水痘相关知识

水痘相关知识【概述】水痘（varicella,chickenpox）是由水痘带状疱疹病毒所引起的急性传染病，以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹和特征，本病多见于小儿。

【诊断】一般病例的临床症状典型，诊断多无困难。

必要时可选作下列实验室检查：①取新鲜疱疹内液体作电镜检查，可见到疱疹病毒颗粒。

能快速和天花病毒相鉴别。

②在起病3天内，取疱疹内液体接种人胚羊膜组织，病毒分离阳性率较高。

③血清学检查，常用的为补体结合试验。

水痘病人于出诊后1～4天血清中即出现补体结合抗体，2～6周达高峰，6～12个月后逐渐下降。

亦可用间接荧光抗体法检测。

④PCR方法检测鼻咽部分泌物VZV DNA，为敏感和快速的早期诊断手段。

【治疗措施】主要是对症处理。

患者应隔离。

一般不需用药，加强护理即可。

发热期应卧床休息，体温高者可投以退热剂，给予易消化的饮食和充足的水分。

修剪指甲，防止抓破水疱。

勤换衣被，保持皮肤清洁。

皮肤瘙痒较著者，可给服抗组织胺药物。

疱疹破裂者，可涂以1%龙胆紫，有继发感染者可局部应用消炎药。

一般忌用肾上腺皮质激素。

因其他疾病原已服用激素的水痘患者，如情况许可，应尽快减至生理剂量（约先天一般治疗量的1/10～1/5），必要时考虑停用。

试用阿糖腺苷（Ara-A）或阿昔洛韦（无环鸟苷，acyclovir）治疗重症水痘带状疱疹，似有一定效果。

也有报告采用干扰素或转移因子治疗者。

减毒麻疹活疫苗0.3～1ml一次性注射可加速水痘疱疹干痂，防止新的疱疹出现。

发热较高，全身症状较重者，亦可用清热解毒凉血类中药。

【病原学】病原体是水痘带状疱疹病毒（varicellazoster病毒，VZV）属疱疹病毒，为双链的脱氧核糖核酸（DNA）病毒。

直径为150～200nm，为有包膜的正20面体。

该病毒在外界环境中生活力很弱，能被乙醚灭活。

该病毒在感染的细胞核内增殖，且仅对人有传染性，存在于患者疱疹的疱浆、血液和口腔分泌物中，传染性强，接种于人胚羊膜等组织培养，可产生特异性细胞病变，在细胞核内有嗜酸性包涵体形成。

病毒糖蛋白共分5类（gpⅠ、gpⅡ、gpⅢ、gpⅣ和gpⅤ），其中gpⅠ、gpⅡ和gpⅢ抗体具有中和病毒作用。

近年对其血清型亚型及其糖蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ抗体有进一步的研究，有助于了解其免疫作用。

【病理改变】病毒先在鼻咽部繁殖，然后侵入血液，可能在单核吞噬细胞中复制，并向全身扩散，故病毒血症是全身症状和皮肤粘膜发疹的基础。

病变主要在皮肤的棘状细胞层，呈退行性变性及细胞内水肿，形成囊状细胞，核内有嗜酸性包涵体。

囊状细胞或多核巨细胞裂解及组织液渗入后，即形成疱疹。

真皮有毛细血管扩张和单核细胞浸润。

粘膜病变与皮疹类似，但疱疹常破裂形成小溃疡。

此外，在个别死亡病例尸检中，发现许多脏器如食管、肝、胰、肾盂、输尿管、膀胱、肾上腺等有小灶和结节状实变区，伴多个出血灶，镜下见肺间质的渗出液主要为红细胞、纤维素及含嗜酸性小体的多核巨细胞。

水痘脑炎与麻疹脑炎和其他感染后脑炎相似，表现为血管周围的脱髓鞘改变。

【流行病学】（一）传染源病人是唯一的传染源，自发病前1～2天至皮疹干燥结痂为止，均有传染性。

（二）传播途径主要通过飞沫和接触传染，传染性很强，在小儿集体机构中接触后，易感者80%～90%发病，因此必须严密隔离。

（三）易感性任何年龄均可感染，婴幼儿和学龄前儿童发病较多，6个月以下的婴儿较少见，但新生儿亦可患病。

孕妇患水痘时，胎儿可被感染甚至形成先天性水痘综合症。

偶见成人患者。

本病全年均可发生，以冬、春两季较多，一次患病后，可获得持久免疫，再次得病者极少。

【临床表现】（一）潜伏期10～24日，一般为13～17天。

（二）前驱期成人于皮疹出现前1～2日可先有发热、头痛、咽痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、腹痛等症状。

小儿则皮疹和全身症状多同时出现，而无前驱期症状。

（三）发疹期皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部，最后达四肢。

皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布。

开始为粉红色帽针头大的斑疹，数小时内变为丘疹，再经数小时变为水泡，从斑疹→丘疹→水泡→开始结痂，短者仅6～8小时，皮疹发展快是本病特征之一。

水疱稍呈椭圆形，2～5mm大小，水泡基部有一圈红晕，当水疱开始干时红晕亦消退，皮疹往往很痒。

水痘初呈清澈水珠状，以后稍混浊，疱疹壁较薄易破。

水痘皮损表浅，按之无坚实感，数日后从水疱中心开始干结，最后成痂，经1～2周脱落。

无继发感染者痂脱后不留疤痕，痂才脱落时留有浅粉色凹陷，而后成为白色。

因皮疹分批出现，故在病程中可见各项皮疹同时存在。

口腔、咽部或外阴等粘膜也常见疹，早期为红色小丘疹，迅速变为水泡，随之破裂成小溃疡。

有时眼结膜、喉部亦有同样皮疹。

以上为典型水痘，皮疹不多，全身症状亦轻。

重者皮疹密布全身甚至累及内脏（如肺部），全身症状亦重，热度高，热程长。

成人水痘常属重型。

不典型水痘少见，可有以下类型。

1.出血性、进行性（病程长达2周以上）和播散性水痘主要见于应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制药物治疗的病人，疱疹内有血性渗出，或正常皮肤上有瘀点瘀斑。

2.先天性水痘综合征和新生儿水痘如母亲于产前4天以内患水痘，新生儿出生后5～10天时发病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。

先天性水痘综合征表现为出生体重低、疤痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等，易患继发性细菌性感染。

3.大疱型水痘疱疹融合成为大疱。

皮疹处皮肤及皮下组织坏死而形成坏疽型水痘。

【并发症】一般不多见，较常见的并发症有以下几种。

（一）继发性细菌性感染包括局部皮疹化脓性继发感染、蜂窝组织炎、急性淋巴结炎、丹毒、败血症等。

近年来美国报道水痘患儿并发甲组链球菌感染（Invasive Group A streptococcus GAS），多发生于出水痘的第3～6天时，可表现为局部红肿的蜂窝组织炎，或者链球菌中毒性休克样综合征（Streptococcal toxic shock-like syndromeISLS），均病情危重，病死率较高，需特别注意及时采取防治的措施。

（二）水痘脑炎约1000～10,000个病例中有1例发生脑炎。

多发生在病程第3～8天，少数见于出疹前2周或出疹后3周。

病情轻重不一，症状和脑脊液所见与一般病毒性脑炎相仿，病死率为5%～25%。

其他少见的神经系统并发症有横断性脊髓炎、周围神经炎、视神经炎等。

（三）原发性水痘肺炎多见于成人水痘患者和免疫受损者。

轻者可无症状，或只有干咳，重者有咯血、胸痛、气急、紫绀和发热等。

严重者可致命，尤其在妊娠中后期感染危险性更大。

体征不明显。

肺炎症状多见于出疹后2～6天，亦可见于出疹前或出疹后10天。

诊断主要依靠X线检查，凭X线诊断有谓成人水痘中16%并发水痘肺炎，而有肺炎症状者只占4%。

（四）其他水痘与Reye综合征常发生于水痘后期，伴呕吐、不安和激惹，进展到脑水肿，脑部的病理改变与高氨有关，由于阿司匹林也被认为与Reye综合征有关，因此国外认为水痘感染时最好禁用阿司匹林退热。

心肌炎、肾炎、关节炎、肝炎等均少见。

【鉴别诊断】重症患者及并发细菌感染时，需和下列疾病鉴别。

（一）脓疱疮好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，视为疱疹，继成脓疱，然后结痂，无分批出现的特点，不见于粘膜处，无全身症状。

（二）丘疹样荨麻疹系梭形水肿性红色丘疹，如花生米大小，中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱，捫之较硬，甚痒。

分布于四肢或躯干，不累及头部或口腔，不结痂。

（三）带状疱疹疱疹沿一定的神经干径路分布，不对称，不超过躯干的中线，局部有显著的灼痛。

（四）天花重症水痘与轻型天花相似，其鉴别要点见表11-12。

（五）其它病毒感染单纯疱疹病毒感染下也可引起水痘样皮损，这类播散性的单纯疱疹病毒感染常继发于异位皮炎或湿疹等皮肤病，确诊需依赖病毒分离结果。

近年来发现肠道病毒，尤其是柯萨奇病毒A组可引起广泛的水痘样皮疹，通常发生于肠道病毒高发的夏末和初秋时，常伴有咽部、手掌和足底部皮损，这一点有助于水痘与肠道病毒感染的鉴别。

表11-12 水痘和天花的鉴别【预防】患者应呼吸道隔离至全部疱疹干燥结痂为止。

在集体机构中，对接触病人的易感者应留验3周（可自接触后第11天起观察）。

被病人呼吸道分泌物或皮疹内容物污染的空气、被服和用具，应利用通风、紫外线照射、曝晒、煮沸等方法消毒。

国外有报道对免疫缺陷、孕妇和母亲现患水痘的新生儿可应用水痘特异性免疫球蛋白（VZIG）预防。

胎盘球蛋白或水痘痊愈期血清（水痘消失1个月内收集）仅限于体弱者或原有慢性疾病者应用；胎盘球蛋白效果不肯定。

因一般水痘症状较轻，过去认为不太需要VZV疫苗预防。

后来发现白血病患者易死于水痘并发症，因此特为白血病患者使用VZV疫苗取得了较满意的效果。

近年由于并发甲组链球菌感染使水痘患儿的病情危重，病死率高，因此美国已于1995年实行凡没有患过水痘的婴儿、儿童、少年和成人必须接受VZV 疫苗预防水痘的措施。

【预后】水痘的预后一般都良好。

痂脱落后大都无疤痕，但在痘疹深入皮层以及有继发感染者，可留下浅疤痕，通常出现在前额与颜面，呈椭圆形。

重症或并发脑炎、肺炎者可导致死亡。