临床护理工作日志

临床护理工作日志————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：ﻩ题目_急性阑尾炎姓名杨旭学号20111系（院)淄博职业学院西校区护理系＿＿＿____＿班级１1五专一班指导教师纪青职称讲师20１6 年0３月12 日一、接诊该患者第一天ﻩ错误!未定义书签。

(一)患者的一般情况 ............................................................................. 错误!未定义书签。

(二）诊断ﻩ错误!未定义书签。

(三)病史 ................................................................................................. 错误!未定义书签。

（四)今日治疗 ....................................................................................... 错误!未定义书签。

(五)辅助检查ﻩ错误!未定义书签。

(六)系统评估与护理计划 ..................................................................... 错误!未定义书签。

(七)护理总结报告 ................................................................................. 错误!未定义书签。

二、患者动态病情变化及护理................................................................. 错误!未定义书签。

（一)病史演变ﻩ错误!未定义书签。

(二)治疗变化.......................................................................................... 错误!未定义书签。

(三）实验室检查及辅助检查 ............................................................... 错误!未定义书签。

（四)护理问题及针对性护理措施ﻩ错误!未定义书签。

（五）健康宣教ﻩ错误!未定义书签。

（六）收获及心得ﻩ错误!未定义书签。

三、生理病理分析..................................................................................... 错误!未定义书签。

四、护理工作心得与建议ﻩ错误!未定义书签。

一、接诊该患者第一天(一）患者的一般情况患者: 吴培龙ﻩ床号: ２1 年龄: ３2 住院号: 019302入院日期: 2015 10 / 21 手术日期： 20１５ 1０ / ２1 过敏史：无手术史：无文化水平: 大学宗教信仰: 无职业: 工人经济状况：良好家庭支持系统: 有家属陪伴(二)诊断急性阑尾炎(三)病史主诉: 右下腹痛7小时现病史: 患者持续性上腹痛,阵发性加剧,逐渐转移右下腹疼痛,随即到我院就诊,门诊经检查后拟诊为“急性阑尾炎”收入院手术治疗，病人自发病以来，无心悸,无呼吸困难,神志清楚，饮食休息欠佳，大小便未见明显异常化验及特殊检查:急检血常规,血凝,血生化,床旁心电图,腹部B超。

（四)今日治疗医嘱：静脉输液:复方氨基酸注射液，注射用哌拉西林舒巴坦钠处理/护嘱：护理常规外科护理常规级别一级饮食禁饮食监测生命体征频率:ﻩ每一小时监测一次呼吸：___＿__1８/分＿__＿＿_＿______＿____＿＿__＿活动：__卧床休息________________＿___________＿＿___＿＿＿_＿_________＿__特殊: 无药物一览表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间1０℅氯化钾注射液机体主要依靠细胞膜上的钠和钾１0ml ivdrip血钾,心电图,酸碱平衡指标st注射用哌拉西林舒巴坦钠主要用于各种敏感革兰阴性杆菌所导致的感染1.2５ｇｉvdrｉp肠胃道反应,出现腹泻，引起皮肤瘙痒ｓｔ复方氨基酸注射液获得正氮平衡,并生成酶类，激素,抗体刺进组织愈合500ml ivdrip 严格控制滴速st钠钾镁钙葡萄糖注射液对血液循环稳态的维持作用，维持血糖及抑制糖源降低的作用50０ml ivｄrｉp心电图sｔ段波降低，可引起脑水肿,如果病人情况稳定停止输液。

st（五)辅助检查项目结果检验血浆凝血功能检验血清丙型肝炎抗体,PＣR检测青霉素皮试阴性（六)系统评估与护理计划住院病人首次护理评估单科别普外科床号21 住院病历号01９30２姓名吴培龙性别:√男□女出生：１9８4年07 月18日年龄：32 岁(说明：按公历填写；年龄为实足年龄）文化程度：□文盲□小学□初中□高中∕中专√大专□本科及以上入院时间:１０月21 日１０时3２分联系电话门(急)诊诊断: 急性阑尾炎入院方式：√步行□扶行□轮椅□担架□其他(说明:如拄拐杖等）主诉：转移性右下腹痛7小时入院介绍:√入院须知√环境设施√经管医护人员√饮食√安全管理制度(说明:勾了疾病相关知识,还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识）√告知疾病相关知识说明：采取什么卧位、休息、禁食、外科,术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等；其他术后去枕平卧6小时,禁食禁饮,保持引流管，尿管通畅防止扭曲脱落{说明：病区便民措施；（血液病:活动时不要远离病房,避免外伤;高血压病：改变生活方式的重要性;糖尿病知识及防治技能知识）}基本情况评估意识状态：√清楚□模糊□昏睡□昏迷营养:√正常□肥胖□消瘦□恶病质体位:√主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位(说明:评估被迫体位的，需描述具体的强迫体位，如：端坐位、侧卧位等)√俯卧位□其他(说明:列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内）皮肤黏膜:√正常□压疮□烫伤□外伤□其他｛如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疖肿（尤其是危险三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团）；皮肤痒、痛、感觉异常。

糖尿病足:描述具体部位、范围、程度;可填写手术切口、疤痕。

}饮食:□普食□半流质□流质√禁食□鼻饲□治疗饮食（高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食）排便:√正常□便秘(1次∕日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次∕日）□失禁□造瘘(能否自理：□能□否) □其他(脓血便、陶土样大便)排尿:√正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他过敏史：药物：√无□不详□有食物:√无□不详□有吸烟：√无□有饮酒:□无√偶尔□经常□每天情绪:√正常□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他跌倒风险评估生活自理能力:√完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒史:√无□有活动能力:√正常□活动障碍□偏瘫□截瘫□其他(说明:如有活动障碍应该在其他栏内具体注明如行走时无力)辅助用具:√无□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他（说明：如果勾了入睡困难，则要在前面入院介绍中写促进睡眠的方法)睡眠：√正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠（药物辅助:□无□有）(说明：如果有睡眠质量差等情况，一定要在入院介绍后面注明宣教措施)视力:□正常√配戴眼镜□视力模糊□青光眼□严重视觉障碍□失明表达能力：√正常□缺乏理解□表达困难□语言障碍其他(说明：如果是聋哑，选择语言障碍，同时要在“其他栏”注明“聋哑”)慢性病:√无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他(如:白内障)(说明：如勾了心脏病高血压，在前面入院介绍的其他栏内要写明宣教知识)药物治疗:√无□有（说明:主要是针对与跌倒有关的药物,有跌倒风险的药物，写有关的,如心血管、降糖药、降压药,写具体的药名)其他:(说明：是对以上评估未涉及内容的补充,如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风史等;有听力障碍（耳背或耳聋)也在此注明。

★凡有跌倒风险或跌倒风险高者，在护理记录单（一）或（二）中要写一系列告知和措施记载、护理相关内容及其落实情况，如留陪、护栏、约束等。

)疼痛评估性质有：疼痛：□无√有(部位:右下腹；性质（钝痛、针刺样疼痛、胀痛、刀割样疼痛、电击样疼痛等);持续时间7小时（说明:持续时间要和主诉相符）疼痛程度：□0分无痛;□1~3分轻微痛;□4~6分比较痛;√7~９分非常痛；□１0分痛0 1 2 3 4 ５ 6 ７8９１0(说明：疼痛程度超过7分，要在护理记录单上记录缓解疼痛的护理措施宣教)健康教育认知评估宗教信仰：√无□佛教□基督教□天主教□其他对疾病的认识:□认识√部分认识□不认识对健康知识的需求：√有需求□无需求其他: 在院保管好自己的财务,防止跌倒,压疮的发生{说明：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容,如：无名氏、急救“１２0”护送入院但不能自己叙述病情者在此栏目内注明具体情况。

院外带入2008年４月1４日１０pm置入的胃肠减压引流管（或院外带入胃肠减压引流管１根;或患者自述置管1０余天，具体置管日期、时间不详）与医生记录应相符｝护士签名：荣雪燕（七)护理总结报告第一天班内患者一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：患者因“右下腹痛7小时”入院,查体Ｔ：37℃ P:72／分Ｒ：18／分BP:130/80mmg 心肺听诊无异常，右下部有压痛无反跳痛，肝脏肋下无触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱,未听及血管杂音,结肠充气实验阴性,腰大肌检测阴性。

201５年１0月2１日我院阑尾B超检测显示右腹部有包块长约35,边界清晰。

本班内你为患者做了什么（采取的治疗和护理）？1，进行入院宣教,自我介绍,协助患者熟悉病区环境。

２,讲解医院规章制度,查房时间，探视时间３,注意财产安全,人身安全4，说明患者主治大夫,责任护士,护士长及科主任5,测量生命体征，询问有无药物过敏史,有无糖尿病，高血压,冠心病病史,填写评估单。

6,完善术前各种检查,抽血化验血常规，丙型肝炎抗体,乙型肝炎抗体以及青霉素皮试。

7，穿病号服、备皮、导尿８，给予适当的心理护理患者当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及／或护理:当前状态：患者神智清楚,精神尚好，呼吸平稳,睡眠欠佳,大小便正常,右下腹持续疼痛。

下一班人员要关注的治疗及/或护理:预1０月21日１７时进行“腹腔镜阑尾切除术”手术,准备好心电监护仪，氧气装置。