《非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌膀胱内药物灌注治疗安全共识》(2019)要点
在非肌层浸润性膀胱癌中应用膀胱灌注治疗的护理
年 的复 发率 达 ５％ ０ ” 后膀 胱 灌 注治 疗 是预 防其 术 后 复发 ０ ７ ％ｔ 。术
后 进 行 膀 胱维 持 灌 注治 疗 ： 吡柔 比星 每周 １ ， ８次 ， 次 共 以后 改 为
瘤者加坐位） 使药物和膀胱各壁粘膜充分接触 ， ， 确保药物疗效 。
待 患 者 排 出 药 液 后 ， 嘱 其 多 饮 水 ，～ ｄ内 每 日饮 水 量 不 少 于 ２３
每月 １ 疗程 １ 。用羟喜树碱起初每周 １ ， 个月后改为每 次， 年 次 ３
・
５ ・ ２
Ｔ ＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｆ ｂ ｕ ｒ ，０ ０ Ｎ ． Ｅ ｅ ｒ ａｙ ２ １ ， ｏ ２
，
※肿 瘤 科 护理
在 非肌层浸润性膀胱癌 中应用膀胱 灌注治疗 的护理
苏 晓 萍 许 珊 珊
摘要 总结 了４ １ 非肌层 浸润性膀胱 癌术后 患者进 行膀胱 灌注治疗 的护理体会 。 过加 强灌注过程 中的心理 护理 ， 注前 、 注 ０￣ ＇ １ 通 灌 灌
２ １ ， 个 月 后 改为 每 月 １ ， 程 亦 为 １ 。治 疗 过 程 中定 周 次 ６ 次 疗 年
期 行血 常规 、 肾功 能检 查 。术 后 １ 内 ， ３ 月检 查 １ 膀胱 肝 年 每 个 次 镜 ， 年 后每 ６个月 检查 １ 。 １ 次
４０ｍ， ００ ｌ以促 使 患 者排 尿 ， 到 生 理性 冲洗 膀 胱 的 目的 ， 少药 物 达 减
１ 一 般资 料 本 组 患 者 ４ 例 ，男 ３ ． １ ０ ０例 ，女 １ ，年龄 ３ — ５ ０例 ２ ７ 岁 ， 均 ５￣ ． 。２ 平 ５３ ４岁 ５例为 单 发肿 瘤 ，５例为 多发 肿 瘤 。４ 例 患 １ ０
膀胱灌注在肌层非浸润性膀胱癌治疗中的现状及展望
膀胱灌注在肌层非浸润性膀胱癌治疗中的现状及展望
张凌燕
【期刊名称】《泌尿外科杂志（电子版）》
【年(卷),期】2015(0)4
【摘要】对尿路上皮肿瘤生物特性及生物力学等知识的不断探索,使膀胱灌注在肌层非浸润性膀胱癌(nonmuscle invasive bladder cancer,NMIBC)的治疗中有了长足的进展。
例如,靶向治疗提高了抗肿瘤药物的疗效,并降低了其副作用;纳米材料靶向转运在医疗领域的应用,使得抗肿瘤药物转运到尿路上皮细胞肿瘤中的量明显增加;基因治疗在靶向治疗中也开启了新的邻域;
【总页数】6页(P46-50,62)
【作者】张凌燕
【作者单位】山东省济南市济南医院泌尿外科,山东济南 250014
【正文语种】中文
【相关文献】
1.MCP-1在非肌层浸润性与肌层浸润性膀胱癌中的表达及其意义 [J], 程宗勇;郭闯;李旭明;李元仲;程洪林
2.经尿道膀胱癌电切术联合吡柔比星膀胱灌注治疗非肌层浸润膀胱癌疗效评价 [J], 左其明;李锋;张玉玲;张佼
3.二次电切联合盐酸吡柔比星膀胱灌注治疗高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌疗效观察 [J], 丁宝军;刘成;刘多;刘学军;穆家贵
4.非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌膀胱内药物灌注治疗安全共识 [J], 中国医促会泌尿健康促进分会; 中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会
5.膀胱热灌注化疗联合经尿道电切术治疗非肌层浸润型膀胱癌患者的临床观察 [J], 魏俊峰
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医院膀胱癌诊疗规范(2019年版)
医院膀胱癌诊疗规范（2019年版）一、概述膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位，其中男性发病率为9.0/10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为 2.2/10万，位列女性十位之后；死亡率位居所有肿瘤的第十三位，男性及女性死亡率分别为3.2/10万0.9/10万，死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。
膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。
根据2010年至2014年美国SEER 数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁，中位死亡年龄为79岁。
据全国肿瘤登记中心统计，2009 年膀胱癌发病率为6.61/10 万，人口标准化率为3.03/10万。
男、女性发病率分别为11.41/10万和3.51/10万，男性是女性的3.3倍；死亡率为2.60/10万，男、女性膀胱癌的死亡率分别为3.75/10万和1.24/10万，男、女性之比为2.97: 1。
2016年我国预测数据显示新发膀胱癌8.05万例，其中男性6.21万例（男性恶性肿瘤第6位）、女性1.84万例；死亡3.29万例，其中男性2.51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0.78万例。
膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。
二、膀胱癌的危险因素膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。
约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并与吸烟强度和时间成正比。
戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。
在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等。
非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识
膀胱灌注药物
• （二）免疫制剂 • 1.适应症 • （1）BCG适合于高危NMIBC的治疗，可以降低膀胱癌的复发率，并能减少其
条件)。 • （2）高危组：多发且复发的Ta期低级别、高级别(G3)、T1期(具备上述任一条
件)、Tis。 • （3）中危组：除外以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、复发、Ta期低级别
(G1~G2)、肿瘤直径＞3cm等。
适应证
• （4）最高危NMIBC，满足以下任一条件即符合： • a.T1期高级别癌合并原位癌。 • b.多发、复发或肿瘤直径＞3cm的T1期高级别癌。 • c.TURBT后病理组织标本伴有淋巴血管浸润(LVI)或特殊类型尿路上皮癌(如腺样
灌注治疗形式
• （1）即刻灌注：适用于低危、中危和高危NMIBC。建议在术后24h内完成，有 条件的可以在手术室或术后6h内完成。
• （2）诱导灌注：适用于中危和高危NMIBC。术后1~2周开始，每周1次，共 6~8次。
• （3）维持灌注：适用于中危和高危NMIBC。诱导灌注结束后进行，每2~4周1 次，至灌注结束。
段均有作用，为细胞周期非特异性药物。 • （3）吡柔比星(THP)：THP是多柔比星的衍生物，具有较强的抗肿瘤活性和广
泛的抗癌谱。THP能迅速进入癌细胞，通过直接抑制核酸合成，在细胞分裂的 G2期阻断细胞周期，从而杀灭癌细胞。
膀胱灌注药物
• （4）吉西他滨： • 吉西他滨是一类抗代谢化疗药物，具有广泛的抗癌活性。当被细胞摄入后，吉
分化、鳞状分化、神经内分泌分化、浆细胞样改变和微乳头样改变等)。
非肌层浸润性膀胱癌的灌注治疗进展
０倍，而排出较慢，
能在肿瘤细胞中保持高浓度，减少每次灌注保 留时间，并且其能选择性作用于肿瘤细胞，减少 对正常组织的毒性。Ｋｏｂａｙａｓｈｉ（４ｌ等将ＮＭＩＢ Ｃ患 者分成三组，进行ＴＨＰ（３０ｍｇ／３０ｍ１）灌注，分
别保留３０ｍｉｎ、１ｈ和２ｈ，发现三组间ＴＨＰ在肿
维持灌注相比诱导灌注能够再减少ｌ ４％的肿瘤 复发率【１２】。Ｓｈｅｌｌｅｙｔｌ４】的研究则对比了ＭＭＣ与
Ｂ
ＣＧ治疗中级别和高级别Ｔａ／Ｔ ｌ肿瘤方面的疗
Ｃ Ｇ才能显示
已足够，无需维持灌注Ｉ…，而中危和高危患者则 须维持灌注化疗。维持灌注化疗通常为每周１
次，持续４～８周，而后每月１次，持续６～１ ２个 月，但维持治疗究竟应持续多长时间、频率如
肿瘤发展，即肿瘤出现进展…。欧洲泌尿外科学 会（ＥＡＵ）将ＮＭＩＢＣ分为低危、中危和高危三 组，其中低危复发和进展几率分别为３７％与０％； 中危４５％与１．８％；高危５４％与ｌ ５％，Ｔｉｓ即属于 高危一组１３】。而欧洲癌症研究与治疗组织
（Ｅ Ｏ Ｒ Ｔ Ｃ）则制定了一个更为精细的评分系统，
３０ｍｌ水中，保持２ｈ。由于该药效果较差且副作用 大，现已少用。
４０ｍＬ水中，灌注保留时间２ｈ。 １．４ＮＭＩＢ Ｃ各种新型化疗药物灌注治疗 随着
研究的进展，各种新的灌注化疗药物不断涌现， 吉西他滨（ｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅ）是一种新型的脱氧胞苷类 似物，是一种药物前体，在细胞内转变成磷酸化 代谢物后发挥细胞毒作用，一项Ⅱ期临床研究
显示，在Ｂ Ｃ Ｇ治疗失败并拒绝行膀胱切除术的
通过Ｔ Ｕ Ｒ术后６周的Ｂ Ｃ Ｇ诱导灌注可以降 低肿瘤复发率２０％～６５％，平均４０％【１ ３ｌ，而ＢＣＧ
显降低。最近Ｇｅｅ等１”１的研究发现在Ｂ ＣＧ灌注 的同时服用阿司匹林能够明显提高患者的无瘤 生存率。Ｐａｎ等【２０】的研究也显示在灌注治疗时加
医学教学课件：非肌层浸润性膀胱癌的灌注化疗
膀胱癌复发和进展危险性
多次、经常复发 肿瘤形状 肿瘤大小 肿瘤数量 TURBT 分期 分级
低危 无 乳头状，蒂细 小于3cm 小于3个 彻底 Ta G1,G2
高危 有 乳头状，蒂粗或无蒂 大于3cm 大于3个 不彻底，有残留肿瘤 T1,Tis G3
膀胱灌注药物
• 依托格鲁 • 噻替派 • 丝裂霉素C
烷化剂
• 阿霉素 • 吡柔吡星 • 法玛新 • 米托蒽醌 蒽环类
• 羟基喜树碱
• 卡介苗 • 干扰素 • 白介素
生物反应调节 物
天然药物
膀胱灌注化疗
法玛新+TURBT
病人数 复发率 复发率/年
194 29 0.17
TURBT(对照)
205 41 0.32
version 2005. NCCN Clinical Practice Guidelines
复发和进展的可能性
复发的危险因素依次为：
分期
分级
肿瘤大小
复发次数
肿瘤多发 （最重要）
进展的危险因素依次为：
分期 分级
Oosterlinck W. Minerva Urol Nefrol 2004;56(1):65
TUR后2-8周ReTURBT
• 纠正分期9-49%/2683%有残留肿瘤,
Miladi M Eur Urol. 2003 Mar;43(3):241-5.
主要内容
膀胱癌分期 概述 膀胱灌注化疗 小结
膀胱灌注化疗或免疫治疗
目的 -根除存在的病灶（辅助）
-预防复发（预防） -预防进展（延缓）
Soloway M, et al. J Urol 1980; 123:461 Badalament RA, et al. Semin Surg Oncol 1997;13:335
非肌层浸润性膀胱癌二次电切中国专家共识
Ｊ．Ｊ Ｕｒｏｌ，
２００６，１７５：１６４１—１６４４．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｄ００２２－５３４７（０５）０１００２－５．
Ｄｉｖｒｉｋ ＲＴ，Ｓａｈｉｎ ＡＦ，Ｙｉｌｄｉｒｉｍ Ｕ，ｅｔ ａｌ ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｎｅｗｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｐＴｌ
ｏｎ
Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｒｏｕｔｉｎｅ ｓｅｃｏｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｗｉｔｈ
１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—８２９１．２０１３．０３．００７
［３］Ｃｈｅｎｇ
Ｌ，Ｍｏｎｔｉｒｏｎｉ Ｒ，Ｄａｖｉｄｓｏｎ ＤＤ，ｅｔ ａ１．Ｓｔａｇｉｎｇ ａｎｄ ｒｅｐｏｒｔｉｎｇ Ｊ．Ｍｏｄ Ｐａｔｈ０１．
ｏｆ ｕｒｏｔｈｅｌｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｕｒｉｎａｒｙ ｂｌａｄｄｅｒ
２．手术时机：关于二次电切的手术时机，文献报 道最短时间为术后即刻，而最长时间达术后３个
月０１５－１６］。首次ＴＵＲＢＴ术后间隔时问过长会影响后 期灌注化疗，而问隔时间过短又因膀胱内黏膜炎性 水肿等反应易与肿瘤病变混淆而影响术者判断。最
新研究结果表明首次ＴＵＲＢＴ术后４２ ｄ内行二次电
切，可以显著降低患者的复发率和进展率，并提高３ 年无复发生存率。１７ ｏ。因此，本共识推荐术后２～６ 周进行二次，与２０１４版膀胱癌诊治指南一致。 三、二次电切的手术要点及并发症 二次电切的基本操作流程同首次ＴＵＲＢＴ。麻 醉满意后，取截石位，采用标准电切法，首先全面仔 细观察膀胱各壁，一般观察顺序为：膀胱颈、三角区、
切时肿瘤残留，并可对肿瘤进行精准分期和改善患 者的预后。４‘８ Ｊ。目前，国内外多个泌尿外科学会组织
制定的诊疗指南均建议对部分非肌层浸润性膀胱癌 进行二次电切一。１“。 二、二次电切的适应证和手术时机 １．适应证：欧洲泌尿外科协会（ＥＡＵ）、美国泌 尿外科协会（ＡＵＡ）、美国国立综合癌症网络 （ＮＣＣＮ）以及我国２０１４版泌尿外科指南对二次电
非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌膀胱内药物灌注治疗安全共识
诊疗安全共识非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌膀胱内药物灌注治疗安全共识(中国医促会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会)关键词:非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌;膀胱内药物灌注治疗;安全共识中图分类号:R７３７．１４㊀㊀㊀文献标志码:M D O I:１０ ３９６９/j．i s s n．１００９Ｇ８２９１．２０１９．１２．００３㊀㊀膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁人群健康.WH O国际癌症研究所发布２０１５年世界范围内膀胱癌新发患者数为５４．１万,位列全部人群恶性肿瘤第９位;死亡１８．８万人,全部人群恶性肿瘤排名第１３位[１Ｇ２].７０％~８０％的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌(n o nm u s c l e i n v a s i v eb l a d d e r c a n cＧe r,NM I B C)或表浅性膀胱癌(s u p e r f i c i a lb l a d d e r c a n c e r,S B C),其标准治疗方案为经尿道膀胱肿瘤切除术(t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o no f t h eb l a d d e r t u m o r s, T U R B T).研究表明NM I B C术后存在５０％~７０％的肿瘤复发率和１０％~２０％的肿瘤进展率,因此需要进一步辅以膀胱内药物灌注治疗(以下简称膀胱灌注)[３].膀胱癌术后膀胱灌注的目的是减少肿瘤复发,防止肿瘤进展,并消除T U R B T术后可能存在的残留病变.当前,膀胱灌注主要包括卡介苗(b a c i l l i c a l m e t t e g u e r i n,B C G)灌注免疫治疗及化疗药物灌注治疗.B C G是NM I B C最常用的灌注药物,可以用于原位癌和中㊁高危膀胱癌的治疗.除B C G外,丝裂霉素㊁表柔比星㊁吉西他滨等多种化疗药物也先后应用于膀胱灌注[３Ｇ４].理想的膀胱灌注治疗标准为单一药物治疗即可达到良好的治疗效果㊁副作用小㊁价格合理.目前尚无合适的灌注药物满足以上要求.根据复发风险及预后的不同,NM I B C可分为低㊁中㊁高危３组,不同危险组别患者应用的灌注药物及方案多样[５],要求专科医师必须掌握不同标准治疗药物和方案以用于适宜的膀胱癌患者.同时,膀胱灌注均通过留置尿管注入药物溶液,但不同药物的使用剂量㊁配置溶液㊁灌注周期和不良反应等差别很大.膀胱癌患者多为老龄人群,合并多种基础疾病,依从性也不同,灌注治疗偶有突发意外报道.此外,灌注的药物处理不当也会对环境及医务人员的身体健康造成伤害.从患者㊁医务人员及社会等多方面考虑,如何科学㊁有效㊁安全地实施膀胱灌注具有重要意义.因此,制定«非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌膀胱内药物灌注治疗安全共识»尤为迫切.本共识将从膀胱灌注条件保障㊁临床操作㊁近期及远期并发症的管理和控制等方面,全面介绍膀胱灌注相关安全性问题,希望通过共识推荐的安全性建议为膀胱灌注的临床应用保驾护航.１㊀医院及科室开展N M I B C膀胱灌注的条件保障临床上,膀胱灌注因作为T U R B T术后辅助治疗的重要手段而被广泛应用,NM I B C患者应进行术后辅助性膀胱灌注治疗.膀胱灌注方案和灌注疗程依据肿瘤恶性程度具有个体化差异,且膀胱灌注主要在门诊完成,因此如何选择适应证患者及灌注时机㊁如何选择合理的灌注方案㊁如何评估药物灌注疗效及安全性㊁如何个体化应对不良反应的发生,实现精准治疗和精细化管理,是需高度重视的问题.开展膀胱灌注的医疗单位和相关临床科室切实可行的条件保障,配备专业人员进行相关临床操作,是保证安全有效实施膀胱灌注的重要前提.因此,在临床开展NM I B C膀胱灌注所具备的必要条件,包括但不限于:医院或科室的软件㊁硬件㊁设备及人员队伍保障.１．１㊀组织架构㊀开展膀胱灌注的医院建议建立膀胱癌亚专业治疗团队和专科护理团队,保证膀胱癌灌注治疗的全程一体化管理;具备制定针对不同适应证人群㊁不同阶段的灌注治疗方案的临床决策能力;具备保证灌注治疗顺利实施和患者最大化获益的临床执行能力;具备多学科会诊机制及疑难病症多学科病例讨论制度,及时有效处理灌注治疗相关不良事件(包括:应急会诊㊁科室间转诊机制等);适时开展围绕膀胱灌注治疗研究的探索能力.专家共识推荐:首先,开展膀胱灌注治疗的单位应能够开展膀胱肿瘤的系统治疗,尤其是首先具有NM I B C整体治疗的概念(手术 辅助治疗);其次,在此基础之上,基于膀胱肿瘤的个体化治疗理念,建议建立相应的多学科团队,针对每一个个体制定合理的治疗方案,包括灌注方案及疗程等;最后,建议多学科团队制定膀胱灌注不良反应的应急处理预案,以充分保障膀胱肿瘤患者的安全.１．２㊀人员配备㊀开展膀胱灌注的单位需具备专业的泌尿肿瘤专科医师和护师.泌尿肿瘤专科医师(外科或肿瘤科)应熟知不同药物治疗方案的个体化模式㊁疗效评估方式及毒副反３８９现代泌尿外科杂志㊀㊀２０１９年１２月第２４卷第１２期h t t p://j m u r o l o g y．x j t u．e d u．c n;z g m n w k．c u g．t o p应的监控和处置,负责选择合理的灌注时机(特别是即刻灌注时机的选择)及与灌注医师一起制定标准的灌注操作流程,保证患者灌注治疗的精准㊁安全㊁高效.灌注专科医师或护师需要保证膀胱灌注过程的防护安全,尽量减少与药物的直接接触.如药物一旦溢出,必须立即处理,以减少对人员和环境的污染.因此,在药物的运输㊁储存㊁配置和使用过程中须配备药物溢出包,其内容物品包括:由无渗透性纤维织成的有袖的防护服㊁防护口罩㊁乳胶手套㊁护目镜㊁面罩㊁鞋套㊁吸水垫及垃圾袋.配药过程中,操作者应穿戴手套和防护服,手套破损时应及时更换,做好眼睛和脸部的保护,带好面罩;配药操作台面应垫以防渗透吸水垫,污染或操作结束时应及时更换.所有的药物污染物品应按照化疗废弃物处理流程进行处理.专家共识推荐:建议开展膀胱灌注的医院或科室配备通过专业培训㊁熟练掌握膀胱灌注治疗的适应证㊁灌注方案选择和剂量制定原则㊁灌注毒副反应的防治及药物配置防护等的专科医师和护师,保证膀胱灌注过程中患者和医护人员双方的安全.１．３㊀设备匹配㊀灌注的化疗药物具有致癌㊁致畸和生殖毒性等风险,而卡介苗是由减毒牛型结核杆菌悬浮液制成的活菌苗,存在传染可能,这些药物的溢出会对环境和医务人员的身体健康造成伤害.建议灌注药物的配置应在专门的药物配置地点集中配置,并配备特殊防护设备,如医院或科室设置通风设施完善的化疗配药间或层流净化操作台,有条件的医院可以采用智能静脉用药配置机器人配药[６].此外,对于化疗配置场所的空气微粒㊁沉降菌落数㊁送风口和出风口风速等每半年进行安全测试.配置后的残余药品和废弃物按照化疗废弃物处理流程进行处理.专家共识推荐:由于灌注药物的特殊性,推荐其在专门的药物配置地点集中配置,并配备特殊防护设备,保障患者及医护工作者的人身安全.１．４㊀患者管理㊀术后灌注是目前降低NM I B C术后复发或进展的最佳方案.由于患者常常对灌注存在一定程度的恐惧,部分患者对膀胱灌注在开始治疗之初存有较多的顾虑.因此,在治疗开始前需要对患者进行膀胱灌注相关知识的宣教,包括治疗计划㊁患者的知情同意以及对患者及其家属的治疗管理教育.同时,应介绍国内外有关膀胱灌注的研究进展,以提高膀胱癌患者对自身疾病现状㊁后续发展趋势的宏观认识和整体把握,从而提高患者治疗和随访的依从性.在首次膀胱灌注治疗之前,应该明确告知患者并获得同意,签署相关知情同意书,因疾病或其他因素开始新的治疗计划之前应重新签署知情同意书.患者教育内容至少应包括:术后病理诊断㊁治疗目的㊁治疗计划(药物名称㊁剂量㊁给药方式㊁持续时间㊁患者配合及随访计划)㊁治疗期间注意事项及治疗过程中的全程管理措施.告知患者灌注药物及其他药物之间可能出现的相互作用,详细告知药物的副作用,尤其是毒副反应的临床表现和处理方式,明确告知出现何种症状或副作用时需要立即就医和停止灌注治疗,及时发现并处理膀胱灌注过程中出现的毒副反应,最大限度发挥膀胱灌注治疗价值.膀胱灌注治疗患者的教育与管理,除了重视治疗的疗效评价外,还应强调患者的随访管理.由于膀胱灌注时间间隔的变化,应该分阶段开展患者管理(即刻和维持灌注),尽可能实现全程追踪和管理.建议相关科室建立膀胱癌亚专业医护团队,配备患者随访和管理的人员,做好系统化和规范化的膀胱癌随访数据库登记,开展有针对性的患者教育和管理活动,提高患者的依从性,使患者受益最大化.专家共识推荐:基于膀胱肿瘤术后膀胱灌注治疗的长周期及肿瘤病情变化的复杂性,应建立针对NM I B C膀胱灌注患者治疗的患教团队(包括医师㊁护师和随访人员);定期开展膀胱灌注治疗的患者教育(药物疗效㊁副作用及处理㊁灌注技巧等);进行膀胱肿瘤随访数据的登记和肿瘤患者的全程管理.２㊀实施操作NM I B C膀胱内药物灌注治疗在临床实际应用中的基本要求㊁路径及实施方案,包括但不限于:患者选择㊁评估㊁技术操作及疗效等.２．１㊀患者评估与治疗方案选择㊀本部分针对不同患者治疗药物的适应证/禁忌证及治疗方案等进行详细说明.２．１．１㊀化学药物灌注治疗㊀术后即刻膀胱内化学药物灌注可破坏T U R B T术后膀胱内播散及膀胱壁的残留肿瘤细胞,防止肿瘤种植.术后早期及维持灌注可因为药物的化学毒性作用预防肿瘤复发.与单纯T U R B T手术相比较,术后即刻膀胱灌注治疗可降低膀胱癌的５年复发率达１３％~１４％,膀胱肿瘤的复发风险依据不同的灌注药物分别降低３７％~５６％不等[７Ｇ８].但膀胱化学药物灌注治疗对肿瘤的进展无明显抑制作用[９].２．１．１．１㊀适应证及禁忌证[６]㊀①适应证:NM I B C (T a㊁T１㊁T i s)的膀胱腔内灌注化疗;②禁忌证:膀胱内活动性出血㊁膀胱穿孔㊁急性泌尿系感染㊁严重灌注４８９JM o dU r o l,V o l．２４N o．１２D e c．２０１９h t t p://j m u r o l o g y．x j t u．e d u．c n;z g m n w k．c u g．t o p后化学性膀胱炎.２．１．１．２㊀灌注治疗方案的选择[６]㊀①术后即刻灌注:适用于所有NM I B C.应在术后２４h内完成,最好在术后２h内完成即刻灌注;②早期灌注:适用于中危和高危NM I B C.术后１周开始,每周１次,共４~８周;③维持灌注:适用于中危和高危NM I B C.早期灌注结束后,每月１次,共６~１２个月.２．１．１．３㊀灌注药物及剂量㊀适用于膀胱灌注的化学药物很多,目前常用者为表柔比星㊁吡柔比星㊁丝裂霉素㊁羟基喜树碱㊁吉西他滨㊁多柔比星等,其常用剂量㊁溶剂㊁浓度㊁保留时间见表１.根据目前发表的文献,尚无法评价哪种化学药物灌注的疗效更好[１０Ｇ１１].表１㊀膀胱灌注常用化学药物的用法药物剂量(m g)溶剂浓度(m g/m L)保留时间(m i n)表柔比星５０~８０生理盐水１．０６０吡柔比星３０~５０葡萄糖水或蒸馏水１．０３０~４０多柔比星３０~５０生理盐水或蒸馏水１．０６０丝裂霉素２０~６０生理盐水１．０６０吉西他滨１０００~２０００生理盐水２０．０６０２．１．２㊀B C G灌注免疫治疗㊀B C G是减毒菌株,可诱导非特异性免疫反应,引起T h１细胞介导的免疫应答和抗肿瘤活性,从而降低肿瘤进展及复发风险[１２].２．１．２．１㊀适应证及禁忌证[６]㊀①适应证:中高危NM I B C;②禁忌证:膀胱或尿路有新鲜创面时减毒菌株可能入血播散或在局部定植;膀胱手术后２周内;明显肉眼血尿;有尿道损伤者;有症状的泌尿系感染;B C G过敏史;妊娠及哺乳期;伴有活动性结核.患者有以下情况时慎用:①既往有结核病史;②先天性或获得性免疫缺陷(如H I V阳性㊁白细胞减少等);③近期有放疗或化疗史;④风湿热或人工瓣膜置换术后使用抗生素;⑤正在进行免疫抑制治疗;⑥儿童.２．１．２．２㊀灌注方案㊀B C G单次灌注无明显获益,因此需要长期维持灌注.文献报道方案不一,目前尚无统一的灌注方案.目前国内B C G常用量为１２０m g,用４０~５０m L生理盐水溶解,建议给予至少１年的灌注治疗,每周１次,共６周,后续可每两周１次维持,共３次;然后进入维持期,每月１次,共１０次.亦有研究推荐膀胱灌注B C G每周１次,共６周后,分别于３㊁６㊁１２㊁１８㊁２４㊁３０㊁３６个月予以每周１次,共３次,但临床效果仍需大型临床试验验证[１０Ｇ１１].专家共识推荐:基于膀胱肿瘤术后的膀胱灌注治疗药物的毒副作用及灌注治疗本身的复杂性,建议要严格把握灌注治疗的适应证及禁忌证,并依据规范选用相应的药物治疗.２．２㊀临床操作２．２．１㊀化学药物灌注治疗２．２．１．１㊀灌注治疗流程㊀①灌注前准备:内容包括患者告知,知情同意;医嘱核对:患者姓名,药物名称㊁剂量㊁浓度㊁用法以及有效期;给药前询问患者有无相关过敏史;患者排空尿液,并与患者确认未在近２h 内大量饮水㊁输液及服用利尿剂;药物清点和药品检查:查看药物有无变质㊁浑浊㊁沉淀㊁絮状物等,瓶口有无松动,包装瓶有无裂缝㊁破损;灌药前需再次核对;准备灌注用器械.②灌注流程:患者平卧于治疗床上,铺防水垫;治疗师洗手,做好职业防护,戴无菌手套;患者会阴周围消毒２遍;无菌操作下置入尿管,将膀胱内尿液充分引出;将药物缓慢注入膀胱,如患者在灌药过程中出现疼痛,则立即停止灌注,好转后继续推注,如仍不能耐受,则停止本次灌注治疗;药物灌入膀胱后保留尿管;膀胱内保留药物１h,不能耐受者可保留３０m i n;患者膀胱内药物存留期间可以自由活动;灌注完毕经尿管排净药物及尿液后,拔除尿管;灌注治疗完毕嘱多饮水.２．２．１．２㊀灌注后注意事项[６]㊀任何沾染有化学药物的医疗器械均需丢弃至专用医疗废弃物袋中,做好标记,并根据当地医院的规定正确丢弃;鼓励患者在治疗后２４h内多饮水.避免喝茶㊁咖啡㊁酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激;嘱患者在治疗后６h内排尿后的厕所要冲洗２次.患者治疗后２４h内排尿应注意避免污染皮肤㊁衣物及周围环境.２．２．２㊀B C G灌注免疫治疗２．２．２．１㊀灌注流程㊀①灌注前准备.结核菌素皮试:非强阳性(提示非结核活动期);询问患者有无尿潴留史.如有,建议灌注B C G后保留尿管至B C G灌注液排出后再拔除;配置B C G灌注溶液,配置好的溶液必须在２h内使用;余同化学药物灌注前准备.②灌注流程.灌注药物后,嘱患者可适当变换体位,共保留２h(因憋尿容易导致出现全身不良反应,患者如有强烈尿意,需及时将灌注液排出).其余同化学药物灌注流程.２．２．２．２㊀灌注后注意事项[６,１２]㊀任何沾染有B C G 药物的医疗器械均需丢弃至专用医疗废弃物袋中,做好标记,并根据当地医院的规定正确丢弃;在治疗后６h内的尿液处理均须注意:排尿后在马桶内倒入２杯漂白剂溶液,保留１５~２０m i n后再冲马桶,厕所要冲２次;鼓励患者在治疗后的１周内多饮水;告知５８９现代泌尿外科杂志㊀㊀２０１９年１２月第２４卷第１２期h t t p://j m u r o l o g y．x j t u．e d u．c n;z g m n w k．c u g．t o p患者如出现非预期不良反应,应及时咨询或就诊;禁用喹诺酮类㊁大环内酯类㊁四环素类㊁氨基糖苷类抗生素,因上述药物可降低B C G疗效;性生活:B C G治疗４８h内禁止性生活,其他时间需要使用避孕套;在B C G灌注治疗期间,因其他疾病需要就诊或用药时,应及时告知相关主诊医师;其余灌注后注意事项同化学药物灌注.专家共识推荐:在膀胱灌注治疗实施前㊁实施过程中和实施后应进行相应的安全准备,把握必要的技术要点及难点,提高灌注治疗的临床疗效,降低并发症的发生.２．３㊀疗效评估㊀NM I B C术后必须行规范㊁密切的随访复查.复查的常见内容包括膀胱镜㊁尿脱落细胞学以及泌尿系影像学检查.因为膀胱癌电切术后５０％~７０％会出现复发,所以术后的密切随访对提高治疗的整体疗效至关重要.而约８０％复发大多发生在术后２年以内,所以,临床上２年内复查较为频繁,每３月１次;３~５年每６月１次,之后１年１次.膀胱镜检查虽然是有创伤的侵入性检查,但目前为止,它仍然是膀胱癌随访的金标准.检查过程中一旦发现异常均应行活检[１３Ｇ１５].２．３．１㊀膀胱镜检查㊀推荐所有NM I B C患者在术后３个月时进行第１次膀胱镜检查,但如果存在手术切除不完全㊁肿瘤发展迅速可适当提前,以后的随访根据膀胱癌复发和进展的危险程度决定[３,１６].①低危膀胱癌患者,如果首次膀胱镜检查无复发,６~９个月后再进行第２次膀胱镜检查.然后每年进行１次.５年内无复发者,由医生和患者商讨随访方案[３,１７];②高危膀胱癌患者,推荐前２年每３个月行１次膀胱镜检查,第３年开始每６个月１次,第５年开始每年１次至终身[３,１８];③中危膀胱癌患者,随访方案介于两者之间,如果首次复查膀胱镜无复发,２年之内每３~６个月复查膀胱镜,第３~４年每６~１２个月复查膀胱镜,然后每年复查１次[３].如果患者难以接受高频率的膀胱镜检,可以用超声检查替代,但每６个月或１年的膀胱镜检应为必须.２．３．２㊀尿脱落细胞学检查㊀尿脱落细胞学检查在尿液中寻找癌细胞,如果发现癌细胞,可能来源于肾盂㊁输尿管或膀胱及尿道.对于膀胱癌术后患者,来源膀胱的可能性最大,提示肿瘤复发或原位癌存在.尿脱落细胞学检查可发现膀胱镜观察不明显的病灶,但敏感性较低[３].２．３．３㊀泌尿系计算机断层扫描(c o m p u t e dt o m oＧg r a p h y,C T)或磁共振成像(m a g n e t i cr e s o n a n c e i m aＧg i n g,M R I)检查㊀泌尿系C T或M R I,能评价膀胱及上尿路情况,一些病例在膀胱内看不到肿瘤,而肿瘤可能在前列腺或上尿路复发生长,容易耽误病情.所以建议６~１２个月行１次C T或M R I检查,以免于误诊[３].只要早期发现复发的膀胱肿瘤,大多仍能通过电切术治疗,继续行膀胱灌注等常规辅助治疗[１９].治疗后的随访方案按上述方案重新开始.专家共识推荐:膀胱肿瘤患者术后肿瘤的病理类型辅以相应膀胱灌注治疗后,结合肿瘤学特点,相应医院及科室的设备条件,制定合理的后续评估与持续治疗流程,以提高膀胱肿瘤的诊疗效果.３㊀临床风险事件的管理和控制３．１㊀N M I B C膀胱灌注实施过程中意外事件的处置标准、流程和方案㊀尽管目前国内较大的泌尿外科中心已经建立了规范的膀胱灌注治疗中心,并由专职医护人员进行膀胱灌注治疗.但化疗药物和免疫治疗药物的膀胱灌注仍然会突发各种意外,威胁患者身心健康,因此,如何及时发现并正确处理膀胱灌注相关意外值得重视.本节将对这些情况进行梳理并提出膀胱灌注过程中意外情况的处置流程供参考.３．１．１㊀过敏反应㊀任何药物都有可能引起患者的过敏反应,膀胱内灌注化疗药物在临床上诱发过敏反应的情况较常见,尚未引起广泛的重视是因为大多数过敏反应较为轻微,一旦患者出现低血压等重症过敏反应,需按照药物过敏的处理原则予以积极治疗[２０Ｇ２２].３．１．２㊀药物污染或沾染后的处理㊀一旦药物沾染皮肤,需紧急局部冲洗.对于其他形式的泄漏,需用可吸水布覆盖于泄漏处,并丢弃至专用医疗垃圾袋中,泄漏区域予以冲洗[６].３．１．３㊀疼痛诱发心脑血管意外㊀膀胱灌注导致的心脑血管急性事件的报道非常少,膀胱灌注导致的疼痛是诱发心脑血管事件的主要原因.一旦出现心脑血管意外,需按照心脑血管疾病的治疗原则予以积极治疗[２２].３．１．４㊀尿道溢血㊀留置尿管的过程中可能对尿道产生一定的刺激损伤及出血.预防尿道出血的主要方法是提前询问患者服用药物的情况及轻柔操作,男性前列腺增生患者如同时服用抗血小板或抗凝药物则增加了尿道出血的风险,甚至会因为排尿不畅而导致膀胱填塞.一旦出现尿道溢血,需按照尿道出血的治疗原则积极治疗[２３].３．１．５㊀尿管置入困难㊀膀胱灌注前需要首先留置尿管,一旦出现留置尿管失败,建议结合留置尿管失败的原因进行相应治疗[２３].６８９JM o dU r o l,V o l．２４N o．１２D e c．２０１９h t t p://j m u r o l o g y．x j t u．e d u．c n;z g m n w k．c u g．t o p尽管膀胱灌注过程中的急症情况发生几率较低,但一旦发生常会导致严重的症状甚至威胁到患者的生命,需要广大医护人员提高认识,做好相关流程培训.专家共识推荐:针对膀胱肿瘤术后膀胱灌注过程中的治疗特点,在执行过程中可能出现各种突发意外情况,如药物敏反应㊁尿道出血㊁药物污染及尿管留置困难等意外情况,各治疗单位应制定处理突发情况的应急预案,以提高治疗的成功率及疗效.３．２㊀近期及远期并发症的处理管理㊀膀胱灌注治疗后可能产生一系列不良反应,甚至可能出现一些不可预测的严重并发症,需引起临床医生的注意.膀胱灌注并发症的评估应参照毒性反应评价标准(c o m m o n t e r m i n o l o g y c r i t e r i a f o r a d v e r s e e v e n t s,C T C A E ４ ０)(表２)进行.灌注前准确评估,选择合适灌注药物,精细操作,加强患者教育提高患者依存性,积极处理不良事件,推荐为患者建立规范的灌注治疗手册,由医患双方共同填写,有利于患者及并发症的管理,以及个体化的治疗,对于提高膀胱癌患者的治疗效果㊁减少并发症具有非常重要的价值.表２㊀膀胱灌注治疗的毒性反应评价标准级别症状１级轻度;无症状或者轻度症状;仅在临床或诊断检查时观察到;无需治疗２级中度;轻微,需要局部或者非侵入性治疗;限制与年龄相符的器具使用A D L∗３级重度或者医学重大但不会立即危及生命;需要住院或延长住院时间;致残;限制自我护理A D L∗∗４级危及生命的后果;需要紧急治疗５级与不良事件有关的死亡㊀A D L:日常活动(a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g);器具使用A D L∗:做饭,购买食品或衣物,使用电话,理财等;自我护理A D L∗∗:洗澡,穿衣和脱衣,自己进食,上厕所,服用药物,而不是卧床不起.３．２．１㊀灌注化学药物相关并发症[２０]㊀①化学性膀胱炎.化学性膀胱炎是膀胱灌注化疗药物最为常见的并发症,症状轻者持续约数日后可自行缓解,也可给予对症治疗;对于症状较重者如出现大量血尿,持续的尿频㊁尿急的患者,应暂时停止灌注治疗,并遵照膀胱炎的治疗原则予以积极治疗.患者出现化学性膀胱炎后,给予相应对症治疗,待患者症状缓解后再灌注,一般不建议原药物灌注治疗.多数患者在停止治疗后症状可逐渐恢复,极少数症状严重且持续的患者给予膀胱灌注利多卡因或透明质酸等可改善症状.研究发现,灌注间歇时间越短,化学性膀胱炎发生率越高.因此,延长灌注间隔时间,可减少化学性膀胱炎的发生.特别是需要教育患者正确对待膀胱灌注治疗,消除有些患者认为药物在膀胱内留存时间越长疗效才越好的误区,避免不必要的并发症.②膀胱壁钙化.膀胱壁钙化多为膀胱黏膜下坏死区域营养不良性钙化,药物灌注引起膀胱壁钙化十分罕见,膀胱壁钙化灶多发生在原肿瘤切除病灶处,也可表现为膀胱壁黏膜及黏膜下广泛钙化(痂性膀胱炎),多由于反复多次灌注化疗药物引起,一般不需要作特殊治疗,但要注意与膀胱肿瘤复发相区别.③其他.胃肠道反应㊁嗜睡㊁乏力也比较常见,系药物吸收后系统表现,往往持续时间不长,大多在患者恢复饮食排尿后缓解.膀胱挛缩㊁肺间质纤维化发生率较低,一旦发生应停止药物灌注.３．２．２㊀灌注B C G相关并发症[２４Ｇ２５]①发热㊁全身不适和类似流感样症状.典型症状出现在B C G灌注后６~１２h,体温一般低于３８．５ħ,持续４８h.既往认为减少B C G的剂量可降低局部和全身反应,但２０１８年E A U指南指出１/３剂量B C G 灌注的不良反应与全剂量组无统计学差异.如果体温超过３８．５ħ连续超过２d,应考虑播种性结核杆菌感染,需停用B C G,同时抗结核治疗.②膀胱刺激症状.在临床表现为尿频㊁尿急㊁排尿困难㊁肉眼血尿㊁耻骨上区疼痛.症状发生在B C G 膀胱内灌注后２~４h,可持续２４~４８h.常由于结核杆菌附着于损害的膀胱壁上引起炎症反应所致,组织学检查见膀胱黏膜具有肉芽肿性炎症反应和单核细胞浸润.症状轻者停用B C G至症状消失,并积极给予非甾体抗炎药(n o nＧs t e r o i d a l a n t iＧi n f l a m m a t o r yd r u g s,N S A I D S)或胆碱能阻滞药物治疗.③其他器官的肉芽肿性病变.此类并发症较为罕见,较多报道的是肉芽肿性前列腺炎或肉芽肿性附睾炎,阴茎肉芽肿也有个别报道.曾经使用B C G治疗的患者中,４０％前列腺活检有肉芽肿性前列腺炎,考虑可能是灌注药物的局部刺激吸收所致,但多数患者无临床症状.如果出现前列腺炎症状,需行抗结核治疗.严重的肉芽肿性前列腺炎可导致血前列腺异性抗原(p r o s t a t eＧs p e c i f i c a n t i g e n,P S A)升高,而误诊为前列腺癌,可通过前列腺组织学检查进行鉴别.然而肉芽肿性炎症病变亦可发生于肝㊁肺等远处器官,是一种严重并发症,可引起死亡.临床表现发热㊁脱水㊁厌食㊁恶心㊁呕吐和全身不适.实验室检查有肝脏功能受损,血清谷丙转氨酶(a l a n i n ea m i n o t r a n sＧf e r a s e,A L T)㊁谷草转氨酶(a s p a r t a t ea m i n o t r a n sＧf e r a s e,A S T)升高,病理检查见肝细胞坏死,微小肉芽肿和巨细胞的非干酪样上皮肉芽肿,肺部病变为干酪样肉芽肿.通过胸部X线检查和肝脏组织针刺活７８９现代泌尿外科杂志㊀㊀２０１９年１２月第２４卷第１２期h t t p://j m u r o l o g y．x j t u．e d u．c n;z g m n w k．c u g．t o p。
2024非肌层浸润性膀胱癌诊断与治疗AUASUO指南修订版
2024非肌层浸润性膀胱癌诊断与治疗AUA/SUO指南修订版美国泌尿外科协会(AUA)／泌尿肿瘤学会(suo)指南修订的目的是为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的有效循证治疗策略提供进一步参考。
近期，AUA/SUO非肌层浸润性膀胱癌2024修订版发表于《The丿ournal of C linical Investigation》杂志，其中，对组织学变异、膀胱癌诊断后尿液标记物、膀胱灌注治疗、卡介苗(BCG)维持治疗、增强膀胱镜检查以及未来方向进行了更新，对方法i佴D参考文献部分做了进一步修订。
医脉通编译如下，以飨读者。
一、组织学变异如果正在考虑对组织学变异的患者进行膀胱保留治疗，则临床医生应在初次经尿道膀胱切除术(TURBT)后4-6周内重新进行TURBT分期。
（专家意见）2021年，Iida等人发现，组织学变异的存在是总体生存率较差的独立预测因素，支持组织学变异的高风险阳贡因此，具有混合组织学特征的患者通常不是膀胱保留治疗的理想候选者，最好采用积极的治疗方式。
由千组织学变异高发，临床医生应考虑提供初始根治性膀胱切除术。
（专家意见）先前引用的Iida等人的研究支持对卡介苗(BCG)无反应的NMIBC患者存在组织学变异时，进行根治性膀胱切除术的基本原理。
二、膀胱癌诊断后的尿液标记物对千NMIBC患者临床医生可以使用生物标志物UroVy s ion荧光原位杂交技术(FISH)来评估膀胱灌注BCG的反应，并对可疑的标志物进行检测(UroVysion和Im munoCy t�（专家意见）BCG注射后立即出现的炎症反应可能会影响尿细胞学检查的准确性。
尿液标记物可用千评估膀胱内BCG治疗的反应。
多项研究表明BCG反应与疾病进展之间可能具有相关性。
完成诱导BCG后出现持续阳性的UroVysion FISH可能预示着BCG治疗的反应较差，且复发和进展的可能性较高。
临床医生可以使用UroVy s ionFISH作为预测膀胱内BCG治疗反应的早期指导。
卡介苗膀胱灌注的职业安全危险因素分析及预防对策
•卫生管理・卡介苗膀胱灌注的职业安全危险因素分析及预防对策张文瑾张雁钢任瑞民李苗苗卡介苗(bacillus calmette guerin vaccine,BCG)是预防非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(NMIBC)最常用的膀胱灌注药物［1］，卡介苗在预防NMIBC术后复发疗效显著叫卡介苗是由减毒牛型结核杆菌悬浮液制成的活菌苗［1］。
存在传染可能，这些药物的溢出会对环境和医务人员的身体健康造成伤害。
但若处理不当,则有发生职业暴露的危险，给医务人员的身心造成的伤害不容忽视。
为此笔者分析出针对接种卡介苗膀胱灌注过程中危及医务人员职业健康的危险因素，并制定了相关预防措施以避免或减少发生此类药物溢出情况,使得药物溢出率呈逐年降低的趋势。
具体介绍如下。
1资料与方法1.1临床资料：2018年1月至2020年10月在笔者医院为符合卡介苗膀胱灌注适应证的中高危NMIBC患者；灌注BCG用量为120mg(2支)/次,用40~50ml0.9%氯化钠注射液溶解，每位患者至少灌注19次，灌注治疗至少维持1年。
累计为此期间膀胱癌患者进行BCG灌注治疗622频次。
1=2方法：回顾性分析3年来与膀胱灌注BCG相关的药液污染职业环境资料，2018年1月至10月发生BCG灌注药液污染职业环境23次，自此找出BCG灌注药液污染职业环境的危险因素，分析原因，针对危险因素提出控制BCG灌注药液污染的管理对策,2018年10月起开始实施预防对策，膀胱灌注BCG药液污染职业环境呈逐年降低。
2结果2018年1月至2020年10月溢出率分别为6.1%(19/310), 3.7%(7/189),1.6%(2/123),膀胱灌注BCG药物溢出率从2018年的6.1%下降到2020年的1.6%。
3讨论3.1职业安全危险因素3.1.1环境设备因素：国家要求BCG使用环境应该符合实验室活动所需生物安全级别！级%3&，在膀胱灌注治疗应实施前、实施过程中和实施后应进行相应的安全准备。
非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗策略
首选 Ｂ Ｇ的灌 注治疗； Ｃ 化疗 药物 和 Ｂ Ｇ联合 的序 灌疗法对于治疗膀胱肿瘤有 无优 势 ， 疗效还需进一步验证 。虽然膀胱 药物灌 Ｃ 其 注治疗的研 究已经有很 长的历 史， 但在 药物 的使 用方 面， 如药物的选择 ， 用时间 ， 剂量方 面仍没有 统一的观点 。本 文对非肌 使 及 层 浸润型膀胱肿 瘤Ｔ Ｒ Ｔ Ｕ Ｂ 术后膀胱灌 注治疗的策略进行综述 。 关键词 非肌层膀胱肿瘤 灌 注 化 学药物 ＢＧ Ｃ
复旦大学肿瘤医院泌尿外科膀胱癌新药临床试验——变膀胱灌注为口服，最大程度减轻痛苦
复旦大学肿瘤医院泌尿外科膀胱癌新药临床试验——变膀胱灌
注为口服，最大程度减轻痛苦
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，占我国男性肿瘤发病率的第七位。
由于研发难度高、周期长，国际上改进浅表性膀胱癌治疗的进展十分缓慢，近二十年没有一项新药获得上市批准。
近期，由江苏亚虹医药研发的APL-1202抗癌新药不仅有希望填补这个空白，还将打破几十年来浅表性膀胱癌只能依靠卡介苗、化疗药物进行膀胱灌注的治疗现状，以方便、安全的口服方式造福广大患者。
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科目前正在开展该项新药的二期临床实验，主要针对复发性非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者。
我科叶定伟教授是负责该项目多中心临床实验的组长。
据悉，APL-1202口服后超过70%的原型药物能在尿液中检测出来，该药不但对尿路上皮肿瘤细胞的增殖有抑制作用，还可以让肿瘤生长需要的血管生成也受到抑制，这无疑给膀胱癌患者带来了一丝曙光。
目前复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科已经入选了8例患者进行该药的临床实验。
孙女士服药后说，2011年她患上了膀胱癌，先后动过四次手术，复发过三次，不仅手术痛苦，而且后续化疗通过尿道插管灌注药物到膀胱里，十分难受。
此次在叶教授的推荐下尝试新药，感觉很好，因为是口服，和以前灌注治疗相比，痛苦减轻很多，而且经过1年的随访肿瘤没有复发，自己很开心。
非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗策略
非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗策略李刚;王玉杰【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2010(37)6【摘要】经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)后行膀胱灌注已经成为目前公认的预防和治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤(NMIBC)最重要、最有效的手段.现阶段TURBT术后灌注治疗主要选择化疗药物和卡介苗(BCG).对于所有非肌层浸润型的患者,术后及早期都应给予膀胱灌注治疗;对于G_(1-2)Ta期患者使用术后单次的化学药物灌注治疗即可;对于中危患者,推荐使用单次药物灌注+诱导灌注或持续灌注的治疗模式,但灌注药物使用的具体方案应根据患者具体情况制定相应的治疗计划;对于高危患者,术后应首选BCG的灌注治疗:化疗药物和BCG联合的序灌疗法对于治疗膀胱肿瘤有无优势,其疗效还需进一步验证.虽然膀胱药物灌注治疗的研究已经有很长的历史,但在药物的使用方面,如药物的选择,使用时间,及剂量方面仍没有统一的观点.本文对非肌层浸润型膀胱肿瘤TURBT术后膀胱灌注治疗的策略进行综述.【总页数】4页(P351-353,356)【作者】李刚;王玉杰【作者单位】新疆医科大学第一附属医院泌尿一科,乌鲁木齐市830054;新疆医科大学第一附属医院泌尿一科,乌鲁木齐市830054【正文语种】中文【相关文献】1.TUPKBt联合术后表柔比星与沙培林交替膀胱灌注治疗高危非肌层浸润性膀胱癌的效果及安全性 [J], 蔡智仁;黄长青;朱陈辉;高绍青;杨水华;吴鸿2.经尿道等离子电切术结合吉西他滨膀胱灌注治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床有效性 [J], 崔传威;于艳;倪亮亮;杨海生;赵玉海3.八正散加减联合膀胱灌注治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床观察 [J], 潘志强;张莉4.吉西他滨膀胱灌注治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效及血清VEGF的影响 [J], 王龙;王健;佟发春;翟成喜;刘昀瓒;邓仁强;王彬5.经尿道膀胱肿瘤电切术联合吡柔比星膀胱灌注治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床效果分析 [J], 杨雪建;蔡宏宙因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
陈山非肌层浸润性膀胱癌的治疗【49页】
疗效 低危或中危组 灌注化疗 = 灌注免疫治疗 高危组 灌注化疗<灌注免疫治疗毒副反应 灌注免疫治疗>>灌注化疗
Witjes JA, et al. Eur Urol 2008; 53:45-52.
指南推荐——非肌层浸润性膀胱癌的治疗
膀胱内治疗的方法基于各个危险组 对于低危复发及进展患者，强烈建议将单次即刻灌注作为完整的辅助治疗(推荐程度：A) 对于中高危复发及进展患者，单次即刻灌注化疗后还应继以更进一步的化疗或至少一年的BCG治疗(推荐程度：A)若给予化疗，建议使用pH值理想的药物，通过减少液体摄入以维持灌注期间的药物浓度。灌注化疗理想的方案与时间仍未明确，但可能应给予6-12个月(推荐程度：B)对高危进展风险的患者，膀胱内BCG治疗至少1年。最高危患者应当立即接受膀胱切除术(推荐程度：A)复发与进展的绝对风险并不一定总能显示理想的治疗方案的风险。治疗方案的选择应考虑个体患者与泌尿科医师可的接受程度
体积较大（≥ 3 cm）及多发的肿瘤切除标本病理未及浅肌层 首次TUR手术后，肿瘤所在基底层中活检仍为阳性高分级，可疑残留肿瘤所有的T1期肿瘤（T1G3）
在2-6周内进行必须包含首次TUR手术的肿瘤切除部位
膀胱内灌注治疗
TUR术后6小时内或24小时内2年复发率降低50%；5年复发率降低≥15%两项ECOG研究即刻膀胱内灌注 术后24小时的疗效更优于多药延迟膀胱内灌注(术后7-15天)安全性好，目前还没有膀胱穿孔及膀胱并发症的可对照报道适用对象低危：仅需即刻单次膀胱内灌注中危、高危：仍需增加其他膀胱内灌注化疗
指南推荐 —— CUA2009
按照危险因素评估采用最佳术后辅助治疗及后续治疗方案
膀胱灌注治疗
预防经尿道电切术后肿瘤局部复发去除原位癌和残留病灶阻止肿瘤进展延长膀胱无瘤生存期
2023非肌层浸润性膀胱癌患者如何选择保膀胱治疗方案专家共识解读
2023非肌层浸润性膀胱癌患者如何选择保膀胱治疗方案专家共识解读膀胱癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，其中大约70%的患者为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）,即肿瘤没有侵犯到膀胱壁的肌层。
这类患者的治疗目标是保留膀胱功能，避免进行根治性膀胱切除术（RC）,即切除整个膀胱和周围组织。
但是,NMIBC患者的治疗并不简单，因为肿瘤很容易复发或进展，即肿瘤再次生长或侵犯到肌层。
那么，NMIBC患者应该如何选择合适的保膀胱治疗方案呢？目前，《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》关于NMIBC患者保膀胱治疗方案的共识，它提出了三个建议：建议一：对于BCG灌注失败或无应答的NMIBC患者，应根据患者个体情况综合考虑选择RC或保膀胱治疗；对于有意愿保膀胱治疗的NMIBC患者，在充分了解相关风险和可能获益的情况下，建议经由多学科诊疗（MDT）团队讨论后制定保膀胱治疗方案并负责实施。
建议二：最大化TURBT仍是主要的手术治疗措施，辅助药物治疗目前有相关临床证据的可选方案包括：（1）膀胱内灌注（2）PD-1/PD-11单抗为基础的免疫治疗。
建议三：患者保膀胱治疗期间应注意密切随访。
下面，我们就来详细解读一下这三个建议。
01首先，建议一是针对BCG灌注失败或无应答的NM1BC患者的。
什么是BCG 灌注呢？BCG灌注是一种常用的辅助药物治疗方法，它是将卡介苗（BCG）,一种活性弱化的结核杆菌制剂，注入到膀胱内，让它刺激机体产生免疫反应，抑制肿瘤生长。
BCG灌注可以降低NM1BC患者复发和进展的风险，但也存在一些问题，如供应不足、副作用较大、耐药性发展等。
有些患者在BCG灌注后仍会出现复发或进展，这些患者被称为BCG无应答患者。
对于这些患者，如果不想接受RC,就需要寻找其他的保膀胱治疗方案。
那么，如何选择RC或保膀胱治疗呢？这需要根据患者个体情况综合考虑。
RC 是切除整个膀胱和周围组织，并通过手术或人工器官重建排尿方式的一种根治性手术。
非肌层浸润膀胱尿路上皮癌诊治中存在的问题及思考
疗指南的建议 ，本文就诊 断性电切的操作、病理标本 的送检 、经尿道二 次电切 、非肌 层浸润膀胱癌 的分类、术后膀胱灌注 治疗 中诊 治规 范化 方面的 问题重点进行 了探讨 ，分析 了问题存 在的可能原因
并提 出了解决的方法 ，希望有助于提高临床实践 中非肌层浸润膀胱癌诊疗 的规范化和水平 。 【 关键词 】 膀胱肿瘤 ； 非肌层浸润癌
ｐ ｒ ｏ ｂ ｌ ｅ ｍｓ ｉ ｎ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｔ ｉ ｃ ｒ ｅ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ｍｅ ｎ ｓ ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ， ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ ｒａ ｔ ｎ ｓ ｕ ｒ ｅ ｔ ｈ ｒ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， ｒ ｉ ｓ ｋ ｃ ｌ ａ ｓ ｓ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ
Ｎ ＭＩ Ｂ Ｃ ｎｄ ａ ａ ｄ ｊ ｕ ｖ ｎｔ ａ ｔ ｒ ｅ ａ ｍｅ ｔ ｎ ｔ ａ ｔ ｆ ｅ ｒ ｐ ｒ ｉ ｍａ ｒ ｙ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ａ ｌ ｌ ｙ ｏ ｎ ｈｅ ｔ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｒ ｏ ｕ ｔ ｉ ｎ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ
世界范围内，膀胱癌的发病率居恶性肿瘤发病 率的第十一位［ １ ］ 。在我国，男性膀胱癌发病率居全
身恶性肿瘤的第七位，在女性则排在全身恶性肿瘤 发病率的第十位之后［ ２ 】 。非肌层浸润膀胱尿路上皮
癌占 初发膀胱肿瘤的 ７ ０ ％左右， 是泌尿外科临床 中 最常见的膀胱肿瘤类型。此类肿瘤临床诊断、治疗 的难度相对较小，国内泌尿外科专业医师大多具有 诊 治此类肿瘤 的经验。目前在临床实践中存在的问 题主要是诊治规范的执行上 尚存在欠缺。虽然非肌 层浸润膀胱癌患者众多，但在相关临床研究、患者 病情资料收集方面仍 与国际先进水平存在较大差 距，表现在相关高水平的临床研究欠缺。中华医学 会泌尿外科学分会号召国 内同仁多开展多 中心 的 临床研 究，而这些工作的开展，需要建立在诊疗指
尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用安全共识(第1版)
尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用安全共识(第1版)中国医疗保健国际促进交流会泌尿健康促进分会;中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会【期刊名称】《现代泌尿外科杂志》【年(卷),期】2022(27)8【摘要】晚期尿路上皮癌严重影响患者生存。
长期以来,以顺铂为基础的化疗方案作为晚期转移性尿路上皮癌的一线标准治疗方案,患者中位生存期仅8~14个月[1-3]。
随着免疫时代的到来,多个PD-1/PD-L1单抗被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)和国家药品监督管理局(National Medical Products Administration,NMPA)批准用于晚期尿路上皮癌的治疗[4-6]。
另外,成纤维生长因子受体(fibroblast growth factor receptor,FGFR)抑制剂与抗体偶联药物(antibody-drug conjugate,ADC)的研究取得突破,并先后批准用于临床。
国内外已经有多个ADC药物被用于尿路上皮癌的治疗,包括恩诺单抗(Enfortumab Vedotin,EV)、戈沙妥珠单抗(Sacituzumab Govitecan,SG)以及纬迪西妥单抗(Disitamab Vedotin,研究代号:RC48)。
【总页数】7页(P628-634)【作者】中国医疗保健国际促进交流会泌尿健康促进分会;中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会【作者单位】不详【正文语种】中文【中图分类】R737.14【相关文献】1.非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌膀胱内药物灌注治疗安全共识2.抗体药物偶联物治疗恶性肿瘤临床应用专家共识(2020版)3.抗体药物偶联物enfortumab vedotin 伍用派姆单抗一线治疗晚期膀胱癌的Ⅰ期临床试验结果公布4.抗体偶联药物在HER2阳性胃癌中临床应用的研究进展因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注临床评价：灌注不同化疗药物随机临床试验的系统回顾和 Meta 分析
非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注临床评价：灌注不同化疗药物随机临床试验的系统回顾和 Meta 分析
佚名
【期刊名称】《现代泌尿生殖肿瘤杂志》
【年(卷),期】2016(008)004
【摘要】非肌层浸润性膀胱癌患者在经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后通常需进行膀胱灌注化疗,以减少术后肿瘤复发。
本文通过互联网收集相关研究的随机临床对照试验（RCTs）并进行meta分析,以评价膀胱灌注中使用的不同化学药物的临床疗效。
【总页数】1页(P241-241)
【正文语种】中文
【相关文献】
1.TUR-Bt术后不同化疗药物膀胱灌注预防肿瘤复发的效果分析 [J], 董雪成;宋利东;张帆
2.经尿道膀胱肿瘤电切术联合术后吡柔比星即刻膀胱灌注对非肌层浸润性膀胱癌的治疗效果分析 [J], 白恒舟;乔保平
3.围术期使用类固醇激素预防肝切除术后缺血再灌注损伤和手术应激反应的系统回顾及Meta分析 [J], 马宁;汪谦
4.中药联合膀胱灌注治疗非肌层浸润性膀胱癌
根治术后Meta分析 [J], 张恺;鄢祺;阮善明
5.pT_a～pT_1膀胱尿路上皮癌患者经尿道切除术后单次即刻灌注与单纯性经尿道切除术比较随机试验Meta分析 [J], Sylvester RJ
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《非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌膀胱内药物灌注治疗安全共识》
（2019）要点
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人群健康。
70％～80％的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）或表浅性膀胱癌（SBC），其标准治疗方案为经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）。
研究表明NMIBC 术后存在50％～70％的肿瘤复发率和10％～20％的肿瘤进展率，因此需要进一步辅以膀胱内药物灌注治疗（以下简称膀胱灌注）。
膀胱癌术后膀胱灌注的目的是减少肿瘤复发，防止肿瘤进展，并消除TURBT术后可能存在的残留病变。
当前，膀胱灌注主要包括卡介苗（BCG）灌注免疫治疗及化疗药物灌注治疗。
BCG是NMIBC最常用的灌注药物，可以用于原位癌和中、高危膀胱癌的治疗。
除BCG外，丝裂霉素、表柔比星、吉西他滨等多种化疗药物也先后应用于膀胱灌注。
1 医院及科室开展NMIBC膀胱灌注的条件保障
1.1 组织架构
【专家共识推荐】：首先，开展膀胱灌注治疗的单位应能够开展膀胱肿瘤的系统治疗开展膀胱灌注治疗的单位应能够开展膀胱肿瘤的系统治
疗，尤其是首先具有NMIBC整体治疗的概念（手术——辅助治疗）；其次，在此基础之上，基于膀胱肿瘤的个体化治疗理念，建议建立相应的多学科团队，针对每一个个体制定合理的治疗方案针对每一个个体制定合理的治疗方案，包括灌注方案及疗程等；最后，建议多学科团队制定膀胱灌注不良反应的应急处理预案建议多学科团队制定膀胱灌注不良反应的应急处理预案，以充分保障膀胱肿瘤患者的安全以充分保障膀胱肿瘤患者的安全。
1.2 人员配备
开展膀胱灌注的单位需具备专业的泌尿肿瘤专科医师和护师。
【专家共识推荐】：建议开展膀胱灌注的医院或科室配备通过专业培训建议开展膀胱灌注的医院或科室配备通过专业培训、熟练掌握膀胱灌注治疗的适应证熟练掌握膀胱灌注治疗的适应证、灌注方案选择和剂量制定原则、灌注毒副反应的防治及药物配置防护等的专科医师和护师灌注毒副反应的防治及药物配置防护等的专科医师和护师，保证膀胱灌注过程中患者和医护人员双方的安全保证膀胱灌注过程中患者和医护人员双方的安全。
1.3 设备匹配
【专家共识推荐】：由于灌注药物的特殊性，推荐其在专门的药物配置地点集中配置推荐其在专门的药物配置地点集中配置，并配备特殊防护设备并配备特殊防护设备，保障患者及医护工作者的人身安全。
1.4 患者管理
【专家共识推荐】：基于膀胱肿瘤术后膀胱灌注治疗的长周期及肿瘤病情变化的复杂性基于膀胱肿瘤术后膀胱灌注治疗的长周期及肿瘤病情变化的复杂性，应建立针对NMIBC膀胱灌注患者治疗的患教团队（包括医师、护师和随访人员）；定期开展膀胱灌注治疗的患者教育定期开展膀胱灌注治疗的患者教育（药物疗效、副作用及处理、灌注技巧等）；进行膀胱肿瘤随访数据的登记和肿瘤患者的全程管理进行膀胱肿瘤随访数据的登记和肿瘤患者的全程管理。
2 实施操作
2.1 患者评估与治疗方案选择
2.1.1 化学药物灌注治疗
2.1.1.1 适应证及禁忌证
2.1.1.2 灌注治疗方案的选择
2.1.1.3 灌注药物及剂量
2.1.2 BCG灌注免疫治疗
2.1.2.1 适应证及禁忌证
2.1.2.2 灌注方案
【专家共识推荐】：基于膀胱肿瘤术后的膀胱灌注治疗药物的毒副作用及灌注治疗本身的复杂性基于膀胱肿瘤术后的膀胱灌注治疗药物的毒副作用及灌注治疗本身的复杂性，建议要严格把握灌注治疗的适应证及禁忌证建议要严格把握灌注治疗的适应证及禁忌证，并依据规范选用相应的药物治疗并依据规范选用相应的药物治疗。
2.2 临床操作
2.2.1 化学药物灌注治疗
2.2.2 BCG灌注免疫治疗
【专家共识推荐】：在膀胱灌注治疗实施前、实施过程中和实施后应进行相应的安全准备实施过程中和实施后应进行相应的安全准备，把握必要的技术要点及难点把握必要的技术要点及难点，提高灌注治疗的临床疗效，降低并发症的发生降低并发症的发生。
2.3 疗效评估
【专家共识推荐】：膀胱肿瘤患者术后肿瘤的病理类型辅以相应膀胱灌注治疗后膀胱肿瘤患者术后肿瘤的病理类型辅以相应膀胱灌注治疗后，结合肿瘤学特点，相应医院及科室的设备条件相应医院及科室的设备条件，制定合理的后续评估与持续治疗流程制定合理的后续评估与持续治疗流程，以提高膀胱肿瘤的诊疗效果。
3 临床风险事件的管理和控制
3.1 NMIBC膀胱灌注实施过程中意外事件的处置标准、流程和方案
3.1.1 过敏反应
3.1.2 药物污染或沾染后的处理
3.1.3 疼痛诱发心脑血管意外
3.1.4 尿道溢血
3.1.5 尿管置入困难
【专家共识推荐】：针对膀胱肿瘤术后膀胱灌注过程中的治疗特点针对膀胱肿瘤术后膀胱灌注过程中的治疗特点，在执行过程中可能出现各种突发意外情况在执行过程中可能出现各种突发意外情况，如药物敏反应、尿道出血、药物污染及尿管留置困难等意外情况药物污染及尿管留置困难等意外情况，各治疗单位应制定处理突发情况的应急预案各治疗单位应制定处理突发情况的应急预案，以提高治疗的成功率及疗效。
3.2 近期及远期并发症的处理管理
3.2.1 灌注化学药物相关并发症
3.2.2 灌注BCG相关并发症
【专家共识推荐】：针对膀胱肿瘤术后膀胱灌注可能产生一系列膀胱炎针对膀胱肿瘤术后膀胱灌注可能产生一系列膀胱炎、膀胱刺激症状及脓毒血症等近、远期并发症，应制定处理不同并发症的应急预案，参照毒性反应评价标准参照毒性反应评价标准（CTCAE4.0）进行评估，积极
处理不良事件积极处理不良事件，利于患者并发症的管理。