工亡申请书范本通用版

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劳动仲裁工亡申请书范本

尊敬的XXX劳动争议仲裁委员会：我们代表申请人XXX（申请人姓名）及其家属，向贵委申请劳动仲裁，请求依法公正处理申请人因工亡所引起的劳动争议。

现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况申请人XXX，男/女，出生年月日，身份证号码：XXX，生前系XXX公司（用人单位名称）员工，担任XXX职位。

申请人自XXX年XXX月XXX日入职，双方签订书面劳动合同，合同期限至XXX年XXX月XXX日。

二、事实与理由1. 申请人于XXX年XXX月XXX日，在履行工作职责过程中，不幸发生意外事故，经抢救无效，于XXX年XXX月XXX日确认工亡。

2. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十一条、《工伤保险条例》第十四条等相关法律法规的规定，申请人应当认定为工伤，享受工亡待遇。

3. 申请人所在单位XXX公司未依法为申请人参加工伤保险，也未按照规定支付工亡待遇。

申请人家属生活困难，亟需依法获得工亡待遇，以维持基本生活。

4. 申请人家属多次与XXX公司协商，要求支付工亡待遇，但公司均以各种理由推脱，拒绝履行支付义务。

三、仲裁请求1. 确认申请人的死亡为工亡。

2. 依据《工伤保险条例》和《劳动合同法》等法律法规，判决XXX公司支付申请人工亡待遇，包括但不限于丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等。

3. 判决XXX公司承担本案的仲裁费用。

四、证据材料1. 申请人与XXX公司的劳动合同及其副本。

2. 申请人工亡的认定证明及相关材料。

3. 申请人工资证明及其复印件。

4. 申请人家属的相关户籍证明及其复印件。

5. 其他支持仲裁请求的相关证据材料。

特此申请！申请人（签名）：申请人家属（签名）：代理人（签名）：日期：XXX年XXX月XXX日注意事项：1. 本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

2. 请在提交申请书时，附上相关证据材料，以便仲裁委员会公正、高效地处理本案。

3. 如有其他疑问，请咨询专业律师。

工伤死亡认定申请书

工伤死亡认定申请书工伤死亡认定申请书6篇在这个高速发展的时代，我们会使用上申请书，利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。

我们该怎么写申请书呢？以下是小编帮大家整理的工伤死亡认定申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

工伤死亡认定申请书1申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份证号码：xxxx，联系电话：xx。

申请事项：请求依法认定申请人于xxxx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。

受伤经过：xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至xxxx与xxxx 交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。

根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

特此申请申请人：xxxxxxx年xx月xx日工伤死亡认定申请书2申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字(公章)年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：(公章)年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的.工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工亡仲裁申请书

工亡仲裁申请书工亡_____申请书范文三篇范文一：申请人：张三，男，_______年_______月_______日生，居民身份证号码，汉族，住某区某路，系死者李四之子。

联系电话12345。

被申请人：常州市A公司地址：常州市新北区某路某号法定代表人：王二麻子_____请求：1、请求裁决被申请人依法支付死者李四工伤死亡的`各项赔偿费用：丧葬补助金21816元，一次性工亡补助金382180元，合计403996元;2、本案_____费用由被申请人承担。

事实与理由：某年某月某日，死者李四在工作期间坠楼死亡。

某年某月某日，被常州市人力资源和社会保障局认定为工伤(常人社工认字[_________]第某号)。

被申请人为死者生前所在工作单位。

请贵委支持申请人的请求。

此致常州市某区劳动争议_____委员会申请人：__________________年?_________月?_________日范文二申请人：胡_________性别：男年龄：37岁?身份证号码：_________民族：汉家庭住址：浏阳市_________县通信地址：浏阳市_________县联系电话：_________被申请人：浏阳市XX公司性质：股份制单位地址：浏阳市_________法定代表人：肖_________联系电话：8__XXXX______公司负责人：肖_________?总经理?电话：_________邓国富?经理?电话：_________办公地点：浏阳市_________路32号证明人：唐_________?电话：_________住址：浏阳市_________镇职务：施工工地带班员申请事项1、申请被申请人支付胡XX因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡XX因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡XX因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天_________150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

工亡申请书6篇

工亡申请书6篇第1篇示例：尊敬的劳动保障部门：我是某某公司的员工，在工作中不慎遭受了意外伤害，导致无法继续工作，经过多次治疗和休息，情况依然没有好转，对于此事我感到十分痛苦和无奈。

我急需向劳动保障部门申请工亡申请书，希望能够得到相关的帮助和支持。

我想说明的是，此次意外伤害并非是我个人疏忽造成的，而是在工作中由于工作环境的原因引起的。

详细的情况是这样的：某某公司在安全生产方面存在严重隐患，我在工作时因为相关设施的故障未及时修复而受伤。

这些问题已经多次反映给公司管理层，但却没有得到积极的解决，这也是导致我受伤的主要原因。

对于意外伤害的后果，我不得不接受多次医疗治疗，花费了大量的医疗费用。

虽然公司在一定程度上进行了赔偿，但远远无法弥补我所遭受的身体和心灵的创伤，更无法弥补我因此无法正常工作而导致的经济上的损失。

受伤后我对工作环境产生了严重的恐惧和疑虑，导致了我的心理健康受到了很大的影响。

我的家庭生活也受到了很大的损害，这些都给我的生活带来了巨大的困扰。

我请求劳动保障部门能够给予充分的理解和支持，给予我应有的工亡救助，满足我继续生活的基本需求。

我再次强调，此次意外伤害并非个人原因造成的，我是公司工作环境的受害者。

希望劳动保障部门能够给予合理的审查和判断，给予我应有的帮助和支持。

我也希望劳动保障部门能够对某某公司的安全生产工作进行全面的检查和整改，避免再次发生类似的意外事故。

谢谢劳动保障部门对我的关注和帮助，我会积极配合相关部门的工作，希望能够早日解决这次意外伤害事件，重返正常的生活状态。

此致，敬礼！申请人：某某日期：XXXX年XX月XX日第2篇示例：工亡申请书是一种用于申请工伤保险赔偿的文件，通常由受害者或其家属填写和提交。

工亡申请书需要详细描述事故的经过、受害者的受伤情况以及对其家庭和生活的影响。

以下是一份范例工亡申请书：尊敬的工伤保险管理部门：我是申请人的亲属（或是受害者本人），在此向贵部门提交工亡申请书，希望能够得到相关的赔偿和支持。

家属工亡认定申请书范本

家属工亡认定申请书范本
尊敬的XXX部门：
我是XXX的家属，特此向贵部门提交工亡认定申请。

申请人基本信息：
申请人：XXX，男/女，出生年月日，民族：XX，住址：XX省XX市XX区XX路XX 号，联系电话：XXX-XXXXXXX。

工亡人员基本信息：
工亡人员：XXX，男/女，出生年月日，民族：XX，住址：XX省XX市XX区XX路XX 号，与申请人关系：XX。

工亡事由：
基于以下事实，特向贵部门申请工亡认定：
1. 工亡人员生前在XXX单位（公司）工作，职位：XX。

2. 工亡人员于XXXX年XX月XX日，在单位（公司）履行职务过程中，因意外事故导致不幸身亡。

3. 工亡事故发生后，单位（公司）已向公安机关报案，并积极配合调查。

4. 经医疗机构出具死亡证明，确认工亡人员死于工作相关事故。

申请理由：
根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，工亡人员在工作时间、工作地点因工作原因遭受意外事故，符合工亡认定条件。

为此，特向贵部门申请工亡认定，请求依法予以核实并作出认定。

工亡认定对于申请人及家庭具有重要意义，不仅是对工亡人员生前付出的肯定，也是对申请人家庭权益的保障。

工亡认定后，申请人可依法享有相应的工伤保险待遇，包括工亡补助金、丧葬费等，以缓解家庭经济负担。

为此，特恳请贵部门尽快审核并作出工亡认定，我们将积极配合贵部门的工作，提供相关证明材料。

在此，我们对贵部门的工作表示衷心的感谢！
此致
敬礼！
申请人：（签名）XXXX年XX月XX日。

因公死亡申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的领导：您好！在此，我怀着无比沉重的心情，向您提交这份因公死亡申请书。

自从加入我们伟大的组织以来，我始终秉持着为人民服务的宗旨，忠诚履行职责，兢兢业业，无私奉献。

然而，在最近的一次工作任务中，我因公不幸遇难，特此向组织提交此申请书，以表达我对党的忠诚和对工作的热爱。

一、个人基本情况姓名：__________性别：__________出生年月：__________民族：__________政治面貌：__________文化程度：__________参加工作时间：__________现工作单位及职务：__________二、事故经过（一）事故发生时间：__________（二）事故发生地点：__________（三）事故发生原因：1. 天气原因：__________2. 环境原因：__________3. 设备原因：__________4. 人员原因：__________（四）事故发生过程：在__________年__________月__________日，我所在的工作组在执行__________任务时，遭遇了__________事故。

在事故发生过程中，我始终坚守岗位，全力以赴地投入到救援工作中。

然而，在__________时刻，由于__________原因，我不幸遇难。

三、事故处理及善后事宜（一）事故处理：1. 组织及时成立了事故调查组，对事故原因进行深入调查。

2. 严格按照事故调查结果，对相关责任人进行严肃处理。

3. 对遇难者家属表示深切慰问，并按照国家相关规定给予相应赔偿。

（二）善后事宜：1. 对遇难者家属进行心理疏导，帮助他们度过难关。

2. 积极配合有关部门，做好遇难者家属的善后工作。

3. 对遇难者进行追悼，表达组织对其的哀思。

四、申请原因（一）对党的忠诚：作为一名共产党员，我深知党的伟大事业需要无数英勇的战士为之献身。

在这次事故中，我虽然不幸遇难，但我坚信，我的牺牲将永远铭记在党的事业史册上。

死亡工伤鉴定申请书范文

死亡工伤鉴定申请书范文(实用版)编制人：______审核人：______审批人：______编制单位：______编制时间：__年__月__日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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家属工亡认定申请书(精选简洁版)

家属工亡认定申请书（精选简洁版）家属工亡认定申请书第1篇被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

××县(市)劳动保险部门申请人(签字)：××20××年××月××日家属工亡认定申请书第2篇公司：系贵公司车间工种。

申请人是妻子，特代表全体近亲属提出本申请。

在贵公司某年月日的事故中，受伤。

被公司送往某某医院抢救。

经多方努力抢救无效，不幸于年月日去世。

市人力资源社会保障局年某月某日作出的字第号“工伤认定决定书”认定“因工伤事故死亡，系工伤。

”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。

恳请贵公司能依法审核批准。

此致敬礼!申请人年月日家属工亡认定申请书第3篇工伤认定不需要提交申请书，填写申请表。

根据《工伤保险条例》第十八条、人力资源社会保障部《工伤认定办法》第六条规定，申请工伤认定不需要提交申请书，应当填写申请表，载明工伤职工基本情况和事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度。

个人工亡认定申请书范本

个人工亡认定申请书范本尊敬的市人力资源和社会保障局：您好！我是xxxx公司的职工，住址位于xxxx，身份证号码为xxxxxxxx。

在此，我谨代表申请人（以下简称“申请人”）向贵局提交个人工亡认定申请。

请您在百忙之中抽空审核并予以支持。

一、事故经过申请人xxxx，性别：男，民族：汉族，出生日期：xxxx年x月x日，于xxxx年x 月x日与xxxx公司签订劳动合同，担任xxxx岗位工作。

xxxx年x月x日，申请人按照公司安排，在位于xxxx的工作岗位上正常工作时，因工作原因不幸发生意外，导致申请人当场不幸身亡。

二、事故原因经过初步调查，事故发生时，申请人正在执行工作任务，按照操作规程进行操作。

目前，有关部门正在对事故进行详细调查，以确定事故的具体原因。

三、申请人家庭情况申请人xxxx，父亲（或母亲），xxxx，居住在xxxx；母亲（或父亲），xxxx，居住在xxxx；申请人配偶，xxxx，居住在xxxx；申请人子女，xxxx，居住在xxxx。

申请人家庭经济状况困难， dependencies on申请人务工收入维持生活。

四、法律依据根据《中华人民共和国工伤保险条例》第二条、第十四条之规定，申请人在工作时间和工作岗位上因工作原因遭受意外，应当认定为工伤。

申请人不幸身亡，给申请人家庭带来了极大的经济和精神负担。

为此，申请人特向贵局申请工亡认定，以便为申请人家庭争取应有的合法权益。

五、申请请求在此，申请人特请求贵局依法认定申请人xxxx在xxxx年x月x日发生的意外为工亡，并根据相关法律法规为申请人家庭提供相应的工伤保险待遇。

六、证据材料1. 申请人劳动合同书；2. 申请人死亡证明书；3. 申请人户籍证明；4. 申请人家庭情况证明；5. 事故调查报告；6. 其他相关证据材料。

七、联系方式联系人：xxxx联系电话：xxxx通讯地址：xxxx敬请贵局在接到申请后，尽快予以审核，并根据相关法律法规为申请人家庭提供相应的帮助和支持。

工亡困难户申请书范文(精选4篇)

工亡困难户申请书范文第1篇申请人:应，男，汉族，1979年4月15日出生，住xx市xx区xx镇xxx号。

申请人:会，女，汉族，1924年12月25日出生，住重庆xx市xx区xxx号。

被申请人:xx筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx区xxx。

诉讼请求:1、请求确认平与被申请人的劳动关系。

事实及理由:20xx年初，平进入xx建筑装饰材料有限公司青浦分公司(又名上海建材经营部)工作，岗位是装卸工。

双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。

20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔xx选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往上海中山医院青浦分院救治，经抢救无效死亡。

申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。

平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!xx市劳动仲裁委员会申请人:x年xx月xx日工亡困难户申请书范文第2篇申请人:应，男，汉族，x年xx月xx日出生，住xx市xx区xx镇xx。

申请人:会，女，汉族，x年xx月xx日出生，住xx市xx区xx镇xx。

被申请人:xx筑装饰材料有限公司xx分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx.区xx镇xx。

诉讼请求:请求确认平与被申请人的劳动关系。

事实及理由:20xx年初，平进入xx建筑装饰材料有限公司xx分公司(又名xx建材经营部)工作，岗位是装卸工。

双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。

20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔xx装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往xx 中山医院xx分院救治，经抢救无效死亡。

申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。

平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!xx市劳动仲裁委员会申请人:x年xx月xx日工亡困难户申请书范文第3篇被申请人:某勘察院，住所地:xxxxxxxxxx法定代表人:唐x，该院院长。

职工工亡认定申请书范本

尊敬的社会保险行政部门：您好！我是某某公司的职工，因在工作中不幸发生事故，导致我身受重伤，经抢救无效，于某年某月某日不幸去世。

在此，我谨代表我的家人向您提出工亡认定申请。

一、事故发生经过事故发生于某年某月某日，当时我正在公司从事某某工作。

由于工作中突发意外，导致我受到重伤，经紧急送往医院抢救，但遗憾的是，我最终未能挺过难关，于某年某月某日与世长辞。

二、事故原因经过相关部门的调查，事故发生的原因是因工作环境存在安全隐患，导致我在工作中不幸受到重伤。

事故发生后，公司已采取措施消除隐患，以防止类似事故的再次发生。

三、工伤认定申请根据《工伤保险条例》的规定，我所在的公司和我本人均按时参加了工伤保险。

在此，我恳请社会保险行政部门对我发生的工伤进行认定，并根据相关规定给予工亡待遇。

四、申请人基本情况申请人：某某，男/女，某某年某某月某某日生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，系某某公司职工。

五、申请人亲属情况申请人的近亲属：某某，男/女，某某年某某月某某日生，与申请人系某某关系，联系方式：XXXXXXXXXXXXXXXX。

六、申请事项1. 请您尽快对我发生的工伤进行认定，并依法给予工亡待遇。

2. 请您依法核实我生前的工作年限和工资标准，为我办理工亡待遇手续。

3. 请您依法为我家人提供相应的补偿，以保障他们的基本生活。

七、申请理由1. 根据《工伤保险条例》的规定，我发生的工伤应认定为工亡。

2. 我所在的公司已为我参加了工伤保险，符合享受工亡待遇的条件。

3. 作为一名职工，我在工作中不幸去世，给家庭带来了极大的痛苦。

为了维护我和家人的合法权益，恳请您给予工亡认定，并给予相应的待遇和补偿。

在此，我再次向您表示衷心的感谢！希望您能够尽快办理我的工亡认定申请，为我和家人带来一丝安慰。

此致敬礼！申请人：（签名）某年某月某日。

工伤后死亡的申请书范本

工伤后死亡的申请书范本尊敬的领导：您好！我是XXX的亲属，特此向您提交关于我亲属工伤后不幸去世的申请。

希望能得到您的关注和支持，为我亲属争取应有的权益。

一、事故经过我亲属XXX，性别：男，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX，家庭地址：XXXXXXXXXXXXXXX。

生前在贵公司从事XXX工作。

悲剧发生在XXXX年XX月XX日，当天我亲属在工作过程中，因意外事故导致严重受伤。

事故发生后，立即被送往附近医院进行紧急救治，但遗憾的是，经过多方努力，我亲属仍未能挽回生命，于XXXX年XX月XX日不幸离世。

二、工伤认定根据事故发生经过和医院诊断，我亲属的死亡系因工作过程中发生的意外事故所致，符合《工伤保险条例》中关于工伤的认定条件。

为此，我们已向当地社会保险行政部门提出了工伤认定申请，并取得了工伤认定决定书，确认我亲属的死亡为工伤。

三、申请事项基于以上事实，现依据我国《工伤保险条例》及相关法律法规，向我公司提出以下申请：1. 希望公司能按照相关规定，支付我亲属工伤死亡的一次性工亡补助金、丧葬费、抚恤金等待遇。

2. 支付我亲属在抢救期间的护理费、伙食补助费等费用。

3. 希望公司能协助我们办理相关工伤死亡待遇的申报和领取手续。

四、结论我们深知我亲属的离世给我们家庭带来了巨大的痛苦和困扰，但我们也坚信，在党和政府的关怀下，在贵公司的支持下，我们一定能度过这段艰难时期。

在此，我们再次感谢贵公司对我亲属的关心和帮助，希望能得到您的理解和支持。

此致敬礼！申请人：（签名）联系电话：XXXXXXXXXXX家庭地址：XXXXXXXXXXXXXXX 申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 工伤认定决定书2. 死亡证明书3. 相关法律法规条款4. 其他支持材料。

认定工亡的申请书模板

尊敬的XX市人力资源和社会保障局：您好！我是申请人XXX，性别：男/女，出生年月：XXXX年XX月XX日，民族：汉，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXXX。

我特此向贵局申请认定我亲属XXX（与申请人关系：配偶/子女/父母）的死亡为工亡。

一、事实与理由1. 我亲属XXX与贵公司（被申请人）建立了劳动关系，生前在贵公司从事XXX工作。

2. 我亲属XXX于XXXX年XX月XX日，在上班期间或在上下班途中，因工作原因受到意外伤害，导致死亡。

3. 事故发生后，我亲属XXX被立即送往XXXX医院抢救，但遗憾的是，经多方努力抢救无效，于XXXX年XX月XX日不幸去世。

4. 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，我亲属XXX的死亡符合工伤死亡的认定条件，应当认定为工亡。

二、请求事项1. 请贵局依法对我亲属XXX的死亡进行工伤认定。

2. 根据《工伤保险条例》的相关规定，请求贵局裁决贵公司支付我亲属XXX的工亡待遇，包括但不限于死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等。

3. 请求贵局督促贵公司按照法律规定，承担我亲属XXX抢救期间的医疗费用、护理费、伙食补助费等相关费用。

三、证据材料1. 我亲属XXX与贵公司的劳动合同或聘用合同复印件。

2. 我亲属XXX的身份证复印件。

3. 医疗机构出具的死亡证明书复印件。

4. 交通事故认定书或其他相关事故证明复印件。

5. 其他支持申请的相关证据材料。

四、申请人与被申请人信息申请人与被申请人的关系：XXX是XXX的配偶/子女/父母。

被申请人名称：XXX公司。

被申请人地址：XXXXXXXXXXXXXXXX。

法定代表人：XXX。

联系电话：XXXXXXXXXXXX。

统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX。

五、承诺本人保证所述事实真实可靠，提供的材料合法有效。

如有虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_________________日期：XXXX年XX月XX日附件：相关证据材料注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。

工亡认定申请书范本

工亡认定申请书范本【篇一：工伤认定申请表填表范本】工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）：xxxxx公司（单位盖章）或xx（个人）受伤害职工：xxx申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：xx路xxx街道xx号xx楼邮政编码：55xxx 联系电话：13xxxxxxxx 填表日期：20xx年x月xx日劳动和社会保障部制填表说明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

个人工亡认定申请书模板

尊敬的XXX部门：我，XXX（申请人姓名），性别：XXX，年龄：XXX，身份证号码：XXX，住址：XXX，系死者XXX（死者姓名）的近亲属（或配偶、子女、父母）。

特此向贵部门申请工亡认定。

一、事故基本情况1. 死者XXX生前所在单位：XXX公司（或企业、机关、事业单位等），工作岗位：XXX，工作性质：XXX。

2. 事故发生时间：XXX年XX月XX日，地点：XXX。

3. 事故经过：简要描述事故发生的过程，包括时间、地点、原因、经过及结果。

4. 事故原因：事故发生的原因，如工作原因、非工作原因等。

5. 事故发生后，死者XXX被送往XXX医院进行治疗，经抢救无效，于XXX年XX月XX日不幸去世。

二、申请工亡认定的依据1. 《中华人民共和国工伤保险条例》：根据该条例，职工在工作时间、工作地点因工作原因受到事故伤害或者患职业病的，应当认定为工伤。

2. 《中华人民共和国劳动合同法》：根据该法，用人单位应当依法为劳动者缴纳工伤保险费，劳动者发生工伤，用人单位应当承担相应的赔偿责任。

3. 相关证据材料：包括事故报告、医疗机构出具的死亡证明、劳动合同、工资证明、同事证言等。

三、申请工亡认定的理由1. 死者XXX在事故发生时，正在履行工作任务，事故发生地点为工作地点，事故原因与工作有关，符合工伤认定的条件。

2. 死者XXX的死亡是由于事故直接导致的，与工作有关，符合工亡认定的条件。

3. 死者XXX的近亲属（或配偶、子女、父母）因死者去世，遭受了巨大的精神痛苦和经济损失，应当得到相应的补偿。

四、申请工亡认定的请求1. 请贵部门依法对死者XXX的事故进行工亡认定。

2. 请贵部门依法核算工亡赔偿金额，并告知赔偿义务人。

3. 请贵部门依法保障申请人合法权益，维护申请人的合法权益。

特此申请！申请人：（签名）联系电话：XXX申请日期：XXX年XX月XX日。

工亡认定申请书的范本

工亡认定申请书尊敬的XXX公司：我是贵公司员工XXX的配偶，特此向贵公司提出工亡认定申请。

申请人姓名：XXX性别：女年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXX被申请人姓名：XXX性别：男年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXX请求事项：根据《工伤保险条例》第十四条的规定，职工在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当认定为工伤。

特此请求贵公司依法认定我丈夫XXX在202X年XX月XX日发生的交通事故为工伤（工亡）。

事实与理由：我丈夫XXX于201X年XX月XX日进入贵公司从事XX工作。

202X年XX月XX日，他在下班途中，经过XX路XX号路口时，不幸遭遇交通事故，经抢救无效，于202X年XX月XX日去世。

事故发生后，公安机关交通管理部门对事故进行了调查，并出具了交通事故认定书。

认定事故原因是由于被申请人XXX驾驶的车辆失控，与XXX发生碰撞，导致XXX受伤，经抢救无效死亡。

事故认定书中明确指出，XXX在事故中无责任。

根据上述事实，我丈夫XXX是在上下班途中发生的交通事故，且没有责任。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，他应当被认定为工伤。

作为他的配偶，我有权利要求贵公司依法认定此事故为工伤，并按照相关法律法规给予我们应有的待遇。

在此，我代表我的家人，恳请贵公司能够认真核实此事，并依法作出认定。

我们相信，贵公司作为一个有社会责任感和员工关怀的企业，一定会公正对待此事，给予我们合理的补偿和支持。

此致敬礼！申请人签名：________________日期：202X年XX月XX日。

工亡申请书范文

工亡申请书范文尊敬的有关部门：您好！我谨以此函向贵部门提交工亡申请书，现将有关情况说明如下：一、申请人基本情况申请人：某某某（以下简称申请人）性别：男出生日期：19XX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXXXX二、工亡事由申请人的亲属（姓名、关系）：某某某（父亲）事故发生时间：20XX年XX月XX日事故发生地点：XX省XX市XX公司车间事故经过：20XX年XX月XX日，申请人亲属某某某在其工作单位XX省XX市XX公司车间内，因工作需要，操作机器设备时不幸发生意外，导致当场身亡。

事故发生后，公司立即拨打了120急救电话，但遗憾的是，经医护人员现场抢救，仍未能挽回申请人亲属的生命。

三、工亡证明1. 申请人亲属的死亡证明书：由事故发生地医疗机构出具，明确记载死亡时间和原因。

2. 申请人亲属的户籍注销证明：由当地公安机关出具，证实申请人亲属已办理户籍注销手续。

3. 申请人亲属与申请人的亲属关系证明：由当地居民委员会或者村民委员会出具，证实申请人亲属与申请人的亲属关系。

4. 事故发生单位的证明：由XX省XX市XX公司出具，证实申请人亲属在工作中不幸发生意外，导致身亡。

四、工亡申请理由根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十三条、《工伤保险条例》第十四条等相关法律法规的规定，申请人亲属某某某在工作时间、工作地点因工作原因遭受意外，符合工伤认定条件。

申请人认为，公司应当依法承担工伤赔偿责任。

鉴于申请人亲属不幸工亡，给申请人家庭带来了极大的经济和精神负担，为维护申请人的合法权益，特向贵部门提出工亡认定申请。

五、申请事项1. 请贵部门对申请人亲属的工亡情况进行认定，依法确认其为工亡。

2. 根据认定结果，依法判决公司支付申请人的亲属工亡赔偿金、丧葬费、供养亲属抚恤金等各项赔偿费用。

六、申请人的承诺申请人保证所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担由此产生的一切法律责任。

单位提出工亡认定书面申请范文

单位提出工亡认定书面申请范文尊敬的[认定部门名称]：你们好！我是[单位名称]的负责人[你的姓名]，今天怀着无比悲痛的心情，来为我们单位一位不幸离世的员工申请工亡认定。

我们这位员工叫[员工姓名]，他/她在我们单位那可是个顶梁柱一样的存在。

就像一部精密机器里的关键零件，缺了他/她，整个工作的运转都感觉不那么顺畅了。

事情是这样的，[详细说明事故发生的时间]，当时大家都在正常工作呢。

[员工姓名]也像往常一样，在他/她的岗位上忙活着。

突然，就发生了[简要描述导致工亡的意外事件]这个意外。

那场面，就像平静的湖面突然刮起了一场龙卷风，一下子把所有的平静都打破了。

我们当时在场的同事都吓坏了，赶紧想办法救援，第一时间就叫了救护车。

可是，天不遂人愿啊，尽管医生们也拼尽全力抢救，[员工姓名]还是永远地离开了我们。

这对我们整个单位来说，就像一颗大树突然倒下了，大家都感觉心里空落落的。

[员工姓名]在我们单位工作期间，一直都是勤勤恳恳、兢兢业业的。

每天都像打了鸡血一样充满干劲，对待工作那是一丝不苟。

他/她的工作岗位是[具体岗位名称]，这个岗位的工作内容和这次意外发生的情况是有着密切联系的。

比如说，[解释岗位工作与意外的关联]，所以这次意外完全是在工作过程中发生的。

我们单位一直都很重视员工的安全问题，各种安全措施和培训也都有做。

但是有时候，意外就像个调皮捣蛋的小鬼，总是在你意想不到的时候冒出来。

这次事故发生之后，我们整个单位都陷入了悲痛之中，大家都在怀念[员工姓名]的好。

现在，我们希望能为[员工姓名]申请工亡认定。

这不仅是对他/她和他/她的家人的一个交代，也是我们单位应尽的责任。

我们知道，工亡认定是一个严肃的事情，我们愿意积极配合你们的调查，提供一切需要的材料。

希望你们能够尽快审核这个申请，让[员工姓名]能够得到他/她应有的认定。

再次感谢你们抽出时间来处理这个事情。

[单位名称][申请日期][单位盖章]。

工亡申请书三篇

工亡申请书申请人：毛xx，女，汉族，________年____月____日出生，住xx县xx 镇xx村xx自然村，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxx.被申请人：xx市xx建筑安装有限公司，住所地xx市xx区xx镇xx村，联系电话：法定代表人：张xx仲裁请求：请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：166704元。

事实和理由：申请人毛xx系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。

李某，男，汉族，________年____月____日出生，________年____月x____日因病医治无效死亡。

李某，自________年____月份开始直至死亡都在被申请人单位工作，先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职，但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。

________年____月份，李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗，被确诊为癌症，________年____月____日因医治无效死亡。

因被申请人没有给李某办理社会保险，无法报销医疗费，申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。

综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李某办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。

为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。

此致xx市xx区劳动仲裁委员会申请人：________年____月____日小学休学申请书尊敬的老师、领导：一年的休学生涯即将结束，社会的生活让我认识到自己的不足，稚嫩的心理仍未蜕变，学校于我来讲，仍无法改变我茫然的心。

对于即将回归，心里满是踌躇，是否我能确定自己的未来了是否我能坚定自己的学习目标是否我能不再让自己的父母，老师失望是否此时社会的历练已经让自己成熟，不再幼稚一个个问号，充斥我的思想，回顾曾经一起考上大学的同学，看着他们一个一个的成绩，我是否能做到，从内心里，我明白自己不是一个意志坚定的人，也许只有吃净苦头，方能醒悟，方能定下心去学习，去充实自己。