临床护理工作日志

临床护理工作日志

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

ﻩ

题目_急性阑尾炎

姓名杨旭学号20111

系（院)淄博职业学院西校区护理系＿＿

＿____＿班级１1五专一班指导教师纪青职称讲师

20１6 年0３月12 日

一、接诊该患者第一天ﻩ错误!未定义书签。

(一)患者的一般情况 ............................................................................. 错误!未定义书签。(二）诊断ﻩ错误!未定义书签。

(三)病史 ................................................................................................. 错误!未定义书签。（四)今日治疗 ....................................................................................... 错误!未定义书签。

(五)辅助检查ﻩ错误!未定义书签。

(六)系统评估与护理计划 ..................................................................... 错误!未定义书签。

(七)护理总结报告 ................................................................................. 错误!未定义书签。

二、患者动态病情变化及护理................................................................. 错误!未定义书签。

（一)病史演变ﻩ错误!未定义书签。

(二)治疗变化.......................................................................................... 错误!未定义书签。(三）实验室检查及辅助检查 ............................................................... 错误!未定义书签。（四)护理问题及针对性护理措施ﻩ错误!未定义书签。

（五）健康宣教ﻩ错误!未定义书签。

（六）收获及心得ﻩ错误!未定义书签。

三、生理病理分析..................................................................................... 错误!未定义书签。

四、护理工作心得与建议ﻩ错误!未定义书签。

一、接诊该患者第一天

(一）患者的一般情况

患者: 吴培龙ﻩ床号: ２1 年龄: ３2 住院号: 019302

入院日期: 2015 10 / 21 手术日期： 20１５ 1０ / ２1 过敏史：无手术史：无

文化水平: 大学宗教信仰: 无职业: 工人

经济状况：良好

家庭支持系统: 有家属陪伴

(二)诊断急性阑尾炎

(三)病史

主诉: 右下腹痛7小时

现病史: 患者持续性上腹痛,阵发性加剧,逐渐转移右下腹疼痛,随即到我院就诊,门诊经检查后拟诊为“急性阑尾炎”收入院手术治疗，病人自发病以来，无心悸,无呼吸困难,神志清楚，饮食休息欠佳，大小便未见明显异常

化验及特殊检查:急检血常规,血凝,血生化,床旁心电图,腹部B超。

（四)今日治疗

医嘱：静脉输液:复方氨基酸注射液，注射用哌拉西林舒巴坦钠

处理/护嘱：护理常规外科护理常规级别一级饮食

禁饮食

监测生命体征频率:ﻩ每一小时监测一次

呼吸：___＿__1８/分＿__＿＿_＿______＿____＿＿__＿

活动：__卧床休息________________＿___________＿＿___＿＿＿_＿_________＿__

特殊: 无

药物一览表

药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间

1０℅氯化钾注射液机体主要依靠细胞膜

上的钠和钾

１0ml ivdrip

血钾,心电图,酸碱平衡指

标st

注射用哌拉西林舒巴坦

钠主要用于各种敏感革

兰阴性杆菌所导致的

感染

1.2５ｇｉvdrｉp

肠胃道反应,出现腹泻，引

起皮肤瘙痒

ｓｔ

复方氨基酸注射液

获得正氮平衡,并生

成酶类，激素,抗体刺

进组织愈合

500ml ivdrip 严格控制滴速st

钠钾镁钙葡萄糖注射液对血液循环稳态的维

持作用，维持血糖及

抑制糖源降低的作用

50０ml ivｄrｉp

心电图sｔ段波降低，可

引起脑水肿,如果病人情

况稳定停止输液。

st

（五)辅助检查

项目结果检验血浆凝血功能

检验血清丙型肝炎抗体,PＣR检测青霉素皮试阴性

（六)系统评估与护理计划

住院病人首次护理评估单

科别普外科床号21 住院病历号01９30２

姓名吴培龙性别:√男□女出生：１9８4年07 月18日年龄：32 岁

(说明：按公历填写；年龄为实足年龄）

文化程度：□文盲□小学□初中□高中∕中专√大专□本科及以上

入院时间:１０月21 日１０时3２分联系电话

门(急)诊诊断: 急性阑尾炎

入院方式：√步行□扶行□轮椅□担架□其他(说明:如拄拐杖等）

主诉：转移性右下腹痛7小时

入院介绍:√入院须知√环境设施√经管医护人员√饮食√安全管理制度

(说明:勾了疾病相关知识,还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识）

√告知疾病相关知识

说明：采取什么卧位、休息、禁食、外科,术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等；

其他术后去枕平卧6小时,禁食禁饮,保持引流管，尿管通畅防止扭曲脱落

{说明：病区便民措施；（血液病:活动时不要远离病房,避免外伤;高血压病：改变生活方式的重要性;糖尿病知识及防治技能知识）}

基本情况评估

意识状态：√清楚□模糊□昏睡□昏迷