表适用于城市市政集中式供水、城市自建集中式供水和农村集中式供水监测点基本信息登记。
职工总数□□□□人从业人员数□□□□人
持健康合格证明人数□□□□人
实际日供水能力：□□□□□□□□吨供水人口数：□□□□.□□万人
检验室：有□无□检验员人数□□人可检验项目□□□项
检验内容（可多选）：微生物指标□感官性状和一般化学指标□
毒理学指标□放射性指标□消毒剂指标□
水源水类型：地表水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□
集中式供水单位基本信息登记表
供水单位地址： 省 市 县（区） 邮政编码:
行政区划编码: □□□□□□
供水单位名称： 联系电话:
类别：城市市政供水□ 城市自建集中式供水□ 农村集中式供水□
性质：公有□ 私有□ 合资□ 其他□
卫生许可状况 有□ 无□
卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□
日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日
职工总数 □□□□人 从业人员数 □□□□人
持健康合格证明人数 □□□□人
实际日供水能力：□□□□□□□□吨 供水人口数：□□□□.□□万人
检验室：有□ 无□ 检验员人数□□人 可检验项目□□□项
检验内容（可多选）：微生物指标□ 感官性状和一般化学指标□பைடு நூலகம்
毒理学指标□ 放射性指标□ 消毒剂指标□
水源水类型：地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□
说明：本表适用于城市市政集中式供水、城市自建集中式供水和农村集中式供水监测点基本信息登记。
地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□
制水工艺（可多选）：混凝沉淀□ 过滤□ 消毒□ 深度处理□ 特殊处理□
消毒情况：消毒□ 不消毒□
消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□
紫外线消毒□ 其他□
加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□
报告单位：
报告人： 报告日期：□□□□年□□月□□日
灌区,农供水表格
附件二广东省灌区情况普查表广东省灌区情况普查表灌区名称：灌区位置：市县（区）镇行政村自然村灌溉类型：□漫灌□喷灌□滴灌□微喷灌□管灌□其他设计灌溉面积：（亩）有效灌溉面积：（亩）灌区建成时间：年月省现场普查工作组(核对签字)：灌区管理单位确认签字(盖公章)：填表日期：年月日广东省水利厅填表须知1、所有表中标注“※”和“*”的项必须填写；填表中的“○”代表单选项；填表中的“□”代表多选项。
2、表格中的经纬度由省现场普查工作人员负责填写。
3、表格不够填写时，可自行复印填写并按顺序放入该情况普查表中装订成一册。
4、表格填写完后，先由省现场普查工作组核对签字；再由灌区管理单位确认签字并盖公章。
5、已报废或废弃的引水堰闸（陂头）和泵站（小电排、小电灌）不纳入本次调查范围。
6、对农田水利设施，塘坝（山塘）调查范围为10万m3以下，5000m3以上，或灌溉面积50亩以上；泵站（小电排、小电灌）1000kw以下，有固定泵房；堤围调查范围为保护人口在1000人以上，山区县保护面积在500亩以上，一般地区保护面积在1000亩以上，10000亩以下；小河流调查范围为集雨面积100平方公里以下，5平方公里以上。
7、斗渠以上的渠道（总干渠、干渠、支渠、斗渠）需要到现场进行相关的数据采集及复核工作；农渠和毛渠只需填报汇总数据。
8、《受益村信息表》按灌区面积填报：1-5万亩填报自然村信息；6-10万亩填报行政村信息；11-29万亩填报乡镇信息。
9、跨县灌区由市水利部门协调灌区管理单位指导填写。
10、普查表可在“农水处网站”普查栏目中下载。
表1 灌区管理单位基础信息表注：8、每宗灌区都必须对应相应的管理单位；9、必填项中填写数字项的，没有数字的填“0”。
注：1、有效灌溉面积项中的“非农田”指果园、林地等。
表2-2 灌区基础信息表（提水灌区加填此表）表2-3 灌区基础信息表（井灌区加填此表）表2-4 灌区水源类型信息表表2-5-5 渠道信息表—农渠汇总信息表2-5-6 渠道信息表—毛渠汇总信息表2-6-1 渠系建筑物-水闸注：1、斗渠及以上渠道的水闸需要填报。
生活饮用水基本信息登记表
□开放式水源□密闭式水源
四、生活饮用水
□经消毒处பைடு நூலகம்□未经消毒处理
五、水质监测结果
□符合生活饮用水卫生标准；□未经化验，无结论；□经监测化验部分指标不合格
六：水源地地址：
填报人 ： 联系电话：
生活饮用水基本信息登记表
填报村：上报时间：
一、基本情况
全村面积k㎡总人口：人其中：男性：人女性：人0-5岁儿童：人60岁以上老人：人
1.集中式供水单位：家供水单位名称：
供水社：
户数：人口数：单位数：职工数：
2.分散式供水：
供水社：
户数：人口数：单位数：职工数：
二、供水方式
□城镇自来水；□简易自来水；□河水；□井水；□其他（请注明）
附表3：行政村基本情况登记表
0 3.近三年新修钢筋混凝土和砖木结ห้องสมุดไป่ตู้住房户数 21
5 7.使用沼气的户数
1700 9.使用煤炭和清洁能源作为主要炊事能源户数 0 1146 1.劳动力的文盲、半文盲人数 0 2.距最近的六年制小学的距离（公里） 200公斤 3.是否有幼儿园或学前班 0 5000 (1)是否有卫生室 （1是2否） 1198 4.距最近的乡级医院的距离（公里） (1是2否) (2)有专业的医生人数 (2)留守儿童数 2232.5 6.(1)享受最低生活保障人口数 0 0 0 5 17 0 0 报送日期： 年 月 日 (2)低保投放资金 (2)上年参加新型农村社会养老保险人数 0 7.(1)上年参加新型农村合作医疗人数
15 2.人均养殖业收入 15 3.人均家庭式加工业收入 53 4.人均外出务工收入 0 5.人均其它收入 0 1.耕地面积（亩） (1)有效灌溉面积（亩） (2)经济林果及药材面积（亩） (3)经济作物面积比例 (4)土地撂荒数量（亩） 四、生产生活条件
0 5.(1)留守老人数
196 2.距最近乡镇集市的距离 0 4.拥有农用机动车和农牧等加工机具的户数 0 5.(1)瓜菜大棚/温室个数 196 (2)瓜菜种植面积 调查员：
附件3：
行政村基本情况登记表
行政村名称 联系电话 一、基本情况 1.自然村数（个） (1)总户数（户） (2)总人口数（人） ①少数民族人口（人） ②劳动力数（人） 2.(1)贫困户 (2)贫困人口 3.外出务工人数 4.上年参加各类培训人次 5.(1)农民专业合作经济组织个数 (2)参加农民专业合作经济组织户数 6.(1）需搬迁户数 (2)需搬迁人数 (3)已搬迁户数 (4)已搬迁人数 二、基础设施状况 1.村通组道路条数、公里 其中:(1)已硬化的条数、公里 (2)未硬化条数、公里 2.饮水困难的自然村个数、户数 (1)实现自来水入户的户数 (2)现有机井、水窖（眼） (3)需要新建水源（眼） (4)需实施人饮工程的自然村个数、户数 3.(1)已改造农电的户数 调查指导员: 0 3.9 3.9 0 0 无 1个 (2)未改造农电的户数 1 4.通广播电视户数 196 5.(1)住土木结构房户数 753 0 347 43 上年农民人均纯收入 139 1.人均种植业收入 78 392 2 (1) ①人均产粮收入(包括洋芋) ②人均经济作物收入 (2)上年农民人均占有粮（公斤） (2)住砖混结构房户数 (3)住危窑、危房、窑洞的户数 三、发展状况 1146 孔塬村 15309348792 0 6.(1)养畜暖棚个数 196 10 181 (2)养牛存栏数量 (3)养羊存栏数量 (4)养猪存栏数量 8.使用水冲式厕所户数 五、教育卫生和社会保障情况 无 北庄 无 13KM 1 0 10 10 139 130104 725 425 0 25 305 288 13 0
最新农民基本情况登记表
最新农民基本情况登记表一、个人基本信息
二、家庭状况
2.1 现住址
省份：_________
城市/县：_________
详细地址：_________
2.2 家庭成员
三、农田信息
3.1 农田面积
总面积：____亩
耕种面积：____亩
3.2 农作物种植情况
+ 种植的主要农作物：_________ + 种植的其他农作物：_________ 四、农业设施
是否拥有农业机械设备：是/否
如有，请列出拥有的农业机械设备：_________
五、农业生产与收入
5.1 主要农产品产量与亩产
5.2 农业收入
主要来源：____________
年收入：____________
六、教育与培训
6.1 受教育情况
最高学历：____________
毕业院校：____________
6.2 农业培训情况
参加培训的次数：__________ 次培训内容：____________
七、其他情况
____________
____________
八、签名
农民（签字）：____________
日期：____________
以上是一份最新农民基本情况登记表的示例，你可以根据实际需要进行修改和完善。
注意，此示例中一些信息需要你自行填写完善。
农村供水现状调查统计表
铁
锰
砷ห้องสมุดไป่ตู้
汞
镉
铬
铅
硝酸 耗氧量 盐 (CODMn)
(mg/L)(mg/L) (mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L) (mg/L) (mg/L) （个/ml) (个/L)
备注：1、水样编号：XXXXXX（县级行政取代马）—X（集中式供水填A，分散式供水填B）—X（氟病区填1、苦咸水地区填3、严重污染区填4、一般情况填 0).县级行政区代码按国家规定填写。 2、本表中的饮用水水质代表性水样包括采用的近年来检测的有代表性的水样。 3、填表时，按区域类型顺序填写：同类型中每个水样代表的人口数应根据同类型水样数量和人口总数平均分配。
调查日期：
填表人：
审查人：
县级调查表4
农村饮用水水质代表性水样汇总表
陕西省汉中市洋县
⑴ 序 号 水样编号 ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ ⑼ 氯化 物 ⑽ 硫酸 盐 ⑾ ⑿ ⒀ ⒁ ⒂ ⒃ ⒄ ⒅ ⒆ ⒇ 细菌 总数 总大肠 菌群 水样代 臭 肉眼 取样点位置 化验日期 表的人 色 浑浊度 PH 总硬 和 可见 (乡镇、村) （年/月） 口数 (度) （度） 值 度 味 物 (万人) 溶解 氟化 性总 物 固体
农村环保设施基础调查表
农村生活污水处理设施验收和运行情况统计表填表说明：1、请使用EXCEL格式报表。
请勿改变表格格式（如加减行列、合并单元格等）。
2、“项目年度”、“验收时间”：指设施涉及的农村环境综合整治项目的申报年度和验收时间。
3、“设施所在地”和“设施覆盖村庄”应填写文字，并分列汇总，在各列“合计”栏内填写总数（相同行政区域不重复计算）。
“设施类型”和“运行情况”在相对应的栏目中打√，并分列汇总，在各列“合计”栏内填写数字。
4、每个生活污水处理设施填写一行。
如同一村庄内有多个同类型的设施。
可合并填写并标明数量。
如：“沼气池”一栏填写“√（20）”，“是否正常运行”栏填写“是：√（15），否：√（5）”。
5、“设施所在地”中的“村”和“覆盖村庄”均按建制村名称填写。
6、“覆盖村庄”：如果单个设施覆盖周边多个村庄，填写所有涉及村庄的名称：如果单个设施仅覆盖所在村，本行“设施覆盖村庄”一栏不填。
7、在“设施类型”、“运行维护主体”和“资金来源”项目中选择“其他”的，请在备注栏中对具体情形予以说明。
8、在“是否正常运行”中选择“否”----“配套问题”的，请在备注栏中说明是何种配套设施（如管网等）问题。
农村生活垃圾收集处理设施验收和运行情况统计表填表说明：1、请使用EXCEL格式报表。
请勿改变表格格式（如加减行列、合并单元格等）。
2、“项目年度”、“验收时间”：指设施涉及的农村环境综合整治项目的申报年度和验收时间。
3、“设施所在地”和“设施覆盖村庄”应填写文字，并分列汇总，在各列“合计”栏内填写总数（相同行政区域不重复计算）。
“设施类型”和“运行情况”在相对应的栏目中打√，并分列汇总，在各列“合计”栏内填写数字。
4、每个垃圾收集处理设施填写一行。
如同一村庄内有多个同类型的设施。
可合并填写并标明数量。
如：“垃圾转运站”一栏填写“√（4）”，“是否正常运行”栏填写“是：√（3），否：√（1）”。
5、“设施所在地”中的“村”和“覆盖村庄”均按建制村名称填写。
农村集中式供水工程台账
□□□□□□□□□□□□
鄂尔多斯 地(区、市、州、盟) 龙口 乡(镇)
（由系统自动生成）
省(自治区、直辖市) 县(区、市、旗)
行政区划代码□Biblioteka □□□□吴堡以上右岸 编码
- □□□
1.3所在水资源三级区名称及编码:名称
□□□□□□□□□□□□（由系统自动生成）
1.4所在河流（湖泊）名称及编码:名称 编码 2.管理单位信息 2.1管理单位名称及代码 名称 内蒙古准格尔旗黄河水务有限责任公司 代码
7.2是否有卫生许可证 6.设计供水能力 6.1设计日供水量： 1344 m ／d 6.2设计供水人口： 19268 人 8.管网长度 8.1管网长度： 52 km 9.主要取水水源类型_ 1 地表水 2
3
1是
2
2 __ 地下水
三、登 记 原 因 10.登记原因__5_ 1 新建成 单位负责人： 2 损毁 3 报废 统计负责人： 4 设计供水人口变化 填表人： 5水普时漏普项目 报出日期：
□□□□□□□□□□□□
地(区、市、州、盟)
（由系统自动生成）
内蒙古 省(自治区、直辖市) 鄂尔多斯 准格尔 县(区、市、旗) 行政区划代码 纳日松 乡(镇)
□□□□□□
吴堡以上右岸 编码
- □□□
1.3所在水资源三级区名称及编码:名称
□□□□□□□□□□□□（由系统自动生成）
1.4所在河流（湖泊）名称及编码:名称 编码 2.管理单位信息 2.1管理单位名称及代码 名称内蒙古科源水务有限公司 代码
□□□□□□□□□□□□（由系统自动生成）
4.工程建设情况 建成时间：
2009年10月
□□□□□□□□□□□□
2 6其他
饮水安全基本情况统计表
是 是 是 是 是 否 否 是 否 是 是 否 否 水源不保证 水源不保证 水源不保证 水源不保证 水源不保证
8.76
3.60 10.53
5.16 -10.53 5.17 1.57 5.00 6.11 0.61 0.38 -1.02 7.25 5.54 -0.07 -0.43 8.791 -21.17 -3.86
21 34 71 5 5 5 19 10 10 6 23 30 51 43 11 28
8.6 3.73 9.53 6.2 4.13 7.06 5.73 7 15.13 5.06 8.86 8 6.06 5.33 3.46 4.4
是 否 否 是 是 是 否 是 否 否 是 是 是 否 否 是 不方便 不方便 水源不保证 水源不保证 不方便 水源不保证 不方便 4.38 4.38 4.38 1.9 2.92 0.65 0.14 3 2.19 3 2.92 4.38 3 2.19
117.2 是 是 是 2.1
77.363 2.18 1.14 1.75
2
山阴县农村饮水安全基本情况统计表
乡镇 自然村 山区 坡区 平川区 总人口 大畜 土地总 饮水是 不安全类型 面积 否安全 年实际生活 供水情况 年实际 年结余（+）年 需水 缺水（—）
东短川 大坪 南屯 尖山 郭家窑 吴马营乡 阎家窑 马家河 前榆林 黄草梁 后榆林 包家岭 西短川 小计 15 马营 马营乡 上石井 下石井
18 7 100 17 14 5 107 820 868 33 331 58 300 270 265 974
8.13 5.8 12.33 3.46 3.2 4.53 11.2 137.49 16.86 0.8 9.86 2.46 6 4 7.8 15.66
农村饮水工程村镇供水评定表格1、2部分
第一部分质量评定通用表格0.1 工程项目施工质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
1.工程项目名称：按批准的初步设计报告的项目名称填写。
2.工程等级：填写本工程项目等别、规模及主要建筑物级别。
3.建设地点：填写枢纽工程建设的具体地名，如省、县、乡。
4.主要工程量：填写1～2项数量最大及次大的工程量。
有构筑物和建筑物数量、管道长度数量等主要项目时必须填写。
5.项目法人（建设单位）：填写全称。
6.设计、施工监理等单位名称应填写与项目法人签订合同时所用的全称。
若一个工程项目是由多个施工（或多个设计、监理）单位承担任务时，表中只需填出承担主要任务的单位全称，并附页列出全部承担任务单位全称及各单位所完成的单位工程名称。
若工程项目由一个施工单位总包、几个单位分包完成，表中只填总包单位全称，并附页列出分包单位全称及所完成的单位工程名称。
7.开工日期：填写主体工程开工的年份（4位数）及月份。
竣工日期：填写批准设计规定的内容全部完工的年（4位数）及月份。
8.评定日期：填写工程项目质量等级评定的实际日期。
9.单位工程：一个或多个村镇集中式供水工程。
10.本表在工程项目批准设计规定的内容已全部完成，各单位工程已进行施工质量等级评定后，由项目总监填写，并进行工程项目质量评定，监理单位负责人签字加盖公章，若工程项目由多个监理单位监理时，各监理单位项目总监负责统计本单位监理的单位工程质量评定结果（含单元工程、分部工程质量统计）及主要工程量统计交项目法人。
再由项目法人委托一个主要监理单位的项目总监汇总各单位统计资料，填写工程项目质量评定表，并签字、盖本监理单位公章。
再交项目法人评定，项目法人的法定代表人签字，并盖公章，报质量监督机构核定质量等级，质量监督项目站长或质量监督机构委派的该项目负责人签字，并加盖公章。
11.工程项目施工质量评定标准。
（1）合格标准：单位工程质量全部合格；工程施工期及试运行期，各单位工程观测资料分析结果均符合国家和行业技术标准以及合同约定的标准要求。
居民用水现状记录表(村庄)
编号：
用水人口数(人) 用水户数(户)
记录日期： 村委会
记录时间： 村 用水量(m3/d) 投入使用时间
供水方式
浅井☐ 深井+水池☐ 深井+水塔☐ 其它☐
水池容积(m3)
是否有消防设施 是☐ 否☐
最高楼层(层)
原设施是否能用 设施是否有人管理
是☐ 否☐ 是☐ 否☐
设施供水规模 (m3/d)
水管材料
铸铁管☐ PVC管☐ PPR管☐ 其它☐
水源总管径(mm)
入户管管径(mm)Fra bibliotek水质净化处理 水源类型
未净化处理☐ 经过净化处理☐ (混凝沉淀☐ 过滤☐ 消毒☐
其它☐
)
江河☐ 湖泊☐ 水库☐ 泉水☐ 浅井水☐ 深井水☐ 其它☐
入户是否有水表 有☐ 无☐
居民是否有意向 用自来水
有☐
水源点位置
井深(m)
无☐
居民原用水 是否收费
经度：
井口径(mm)
收费☐ ☐
元/m3 不收费
纬度：
备注
审核人：
记录人：