发热原因待查——刘正印
发热待查的临床诊断
发烧待查的临床诊断一.概述：1.发烧的界说：发烧（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高,使人体对于致病因子的一种全身性反响.当晨起歇息时体温超出正常体温规模或一日之间体温相差在1℃℃℃℃.2.发烧待查的界说：发烧待查又称未明热或不明原因发烧（Fever of Unknown Origin,FUO).（1）.发烧中断2~3周以上;℃;（3）.经完全的病史讯问.体检和通例实验室检讨不克不及确诊（1周内）.3.国外对特别人群FUO的界说：℃超出4周,个中住院病人热程超出3天仍不克不及明白病因者.（2）.颗粒细胞缺少者：外周血有核细胞计数小于500×106℃超出3天且造就阴性2天以上.（3）.老年患者：除病者为老年人外,其他尺度同经典FUO.（4）.住院病人：因非沾染性疾病入院的病人发烧大于3天病因不克不及明白者.儿童FUO的诊断尺度仍不同一.今朝,国内经典的FUO界说仍是最为实用的二.发烧的机制：体温调节的调定点学说：各类病源微生物及其毒素.抗原抗体复合物.炎症或某些化学物资等外源性致热源,经由过程感化于体内细胞产生内源性致热因子,间接或直接感化于下丘脑体温调节中枢,使体温调节中枢的体温调定点程度升高,导致机体产热增长,而散热不克不及响应地随之增长或散热削减,使体温升高明出正常规模.三.发烧的病因（原因）：（一）.病因分类：依据致病原因不合可分为两大类：沾染性疾病和非沾染性疾病. 1.沾染性疾病：包含病毒.细菌.支原体.衣原体.立克次体.螺旋体.真菌.原虫等病原微生物沾染.2.非沾染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液体系肿瘤如：恶性组织细胞病.恶性淋巴瘤.白血病.多发性骨髓瘤等;实体性肿瘤如：原发性肝癌.肺癌.肾癌.结肠癌.胃癌.胰腺癌等.（2）血管-结缔组织疾病：罕有的如：体系性红斑狼疮.成人Still病.类风湿性关节炎.风湿热.混杂性结缔组织病;少见的有：皮肌炎.结节性多动脉炎.变应性肉芽肿性血管炎.Wegener 肉芽肿等.（3）其他疾病：如药物热.脱水热.各类坏逝世组织接收热.中暑.功效热.伪热等.（二）.病因的散布和组成：FUO病因散布和组成：1.沾染性疾病：（1）.成人FUO前4位沾染性病因依次为：结核.伤寒.局灶性脓肿.败血症,占64.7%.（2）.老年人FUO沾染性病因依次为：局灶性脓肿.结核.败血症.2.肿瘤性疾病：（1）.成人FUO前4位肿瘤性病因依次为：恶性组织细胞病.恶性淋巴瘤.急性白血病.原发性肝癌,占77.3%.（2）老年人FUO肿瘤性病因以实体瘤占首位,其次是恶性淋巴瘤.恶性组织细胞病.3.血管-结缔组织疾病：（1）.成人前4位病因依次为：体系性红斑狼疮.风湿热.类风湿性关节炎.成人Still病,占71.8%.（2）.老年人以大小胞动脉炎占首位.4.其他疾病：较多见的是药物热.功效性发烧.四.发烧对机体的影响：1.必定程度的沾染性发烧能进步机体的防御才能,如单核吞噬细胞体系功效加强,抗体产生增多,肝脏解毒功效增高,有利于机体克服致病因子.2.发烧过高或过久对机体晦气,除防御反响削弱外,还会引起机体能量物资及维生素过多消费,代谢掉折衷组织器官功效障碍.3.非沾染性发烧大多对机体有害无益,可对机体其消费感化.五.发烧待查的诊断思绪和步调：1.断定有无发烧2.辨别器质性与功效性发烧3.区分沾染性与非沾染性发烧4.病因诊断（一）.断定有无发烧：℃℃.腋温超出37℃以上,且除外心理身分和测量办法误差时即可诊断发烧.2.心理性体温升高的罕有原因：①℃;②℃;③怀胎：怀胎前三月,可有中断低热;④月经：经前低热;⑤高温情形;⑥心理性应激：心境重要.焦炙等.⑦原发性体温升高：原因不明,多见于女性.（二）.辨别器质性与功效性发烧：1.器质性发烧：消失病理身分,主如果因为致热原间接或直接感化于下丘脑体温调节中枢,使体温调节中枢的体温调定点程度升高,导致机体产热增长,而散热不克不及响应地随之增长或散热削减,体温升高.特色是：体温一般较高,≥38℃,常伴随响应的组织器官病变.毁伤的临床表示和实验室检讨的平常.2. 功效性发烧：主如果由自立神经功效杂乱,影响正常的体温调节进程,是产热大于散热,体温升高.特色是：多为低热,很少超出38℃,常伴由自立神经功效掉调的其他表示.除排卵后低热.怀胎期低热以及在高温情形引起的心理性低热外,罕有的功效性低热有：℃以内.（2）沾染后低热：因为病毒.细菌.原虫等病原微生物沾染致发烧后,低热不退,而原有沾染已愈,可能与体温调节中枢对温度调定点的功效尚未恢复有关.如伤寒治愈后的低热.（3）夏日低热：多见于幼儿,因体温调节中枢功效不完美,夏日身材衰弱.且多产生于养分不良者或脑发育不全者.特色是：低热仅产生在夏日,秋凉后自行退热,每年如斯重复消失,中断数年后多可自愈.（三）.区分沾染性与非沾染性发烧1. 沾染性发烧特色：①起病较急,伴随寒噤或无寒噤;②常有沾染中毒症状;③常有沾染的定位症状和体征;④常伴随外周血像平常转变,白细胞计数增高或减低;⑤四唑氮蓝实验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超出20%,提醒有细菌性沾染,有助于与病毒性沾染及非沾染性发烧辨别;⑥C-反响蛋白（CRP）测定：阳性提醒有细菌性沾染及风湿类疾病;阴性多为病毒性沾染或非沾染性发烧;⑦中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值0~37,增高越多越有利于细菌性沾染的诊断;2.非沾染性发烧的特色：①一般发烧时光较长,常超出2月,时光越长可能性越大;②长期发烧但一般情形较好,无显著沾染中毒症状.③常伴随贫血.无痛性多部位的淋凑趣肿大.肝脾肿大等.④血管-结缔组织疾病发烧常伴随皮疹和多器官受损的表示.⑤肿瘤性发烧患者常伴随不明原因的体重显著降低等表示.4.病因诊断：（1）.诊断的基起源基础则：“一个.罕有.多发.可治.器质性疾病”.（2）.诊断的办法：具体讯问病史.周全过细的体魄检讨,选择性的实验室检讨和须要的诊断性治疗.六..发烧待查的诊断办法：（一）.具体讯问病史和周全过细的体魄检讨：周全.体系.精确无误的病史是作出精确诊断的症结.体检材料是比较客不雅的,常能证实病史中的诉述和发明病史中的漏掉,精确.周全.体系地进行体魄检讨,发明一些阳性病理体征,常能为诊断供给重要线索.1.病史讯问的要点：发烧待查大多是以长期发烧为重要临床表示,是以,对发烧的经由及特色要重点具体讯问.①发烧有无诱因.②有无前驱症状;③发烧的方法,是急骤照样迟缓;④发烧的程度.有无纪律性（热型）;⑤发烧时的陪同症状和自发症状;⑥发烧以来至就诊时的诊疗经由;⑦解热剂.抗生素.糖皮质激素及免疫克制剂的运用情形.此外,不克不及疏忽对小我既往史（疾病史.手术史.外伤史.药物过敏史.输血史.预防接种史等）,家族史（家庭成员中有无相似疾病或特别疾病）.小我生涯史（生涯和工作的情形情形.饮食生涯习惯和癖好.宠物侍养和动物接触情形.传染病人或相似病人接触史等）.旅游史和嫖妓史等的具体讯问.2.发烧待查的病史线索：表1 发烧待查的病史线索药物或毒物接触史药物热.烟雾热蜱接触史间歇热.落基山黑点热.莱姆病动物接触史鹦鹉热.钩体病.布氏杆菌病.弓形虫比病.猫抓热.Q热.兔咬热肌痛旋毛虫病.亚急性心内膜炎.结节性多动脉炎.类风关.家族性地中海热.多发性肌炎头痛间歇热.兔咬热.慢性脑膜炎/脑炎.疟疾.布氏杆菌病.CNS肿瘤.落基山黑点热神志平常类肉瘤性脑膜炎.结核性脑膜炎.隐球菌性脑膜炎.肿瘤性脑膜炎.CNS肿瘤.布氏杆菌病.伤寒.HIV干咳结核.Q热.鹦鹉热.伤寒.肺部肿瘤.落基山黑点热.急性风湿热眼痛或目力平常一过性动脉炎（栓塞）.亚急性心内膜炎.间歇热.脑脓肿.Takayasu动脉炎消费肿瘤.淋巴瘤.大小胞病毒.单核细胞增多症.伤寒.体系性红斑狼疮.类风关.弓形虫病腹痛结节性多动脉炎.脓肿.家族地中海热.卟林病.间歇热.胆囊炎背痛布氏杆菌病.亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎.一过性动脉炎.化脓性颈静脉炎3.发烧相干身分与疾病病因的关系：（1）.起病情形：一般沾染性疾病起病较急,尤其是细菌.病毒沾染;典范伤寒.结核等除外.非沾染性疾病发病相对较慢.恶组.淋巴瘤.噬血细胞分解征等,可以表示为急骤起病,且病情阴险（2）.热型：①稽留热：伤寒.斑疹伤寒.大叶性肺炎②弛张热：伤寒缓解期.出血热.败血症.脓毒血症.肝脓肿.轻微肺结核.风湿热③间歇热：疟疾.肾盂肾炎.布鲁菌病④波状热：布鲁菌病⑤消费热：败血症⑥马鞍热：登革热⑦回归热：回归热.何杰金病⑧不规矩热：结核病.沾染性心内膜炎.流感.风湿热.恶性肿瘤（3）.热程与疾病病因的关系：一般的纪律是：跟着热程时光的延伸,沾染性疾病的可能性逐渐削减,而肿瘤性疾病及血管-结缔组织性疾病的比例相对增长,中断时光愈长,这种趋向也愈显著.（4）.发烧病因与年纪.性此外关系：①6岁以下患儿,沾染性疾病的发病率最高,特别是原发性上呼吸道.泌尿道沾染或全身沾染;6～14岁,结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开端罕有;14岁以上成人,沾染性疾病仍占首位,但肿瘤性疾病的发病率显著增高.②女性患者,泌尿性沾染.血管-结缔组织疾病.胆道沾染及肺外结核罕有,显著高于男性;而恶性肿瘤.原发性肝癌.肺结核.阿米巴肝脓肿等男性显著多于女性.4.陪同症状与体征：（1）寒噤：寒噤.高热可见于多种急性疾病,如重复寒噤.高热则多产生于细菌沾染播散（病原体一时侵入血流）,某种并发症的成长阶段（如局限性脓肿侵入血流）,寄生虫的天然生物学周期（如疟疾）或肿瘤坏逝世液化接收等.临床上以某些细菌沾染和疟疾最为罕有;罕有：结核病.伤寒.立克次体病.病毒沾染,风湿热.沾染性疾病引起的寒噤与输液反响相辨别（2）面庞：伤寒面庞.酒醉貌.蝶形红斑.口周惨白等.（3）皮疹.粘膜疹：玫瑰疹.巴氏线.柯氏斑.搔抓状出血点等.几种特点性皮疹：莱姆病—慢性移行性红斑皮肌炎—淡紫色眼睑结节性脂膜炎—皮下结节（4）淋凑趣肿大：全身性淋凑趣肿大：传染性单核细胞增多症.结核病.兔热病.弓形虫病.HIV沾染,白血病.恶性淋巴瘤.结缔组织病等局部淋凑趣肿大：局灶性沾染.恶性淋巴瘤.恶性肿瘤转移等5.体魄检讨的几个要点和请求：①养成周全.体系.重复地“从头到脚”过细地检讨的习惯.②不放过任何可疑体征;不放过任何部位;③疑是沾染性疾病时应留意检讨具有和外界相通的部位.如外耳道.鼻道.鼻咽部.气道.胆道.尿道和外阴等;④要留意检讨轻易被疏忽或漏掉的淋凑趣肿大.皮疹和口.咽.甲状腺.外阴等部位;⑤须要引起看重一些重要的体征：皮疹.出血点,淋凑趣.肝.脾肿大,关节肿大.畸形.功效障碍,局部隆起.肿块,新消失的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等;（二）.选择性的实验室检讨：有针对性地运用检测手腕和精确的检测成果有助于疾病的确诊.通例检讨项目：血.尿.便通例,血生化.胸片.腹部B超.1.疑为沾染性疾病：（1）.炎症标记物检讨：白细胞总数及分类.血沉.C-反响蛋白.唾液酸.血清转铁蛋白.血清铜蓝蛋白;（2）.病原学检讨：各类病原微生物的造就.涂片镜检和分子生物学PCR技巧检测等.（3）.血清学检讨：各类病原微生物抗原.抗体的检测.（4）.皮内实验：PPD.组织胞浆菌皮内实验.布氏杆菌病皮内实验.肺吸虫病皮内实验.血吸虫病皮内实验和华枝睾吸虫病皮内实验.（5）.影像学检讨：B超.CT.MRI.X-线等.2.疑为肿瘤性疾病：（1）.影像学检讨：B超.CT.MRI.X-线.PET.胃肠钡餐.血管造影.泌尿道造影.ERCP.PTC等..（2）.内窥镜检讨：纤维支气管镜.胃镜.肠镜.胸腔镜.腹腔镜等.（3）.肿瘤标记物：①甲胎蛋白（AFP）：原发性肝癌.生殖细胞癌.②癌胚抗原（CEA）：消化道癌.肺癌.乳腺癌.③糖链抗原19-9（CA19-9）：胰腺癌.胆管癌.腺化道癌.④糖链抗原50(CA50)：胰腺癌.胆管癌.腺化道癌.⑤糖链抗原242(CA242)：胰腺癌.胆管癌.结肠癌.⑥糖链抗原125(CA125)：卵巢癌.子宫内膜癌.胰腺癌.胸腹膜癌.⑦糖链抗原15-3(CA15-3)：乳腺癌.卵巢癌.⑧糖链抗原72-4(CA72-4)：卵巢癌.胃癌.⑨鳞癌相干抗原(SCC)：子宫颈癌.非鳞状上皮癌.食管癌.喉癌.⑩前列腺特异性抗原（PSA）:前列腺癌.（4）.病理组织.细胞学检讨：①淋巴.皮肤.骨髓及其他脏器活检.②免疫组化检讨.3.疑为血管-结缔组织性疾病：（1）.抗核抗体检讨：ANA总抗体检讨① ds-DNA抗体：SLE②抗组蛋白抗体：药物性SLE.SLE.RA.③抗SM抗体：SLE④抗U1-RNP抗体：MCTD.SLE⑤抗SS-A抗体：SS.SLE⑥抗SS-B抗体：SS.SLE⑦抗SCI-70抗体：PSS⑧抗PM-1抗体：PM.DM⑨抗JO-1抗体：PM.DM（2）.免疫学检讨：①类风湿因子：②抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：③免疫球蛋白：④蛋白电泳：⑤免疫复合物：⑥补体：4.外周血“反常”转变的临床意义：绝大多半细菌性沾染外周血白细胞总数和中性粒细胞增多;病毒性沾染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多削减;而支原体.衣原体.立克次体等沾染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多正常.但在某些传染病中外周血象却“反常”转变.（1）外周血白细胞削减的细菌性沾染：①伤寒;②结核;③布氏杆菌病;④某些G- 杆菌败血症;（2）外周血白细胞增多的病毒性沾染：①传染性单核细胞增多症;②风行性出血热;③传染性淋巴细胞增多症;④风行性乙型脑炎;⑤丛林脑炎;⑥狂犬病.外周血异形淋巴细胞是某些传染病的特点性转变.外周血异形淋巴细胞的临床意义：重要见于：①风行性出血热;②传染性单核细胞增多症;③病毒性肝炎;④输血后分解症;也可见于①疟疾;②结核;③布氏杆菌病;④对氨基水杨酸钠.苯妥英钠等药物的反常反响.（三）.诊断性治疗：某些发烧待查患者固然经由重复斟酌.过细检讨及临床不雅察,但仍不克不及确诊,可依据比来的拟诊.进行实验性治疗,以期达到既能验证诊断又能完成治疗的目标.这是一种仅被列为特定前提下的一项诊断手腕,不克不及滥用.1.诊断性治疗的风险：（1）降低诊断性造就的检出率;（2）转变沾染情势而非治愈;（3）治疗副反响：激素可降低免疫学实验阳性率,激素可诱发沾染而无炎症现象2.诊断性治疗的顺应症：严厉来说诊断性治疗一般只限于下列情形：（1）氯喹：用于疑为疟疾者.（2）甲硝唑或依米丁：用于疑为阿米巴肝脓肿者.（3）抗结核药：用于疑为结核病者.（4）水杨酸制剂：用于疑为风湿热者.（5）糖皮质激素：用于疑为变应性亚败血症等反常反响性和胶原性疾病者.（6）万古霉素：用于疑为耐药G＋球菌沾染者.（7）大环内酯类：用于疑为支原体.衣原体沾染者.（8）阿米卡星.头孢他定.亚胺培南（泰能）：用于疑为铜绿假单胞菌沾染者.（9）链霉素.庆大霉素：用于疑为土拉伦斯菌（兔热病）沾染者.3.诊断性治疗的原则：（1）疾病的可能性是单一的.（2）药物治疗的机理和感化环节是明白的.（3）所选药物是特异的.（4）断定疾病治愈的尺度是已知的和客不雅的.4.介绍两个发烧待查的诊断实验：（1）萘普生实验：萘普生每日2次口服,每次350mg,连用3天,对肿瘤性发烧有退热感化,并可降至正常以下;对血管-结缔组织疾病可略退热,但不克不及降至正常;对沾染性疾病发烧无效.萘普生实验性治疗对辨别三种发烧类别有必定的参考意义.（2）功效性低热实验：先让病人在发烧时代（如为午后发烧则可自14：00~22：00）每半小时测量一次体温,并做好记载,中断3天,以断定其发烧由何时开端,中断时光多长.自第四天开端,与发烧开端前半小时口服阿司匹林0.5~1.0g或消炎痛 25mg,中断每半小时测量一次体温,中断3天,以剖断退热剂有无退热感化（使体温降至37℃以下）.如确定有退热感化,则常提醒为沾染性发烧（以结核最为多见）或风湿热,需进一步检讨和（或）实验性治疗,如确定无退热感化,则常提醒为功效性发烧.七.特别提醒1.血象检讨时应留意嗜酸性细胞计数.单核细胞.淋巴细胞.异型淋巴计数等变更.2.血沉检讨特异性不强.3.有时骨髓穿刺应多部位.多次复查,或活检.4. 看重病原微生的涂片检讨和造就.5.影像学检讨有时须要动态不雅察和复查.6.结核病（尤其是肺外结核）和淋巴瘤的临床表示千变万化,是FUO病因诊断永久要斟酌的两种疾病;7.要看重久病和用药后的真菌二重沾染以及“药物热”的问题;因为,今朝不合理用药.滥用抗生素等情形,十分广泛和轻微.8.拟诊剖析和临床诊断仍应遵守临床诊断的基起源基础则：“一个.罕有.多发.可治.器质性疾病”,因为,FUO最后确诊仍以罕有病.多发病为主.八.临床经验启发录1.沾染性疾病误诊举例2.肿瘤性疾病误诊举例：3.胶原性疾病误诊举例4.其他：药物热伪热功效性低热等。
发热待查诊疗常规
发热待查的诊疗常规一、概述：1、发热的定义：发热(fever,pyrexia)：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。
当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1C以上时称为发热。
正常人体温范围：口腔温度(舌下测量)36.3〜37.21C,直肠温度(肛门测量)36.5〜37.71C,腋下温度(腋窝测量)36.0〜37.01℃。
2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热(FeverofUnknownOrigin,FUO)o(1).发热持续2〜3周以上；(2).体温数次超过38.3；(3).经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊(1周内)。
3、国外对特殊人群FUO的定义：(1)、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3C超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。
(2)、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500X106/L,体温大于38.3C超过3天且培养阴性2天以上。
(3)、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。
(4)、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。
儿童FUO的诊断标准仍不统一。
目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的二、发热的机制PGE'蜕其范］生|四烯酸代谢产物加管运动中枢内讪件致妙昭if匚管收耶产热口.嗨卸刖，内皮用1肝1及"他I单核武活索引已.u广细胞激活闺7G4发热巨嗡和I胞内皮细胞楙巴细胞此他却I 胞4- 凌素壮反您毒爽拽■也热刖“小》断PC前列腺累PG3前列腺素耳三、发热的病因（原因）：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。
1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。
2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。
发热原因待查诊断思路
*
产热器官
安静时：骨骼肌、肝脏
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
散热器官
直接导致 发 热
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
体温调节中枢
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下丘脑
后 部
少数冷觉感受器
散热反应
产热反应
神经“情报”整合处理的部位
前 部
密集的温觉感受器 刺 激
发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现）
末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加
恶心、呕吐、腹泻
结 核 病
*
近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一
不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
（2） 皮疹、粘膜疹
*
玫瑰疹(roseola) 、巴氏线（Pastia lines.可以同时有杨梅舌和口周苍白，呈皮折红线 ）、柯氏斑（Koplik氏斑） 、搔抓状出血点 慢性移行性红斑：莱姆病 淡紫色眼睑Gotton 征：皮肌炎 皮下结节：结节性脂膜炎
（3）淋巴结肿大
*
全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
6、辅助检查及化验
*
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
感染病
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等
发热原因待查鉴别诊断模板
发热原因待查鉴别诊断模板发热是机体不正常体温调节的一种表现，常见于各种感染性疾病。
然而，发热的原因却有很多种，包括感染性和非感染性疾病等。
鉴别诊断发热的模板包括以下几个方面：一、发热的疾病分类1.感染性疾病：如呼吸道感染、尿路感染、消化道感染等。
2.非感染性疾病：如风湿性疾病、肿瘤、药物反应等。
二、详细的病史采集1.发病时间：判断发热的急性还是慢性。
2.病程：了解热型（持续热、弛张热、周期热）、体温高低及波动情况。
3.诱因：例如就餐、旅行、接触动物等，有助于排除食物中毒、短期感染等因素。
4.伴随症状：如咳嗽、咳痰、胸闷、气短、腹痛、腹泻、尿频等，有助于确定病变部位。
三、体格检查1.体温：详细记录体温曲线，包括体温的峰值和趋势。
2.头颈部：检查耳鼻喉有无感染病灶。
3.胸部：听诊肺部有无异常呼吸音，触诊肺部有无湿啰音等。
4.腹部：触诊腹部有无压痛、包块等，可排除腹痛相关疾病。
5.皮肤：观察有无皮疹、黏膜出血等。
四、实验室检查1.血常规：白细胞计数、分类及计数，有助于判断感染程度。
2. C反应蛋白（CRP）检测：可做炎症反应的辅助判断。
3.尿常规：排除尿路感染。
4.病原学检查：如痰培养、尿培养等。
五、影像学检查根据具体情况选择X线、CT、超声等检查。
六、其他检查根据具体症状，可包括心电图（ECG）、腹部B超、胸部X线等。
七、临床评估根据病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等结果综合判断。
根据鉴别诊断的结果，制定出对症治疗方案，以便尽早治疗病因，缓解发热症状。
如果鉴别诊断困难，可以考虑转诊专科医生进一步检查和评估。
总之，对于发热患者，需要进行详细的病史采集、体格检查和必要的实验室及影像学检查，以便进行准确的鉴别诊断。
及时发现和明确发热的病因，有助于合理治疗和提高疗效。
1-协和医院内科住院医师培养2017-李太生
内科主任坚持每天参加总住院医师交班工作
内科总住院医师岗前谈话
制度考核与技能训练
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医患沟通问题
不良预后告知 家属要求见上级医师
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长程培养，历时五年
第一阶段(36个月)
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0
12
24
36
48
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排名
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领军医院，培养更多医学精英。制定基地住
院医的待遇，协调好医学院内科学系的工作。
我们的追求与准则
医术要“精湛”， 学问要“精深”， 队伍要“精干”， 培养的人才要成为“精英”
发热待查病例讨论
生率和复发率都很高,极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒉感染性心内膜炎 • 造成诊断困难的原因有: • (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; • (2) 除发热外其他临床表现很少; • (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够) 。 • 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态, 有助于诊断。
(immunocompromised host) 或免疫抑制所引发的机会感染所引起的FUO。
四、结缔组织病长期发热的诊断
容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮( SL E) 、类风湿关节炎、成人型Still 病、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征, 以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。 当结缔组织病患者出现发热时, 必须加以分析, 从总体上说, 有以下三种可能性:
发热可随血象改善而消失;若是感染引起的反应性噬血细胞增多,发热往往与感染有 关。控制感染,则控制发热。
可致发热的血液病
• 4 、淋巴瘤
淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效佳。此 类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大或胃肠浸润 表现、皮肤浸润表现,可通过病检查到淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病 期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。
• 经检查，未能明确病因，治疗上用地塞米松能控制体温，每次上午静点后患者大 汗淋漓，随之退热，症状缓解，但晚上又会出现发热。如此反复一周，自觉明显 乏力，食欲减退。遂到中南大学附属湘雅医院诊治，经全面检查也未能明确病因。 遂转往我院诊治，发病来睡眠欠佳，二便正常，体重明显减轻。无咽痛，无关节 痛，无畏光流泪，无心慌胸闷，无关节畸形功能障碍。
发热原因待查诊断思路
发热原因待查诊断思路发热是人体免疫系统对外界刺激或内部异常情况的一种生理反应。
通常情况下，正常人的体温范围介于36.1℃和37.2℃之间，超过此范围即可被视为发热。
当出现发热症状时，我们需要通过一系列的检查和诊断来确定可能的发热原因。
以下是一个可供参考的发热诊断思路。
1.全面了解病史：首先，医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、特殊暴露风险、用药史、旅行史等信息，以排除感染性疾病或其他潜在原因。
2.体格检查：医生需要进行全身体格检查，包括检查心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大、皮肤疹和其他特殊体征等，以发现患者可能存在的病理变化。
3.实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血功能、炎症指标（如C-反应蛋白、血沉等）、肝功能、肾功能等实验室检查可以提供关键的信息。
特定病原体（如病毒、细菌、寄生虫）的特异性检测（如血液培养、病毒检测、抗体测定等）也可能需要进行。
4.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线、CT、MRI等影像学检查，以发现可能的异常情况。
5.其他特异检查：根据具体情况，可能需要进行血清肿瘤标志物测定、免疫学检测、基因检测等，以排除或确定潜在疾病。
基于上述诊断思路，以下是一些常见的发热病因：1.感染性疾病：包括细菌感染（如上呼吸道感染、泌尿道感染等）、病毒感染（如流感、登革热等）、真菌感染等。
2.免疫系统相关疾病：例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
3.内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肿瘤相关疾病等。
4.恶性肿瘤：一些肿瘤，特别是血液系统肿瘤，常伴有发热。
5.药物反应：一些药物使用可能导致发热，例如抗生素、非甾体消炎药等。
6.结缔组织病：例如风湿性关节炎、系统性硬化症等。
在对患者进行发热原因的待查诊断时，医生需要根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，逐步缩小可能的病因范围，进一步进行特异性检查以确定最终诊断。
需要强调的是，发热是一种非特异性症状，可能有多种潜在原因，因此在进行诊断时应综合考虑其他临床表现，以全面评估患者的整体状况，从而确定诊断和制定有效的治疗方案。
中枢神经系统感染治疗 刘正印
•原发性阿米巴脑膜炎 •脑型疟疾 •钩端螺旋体病脑膜炎型 •弓形虫性脑膜脑炎 •莱姆病性脑膜炎
细菌性脑膜炎
病原学治疗原则
给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰 染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤 瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获 阳性结果后做药敏试验。
社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为 60%～90%，特异性为≥97% ；
疗程（天） 7 7 10～14 14～21 21 ≥21
对症治疗
降温 镇静 脱水剂 肾上腺糖皮质激素
怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应 在开始治疗时给予地塞米松 ，已接受抗菌治疗的 成年患者则不必再用地塞米松 ；其它致病菌引起 的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有 些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地 塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。
不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量 抗原或大量微生物有关
给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除 是产生神经系统后遗症的一个高危因素。
延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关 系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜 炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失 当。
病毒性脑炎
对于病毒性脑膜炎目前尚无针对肠道病毒的特 异性抗病毒药物；也无治疗虫媒病毒、流行性 腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒感染 的特异性药物。
J Infect. 2009; 59(3):167-87
真菌性脑膜炎
隐球菌性脑膜炎
临床表现与结脑相似，病初多无发热或仅有 低热，病情进展更为缓慢；多发生于兔疫能 力低下者，如血液病、肿瘤、自身免疫、肝 硬化、糖尿病等，特别应用免疫抑制剂治疗 的病人；
脑脊液变化与结脑类似； 诊断依赖病原学检查； 治疗较困难。
发热原因待查鉴别诊断模板
发热原因待查鉴别诊断模板（原创实用版）目录1.引言：介绍发热原因待查鉴别诊断模板的背景和重要性2.发热原因的分类3.鉴别诊断的方法和步骤4.鉴别诊断模板的应用实例5.结论：总结发热原因待查鉴别诊断模板的作用和局限性正文发热原因待查鉴别诊断模板是医生在面对病人发热症状时，通过系统地分析和比较不同疾病可能引起的发热，以确定病人发热原因的一种工具。
发热是临床上最常见的症状之一，可能由感染、肿瘤、自身免疫性疾病等多种原因引起。
因此，对发热病人进行准确的鉴别诊断，对于制定正确的治疗方案具有重要意义。
发热原因可以分为感染性和非感染性两大类。
感染性发热常见于病毒、细菌、寄生虫等感染，非感染性发热则可能由肿瘤、自身免疫性疾病、内分泌疾病等引起。
在鉴别诊断时，医生需要详细询问病史、仔细进行体格检查，并结合实验室检查和影像学检查等结果，对可能的疾病进行排除和诊断。
鉴别诊断的方法和步骤可以归纳为以下几个方面：1.了解病人的病史，包括发热的起始时间、持续时间、伴随症状等，以初步判断发热的可能原因。
2.进行体格检查，观察病人的一般状况、皮肤、淋巴结等，以了解发热的原因和程度。
3.结合实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能等，了解病人的基本健康状况和可能的感染指标。
4.根据需要进行影像学检查，如胸片、B 超、CT 等，以了解病人内脏器官的形态和结构变化。
5.综合以上信息，对可能的疾病进行排除和诊断，确定病人的发热原因。
在实际应用中，发热原因待查鉴别诊断模板可以帮助医生更加系统、全面地进行鉴别诊断，提高诊断的准确性和效率。
然而，发热原因待查鉴别诊断模板并非万能，其应用仍需结合医生的临床经验和专业知识。
因此，在面对复杂或罕见的发热病例时，医生需要充分发挥自己的专业素养，综合运用各种诊断方法，以确保病人的发热原因得到准确诊断。
总之，发热原因待查鉴别诊断模板对于提高发热病人的诊断水平具有重要作用。
发热鉴别诊断
发热待查首次病程录患者因反复发热1年入院，考虑为发热待查，发热有两大病因：一为感染性疾病，二为肺感染性疾病。
一、感染性疾病主要考虑以下几个方面：1.呼吸系统感染：患者反复发热，有咳嗽、咳痰，查血象示中性粒细胞偏高，胸片示肺炎，但抗生素使用后体温下降不明显。
患者发热、咳嗽、咳痰，肺结核感染不能排除，但患者否认结核接触史，进一步查结核抗体、痰找结核杆菌、PPD试验排除。
2.胆道、肠道感染：患者查体巩膜无黄染，皮肤无黄染，胆囊区无压痛，腹部无压痛、反跳痛，无腹痛、腹泻，故暂不考虑。
待肝功能、大便常规结果回报。
3.泌尿系统感染：患者血象示中性粒细胞偏高，不能排除尿路感染，患者无明显尿频、尿急、尿痛，查体无肾区叩击痛。
待尿常规结果回报以排除。
4.皮肤感染：患者无皮肤局部破溃，故皮肤感染暂不考虑。
二、非感染性疾病患者为老年女性，长期发热，抗生素使用后效果不明显，有心包积液，明显消瘦，故非感染性疾病不能排除。
1.自身免疫性疾病：患者目前无皮疹、关节肿胀、疼痛、畸形等症状，进一步查自身抗体、抗“O”、类风湿因子以排除。
还需排除甲亢等自身免疫性疾病，进一步查甲状腺激素、进一步分析。
2.血液系统：患者有淋巴结增大，反复发热，淋巴瘤不能除外，但患者入院查体未见瘀斑，肝脾肋下未及，故暂不考虑。
必要时可行骨穿证实。
3.肿瘤：患者为老年女性，无肿瘤家族疾病，进一步查肿瘤标志物，腹部超声检查以排除。
发热待查主治医师查房发热待查主任医生查房患者因反复发热2周余入院，考虑为发热待查，发热有两大病因：一为感染性疾病，二为肺感染性疾病。
一、感染性疾病主要考虑以下几个方面：1.呼吸系统感染：患者反复发热，有咳嗽、咳痰，查血象示中性粒细胞偏高，胸片未见明显异常，故急性支气管炎可能，但抗生素使用后体温下降不明显，与急性支气管炎不符。
患者发热、咳嗽、咳痰，肺结核感染不能排除，但患者否认结核接触史，入院后查结核抗体阴性、痰中未找到抗酸杆菌，PPD试验阴性。
发热原因待查的诊断思路及处理原则
发热原因待查的诊断思路及处理原则
刘正印
【期刊名称】《中国临床医生》
【年(卷),期】2012(040)010
【总页数】3页(P3-5)
【作者】刘正印
【作者单位】中国医学科学院北京协和医院感染科,北京100730
【正文语种】中文
【中图分类】R441.3
【相关文献】
1.发热待查的诊断思路和处理原则 [J], 范学工;全俊
2.展神经麻痹的诊断思路及处理原则 [J], 田国红;万海林;沙炎
3.发热待查的临床诊断思路及治疗原则 [J], 梅曼
4.发热待查的临床诊断思路及治疗原则 [J], 梅曼
5.以肉眼血尿为首发表现的2例儿童肾母细胞瘤并血尿原因待查诊断思路复习 [J], 郁晓腾
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发热待查病例分享
患者病情特点：1、慢性病程。2、反复高热，伴脾大，伴两系减少，白细胞不高。
3、多系统受累。4、双肺炎性改变。
初步考虑： 1、肺部感染：革兰阴性杆菌（伤寒、布鲁菌）？结核？病毒？真菌？
2、败血症? 3、肿瘤：淋巴瘤? 白血病？实体瘤？ 4、结缔组织病？
入科后处理
告病重。 护理常规，持续吸氧，测血压，记尿量。 美罗培南，地塞米松、兰索拉唑、果糖、基泰、沐舒坦等对症支
既往史：十余年前患甲亢；十余年前行甲状腺良性肿瘤切除术；青霉素过敏。
个人史、月经史、生育史、家族史无特殊。
T：36.6℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：124/77mmHg 神情，查体合作。皮肤巩膜未见黄染，未见肝掌，蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，
查体： 口腔黏膜及咽部充血，心率齐，心尖区可闻及收缩期杂音，双肺呼吸音稍粗，可闻及
辅助检查结果
血常规： 日期 6-7
WBC 正常
N%
L%
RBC
76.1%பைடு நூலகம் 19.4%↓ 3.5↓
Hb 93↓
PLT 114 ↓
6-10 2.00↓ 39.5%↓ 50.5%↑ 3.06↓ 78 ↓ 63 ↓
6-12 6.08 18.7%↓ 71.2%↑ 3.01↓ 76 ↓ 104 ↓
6-16 4.18 55.57% 31.8% 3.47↓ 91 ↓ 195
2、肺部及上腹部CT：双肺纹理增粗，双下肺亮度减低，考虑双肺支气管炎；脾大。
讨论
1 、 出院诊断？
①肺部感染
②淋巴瘤待排
2 、 为什么经抗感染治疗后发热多次反弹？
①感染性
②非感染性
3、 为什么脾大？
4 、 为什么淋巴细胞比例先升高后恢复正常？
发热待查鉴别诊断
一、感染性疾病之袁州冬雪创作1、败血症：病人常有高热、畏寒寒战，分明中毒症状，查体可见皮肤粘膜瘀点瘀斑，血象白细胞显著升高，以中性粒细胞为主，抗感染治疗有效.本患者虽有高热，但无分明中毒症状，血惯例白细胞不高，经头孢哌酮舒巴坦及替考拉宁抗感染治疗无效，思索败血症能够性不大.可做血培养、中段尿培养、肺部薄层CT、腹部B超以解除菌血症、尿路感染、肺部感染、隔下脓肿等疾病.2、感染性心内膜炎：患者常有间歇性发热，可见肢端末梢时有疼痛或瘀点瘀斑，听诊心脏原有心脏杂音性质改变或无杂音患者新出现杂音，做心脏黑色B超以辅助诊断.3、病毒感染：如EB病毒感染，罕见发热、咽痛、皮疹、肝功能异常，可累及肾脏，致造血系统异常，外周血涂片可见异性淋巴细胞增多.查外周血涂片，可进一步做EBV-DNA检测，以辅助诊断.二、非感染性疾病1、皮肌炎：患者可有发热、对称性近端肌肉乏力、疼痛和触痛，可有声音嘶哑、吞咽坚苦，伴特征性皮肤损害如以眶周为中心的浮肿性紫红斑，查体受累肢体肌力下降，查肌浆酶生升高，本病能够性极大，已预约肌电图，需要时做肌肉活检以辅助诊断.2、红斑狼疮：大多数病人患有皮疹，以颧颊部水肿性蝶形红斑最罕见，指（趾）节伸面暗红斑和甲周以及小节指（趾）关节屈面红斑为特征性；可累及前额、耳垂、肩胛、上臂、四肢大关节伸面、手背等处.多有发热，90%以上有关节肿痛，可呈游走性疼痛.可出现脱发，肾脏、心脏时常受累，常累及呼吸、消化、神经等多系统.造血系统常表示为贫血、白细胞减少、血小板减少，患者今朝不克不及解除红斑狼疮的能够，查自身抗体以辅助诊断.3、淋巴瘤：由于病变部位及范围分歧，淋巴瘤的临床表示变更多端.可有淋凑趣肿大，无痛性、停止性肿大常为首发症状，尤以颈部淋凑趣为多见.发热、消瘦、盗汗为主要全身症状，发热热型多不规则，可呈持续性高热，也可间歇性低热.特异性皮肤损害多见于T细胞成人白血病/淋巴瘤综合征，本病可侵及肝、脾、肾、胃肠道等多个器官.预约全身浅表淋凑趣B超，需要时行淋凑趣活检.并做骨髓活检以辅助诊断.4、药物热：常有发热、皮疹、可累及血液系统，本患者有发热、血惯例示两系显著下降，要思索药物热能够.5、血管炎：可表示为高热，通常累及小动脉、小静脉，好发于老年人.多伴随皮疹，常累及多脏器，罕见肾脏损害，查自身抗体如ANCA常阳性，予查自身抗体以辅助诊断.6、实体肿瘤：多发生于老年人，常有消耗症状，及相应脏器占位病变，可查肿瘤标识表记标帜物或做相关影像学检查以解除之.7、成人still病：表示为发热、咽痛、大关节肿痛、肝脾肿大、皮疹、WBC升高，中性粒细胞为主.。
发热原因待查的诊断思路及处理原则_刘正印
檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪殏殏殏殏专家专论发热原因待查的诊断思路及处理原则刘正印（中国医学科学院北京协和医院感染科，北京100730）中图分类号：R441．3文献标识码：A文章编号：1008－1089（2012）10－0003－03doi ：10．3969/j．issn．1008－1089．2012．10．0011概述发热是在门急诊接诊的病人最常见的症状之一，也是许多疾病表现的共同点。
所谓发热是指机体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应。
其机制是下丘脑体温调节中枢的体温调定点水平升高，致机体散热减少而产热增加。
当晨起休息时体温超过正常体温范围或1日之间体温相差在1ħ以上时称为发热。
正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36．2 37．2ħ，腋窝温度较口腔温度低0．2 0．5ħ，直肠温度（也称肛温）较口腔温度高0．2 0．6ħ。
不明原因发热（FUO ）概念是由Petersdorf 和Beeson 在1961年提出的，定义为体温大于38．3ħ（肛温）至少3周，并且经过大于3日住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估，均没有找到发热的原因。
定义3周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热，规定1周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。
在1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将发热待查定义为：发热持续3周以上，体温在38．5ħ以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
“不明热”也称“未明热”、“不明原因发热”、“发热待查”。
引起FUO 的病因主要包括感染、肿瘤、结缔组织－血管性疾病和其他因素4大类。
其中感染性疾病约占40% 55%，肿瘤占15% 20%，结缔组织－血管性疾病占20% 25%，但仍有8% 10%的发热原因始终不明。
近年来研究证实感染性疾病在FUO 中所占的比例逐步减少。
不明原因发热的病因因地域而有差异，近期的设计较好的前瞻性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道的病因比例如下：感染15% 30%，肿瘤10% 30%，结缔组织病33% 40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢进、伪装热）5% 14%，直到最后仍诊断不明的占20% 30%［1］。
长期发热的病因诊断方法8——药物热
作者单位:中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染科(100730)论著与经验药物热40例临床分析刘正印 吴梓涛 盛瑞媛 药物热是因使用药物直接或间接引起的发热[1],是药物不良反应之一。
本文对我院从1983年1月至1998年12月资料完整的40例药物热临床资料进行分析,探讨药物和发热的关系,以提高对药物热的认识。
1 对象与方法111 病例选择 1983年1月至1998年12月间我院住院患者,出院时诊为药物热者47例,资料完整者40例,诊断依据:①应用抗菌药物后,体温一度下降,继续用药,体温再次上升,找不到其它病因;②原有感染性发热者,在应用抗菌药物后体温反较用药前更高,有的可追溯到有同样用药发热史;③发热或体温较前增高不能用原有的感染来解释,且无继发感染的证据,患者虽有高热,但一般状况良好;④对非感染性疾病患者,原有疾病症状正在改善或原无发热而用药后出现发热。
有上述任一项者伴有或不伴皮疹、关节痛、嗜酸细胞增高等其它过敏反应症状,但停用可疑药物后体温迅速下降或消退。
112 一般资料 患者40例,男性11例,女性29例,男女比为1∶216。
年龄最大为69岁,最小为26天,平均31159岁。
113 分析项目 原发病、引起发热的药物及其与发热的关系(用药后发热时间、热型、最高体温、伴随的症状如关节痛、皮疹等、停药后体温降低及恢复情况)、实验室检查结果。
2 结果211 原发病 感染性疾病26例:上呼吸道(病毒性)感染5例,败血症、肺部感染、结核病各4例,咽峡炎并急性淋巴结炎3例,感染性心内膜炎、丹毒、急性扁桃体炎、慢性骨髓炎、膈下脓肿、泌尿系感染各1例。
非感染性疾病14例:风湿性疾病4例,甲状腺功能亢进、粒细胞减少症、炎症性肠病、外伤各2例,胃癌、蛛网膜下腔出血各1例。
212 致热药物 在40例(50例次)中,致热的药物共19种(5例同时或先后对2种或2种以上药物产生药物热),致热的药物分别为: 青霉素类:青霉素(9例次),氨苄西林(9例次),羟氨苄西林(3例次),羧苄西林(1例次),派拉西林(4例次)。
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1
肝脓肿伴/不伴脾脓肿
3
肿瘤性疾病
110
例
（8.6%）
骨髓炎 胆系感染
3
淋巴瘤
2
白血病
70 4
脓胸
2
多发性骨髓瘤
2
军团菌病
1
结/直肠癌
4
伪膜性肠炎
1
间皮瘤
4
病毒感染 巨细胞病毒感染 传染性单核细胞增多症
141 16 3
肝癌 左房黏液 瘤 其他肿瘤 c
3 2 12
病毒性脑膜脑炎
2
急性 HIV 病毒感染
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
淋巴结结核
14
风湿性多肌痛
16
脑膜炎 肝结核
7
系统性红斑狼疮
15
3
多发性肌炎/皮肌炎
7
椎体结核
3
类风湿关节炎
7
无明确部位
166
干燥综合征
6
NTM 感染
7
复发性多软骨炎
5
感染性心内膜炎 布鲁菌病
97 30
反应性关节炎
5
血清 阴性脊柱关节病
3
血流 感染
9
脂膜炎
2
泌尿系感染
6
抗磷脂综合征
1
伤寒
6
系统性硬化
• 功能性低热 • 间脑综合症
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
调定点学说
发热←体表温度升高←产热＞散热
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、
感
变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性
感 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺
非功能
染 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、
梅毒等
性疾病
非 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 感 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 染 性选择性IgA缺陷病等
功能性 疾病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能，尤其伴 有血小板增高者。
（四）伴随症状与体征 1. 寒 战 2. 面容 3. 皮疹 4. 淋巴结 5. 其他
二、辅助检查及化验
常规 感染病
结缔组 织病 恶性 肿瘤
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
我国1030例正常人体温参考值
腋窝温度
平均值 36.79±0.357
正常范围 90%可信区间 36.7～37.4
口腔温度
37.19±0.249 36.7～37.7
直肠内温度 37.47±0.251 36.9～37.9
直肠温度较腋窝温度高0.6～1℃，口腔温度较腋窝温度高0.2 ℃，直肠温 度较口腔温度高0.5 ～0.8℃
.
发热原因待查
北京协和医院感染科 刘正印
第一部分 概 论
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量：
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
遵循：诊断的唯一性、药物的针对性、结果的可判 性
疟疾————青蒿素 阿米巴——甲硝唑 结核——异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等
第三部分 几种特殊发热
●结核病
•结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 •近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核耐药性问题也日益尖锐，占FUO的30%± •不典型结核常见 • 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 •肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
刘正印 教授、主任医师
北京协和医院感染内科 博士研究生导师 中华医学会感染性疾病分会委员； 中国微生物学会真菌病分会委员； 中华医学会抗感染和临床微生物专家委员会委员； 北京医师协会感染病分会常务理事； 北京感染病分会常务委员； 卫生部艾滋病临床专家工作组专家； 卫生部抗生素合理应用全国普及计划核心专家； 《临床合理用药杂志》、《中国临床医生》、《中国医刊》、《中国真 菌学杂志》、《临床肝胆病学杂志》、《中华内科杂志》、《中华传染病 杂志》 《中国感染与控制杂志》《中国感染与化疗》等编委。
1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO定义： 发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病 史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者
FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80% 5～10%
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；
特别提示： •血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化
轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据
•血沉检查特异性不强 •有时骨髓穿刺应多部位、多次复查
•PCT、hsCRP、铁蛋白、G试验、GM试验等的意义
新技术对FUO的影响
7.3％
13.8％
我院FUO的病因：1274例住院病例总结
病因
病例数
病因
病例数
n＝1274
感染性疾病
599
例
疟疾
1
细菌感染
（47.0%）
425
混合感染 a
8
结核病
258
结缔组织病
230
例
浆膜炎 播散性结核 肺结核
28 19 18
成人斯蒂尔病/斯蒂尔病 血管炎 b 未分型的结缔组织病
（18.1%） 74 58 30
3
慢性活 动性 EB 病毒感染合并 3
噬血细胞综合征
近30年我院FUO的病因变化
---1985年以来我院1274例住院病例总结
近30年我院FUO的疾病变化
---1985年以来我院1274例住院病例总结
长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病
– 结缔组织－血管性疾病（风湿免疫性疾病） 发热：免疫功能异常，细胞因子等内源性致 热源所致。
– 其他：肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节 病、炎症性肠病、颞动脉炎等），伪热、家 族性地中海热等
非致热源性发热
• 甲状腺机能亢进（包括甲状腺危象）、 剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况 为产热过多
• 广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等散 热障碍
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
一、采集病史与体格检查
有的放矢的原则
两
个
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
思维模式：菱形！
发热
初
步
结
果
（ 阴
结论？
、
阳
性
）
重复！
• （一）起病姿态 • （二）热 型 • （三）热度与热程
1. 急性发热：
2. 长期发热
低热 中等度发热 高热 超高热
◆ 不明原因发热
原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：
1
原发灶不明 其他疾病
9 93
例
其他
119
药物热
（7.3%） 24
真菌性感染
13
坏死性淋 巴结炎
21
肺孢子菌肺炎
5
肺/播散性曲霉菌病
4
亚急性甲状腺炎 噬血细胞综合征
12 10
肺毛霉菌病
2
克罗恩病
7
立克次体感染
4
溃疡性结肠炎
4
斑疹伤寒
3
急性间质性肾炎
4
慢性 Q 热感染
1
奴卡菌感染
3
慢性活 动性 EB 病毒感染
中华医学杂志1972；54（11）：700-704
二、发热的机理
LPS、病毒、支原体、衣原体、立克 次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、 原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇 （如尿睾酮）、尿酸结晶等