发热原因待查——刘正印

1
原发灶不明 其他疾病
9 93
例
其他
119
药物热
（7.3%） 24
真菌性感染
13
坏死性淋 巴结炎
21
肺孢子菌肺炎
5
肺/播散性曲霉菌病
4
亚急性甲状腺炎 噬血细胞综合征
12 10
肺毛霉菌病
2
克罗恩病
7
立克次体感染
4
溃疡性结肠炎
4
斑疹伤寒
3
急性间质性肾炎
4
慢性 Q 热感染
1
奴卡菌感染
3
慢性活 动性 EB 病毒感染
• 功能性低热 • 间脑综合症
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
感 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺
非功能
染 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、
梅毒等
性疾病
非 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 感 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 染 性选择性IgA缺陷病等
功能性 疾病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
刘正印 教授、主任医师
北京协和医院感染内科 博士研究生导师 中华医学会感染性疾病分会委员； 中国微生物学会真菌病分会委员； 中华医学会抗感染和临床微生物专家委员会委员； 北京医师协会感染病分会常务理事； 北京感染病分会常务委员； 卫生部艾滋病临床专家工作组专家； 卫生部抗生素合理应用全国普及计划核心专家； 《临床合理用药杂志》、《中国临床医生》、《中国医刊》、《中国真 菌学杂志》、《临床肝胆病学杂志》、《中华内科杂志》、《中华传染病 杂志》 《中国感染与控制杂志》《中国感染与化疗》等编委。
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
一、采集病史与体格检查
有的放矢的原则
两
个
染
脂膜炎、成人Still病等
性
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
发
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
热
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊
乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
明确是否炎症，寻找系统性疾病
• 发热是致热源所引起的一种炎症反应， 也就是炎症因子刺激体温调定点进一步 引起的产热大于散热的体现。
中华医学杂志1972；54（11）：700-704
二、发热的机理
LPS、病毒、支原体、衣原体、立克 次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、 原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇 （如尿睾酮）、尿酸结晶等
•内源性和外源性致热原
IL-1、IL-6、IFN-α、 IFN-β、TNF等
致热源细 胞因子
体温调节中枢 下丘脑
◆感染15 - 30% ◆ 肿瘤10 - 30% ◆结缔组织病33 - 40% ◆杂项(如药物热、甲状腺机能亢进、人为热)5 - 14% ◆未确诊的20 - 30%。
国内报道成人FUO病因
感染性疾病
1湖南 （102例）
2重庆 （184例）
3上海 （168例）
4北京PUMCH （110例）
5北京PUMCH （449例）
51%
54.3%
54.8%
52.7％
56.8％
（结核30％）
（结核46.6％） （结核43.6％）
结缔组织病 19.6％
10.3％
15.5％
19.1％
19.6％
恶性肿瘤
9.8%
17.9%
14.3%
6.4％
16.5％
其它
9.8%
2.8%
6.0%
14.5％
7.0％
未明
9.8%
14.7%
9.5%
1. 《中国抗感染化疗杂志》 2004（4）罗百灵 , 朱锦琪 , 胡成平 2. 《中国实用内科杂志（临床版） 》 2006（11）卓超 , 王其南 , 黄文祥 3. 《 现代实用医学 》 2006（6）陈亮 , 黄小萍 4. 《中华内科杂志》1998（9）秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛 5. 《中华内科杂志》2004（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛
1
肝脓肿伴/不伴脾脓肿
3
肿瘤性疾病
110
例
（8.6%）
骨髓炎 胆系感染
3
淋巴瘤
2
白血病
70 4
脓胸
2
多发性骨髓瘤
2
军团菌病
1
结/直肠癌
4
伪膜性肠炎
1
间皮瘤
4
病毒感染 巨细胞病毒感染 传染性单核细胞增多症
141 16 3
肝癌 左房黏液 瘤 其他肿瘤 c
3 2 12
病毒性脑膜脑炎
2
急性 HIV 病毒感染
1961年Petersdorf等提出的未明热标准
发热病程3周 体温多次超过38.3 ℃（肛温） 入院后经1周检查仍不能明确诊断者。 1992年又修改为“经1周详细的检查仍无法明确诊断”
概念的优点主要有:①剔除了可确诊的某些病毒感染。②剔除了病因较明 确，•诊断较容易的短期发热。③剔除了短期内可自愈的原因不明的发热。 ④剔除了表现为低热的功能性发热。
特别提示： •血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化
轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据
•血沉检查特异性不强 •有时骨髓穿刺应多部位、多次复查
•PCT、hsCRP、铁蛋白、G试验、GM试验等的意义
新技术对FUO的影响
遵循：诊断的唯一性、药物的针对性、结果的可判 性
疟疾————青蒿素 阿米巴——甲硝唑 结核——异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等
第三部分 几种特殊发热
●结核病
•结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 •近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核耐药性问题也日益尖锐，占FUO的30%± •不典型结核常见 • 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 •肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
• 感染性疾病是最经典的炎症性疾病，这 种炎症是病原微生物引起。无论内源性 还是外源性致热源，往往都来自某一或 多个部位感染灶，无论是显著的还是潜 伏的。在明确炎症存在的前提下，再进 一步寻找感染的组织和器官。
• 非感染性疾病：无菌性炎症？
– 肿瘤性发热：肿瘤组织的坏死、浸润、 WBC对组织坏死和其他炎症刺激的反应， 以及肿瘤组织本身释放的内源性致热源有关。
.
发热原因待查
北京协和医院感染科 刘正印
第一部分 概 论
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量：
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO定义： 发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病 史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者
FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80% 5～10%
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；
原
则
“重复”原则
Ⅰ. 有的放矢的原则
• 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” • 任何一个疾病往往都有一定的原因，所以定位固
然重要，定性乃治疗的根基。尤其对一系统性疾 病尤为重要。
Ⅱ. “重复” 原则
采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；
14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。
Common causes of fever of unknown origin
据统计，美国 FUO 中： ◈ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ◈ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ◈ 最常见的全身性细菌感染是结核病
淋巴结结核
14
风湿性多肌痛
16
脑膜炎 肝结核
7
系统性红斑狼疮
15
3
多发性肌炎/皮肌炎
7
椎体结核
3
类风湿关节炎
7
无明确部位
166
干燥综合征
6
NTM 感染
7
复发性多软骨炎
5
感染性心内膜炎 布鲁菌病
97 30
反应性关节炎
5
血清 阴性脊柱关节病
3
血流 感染
9
脂膜炎
2
泌尿系感染
6
抗磷脂综合征
1
伤寒
6
系统性硬化
– 结缔组织－血管性疾病（风湿免疫性疾病） 发热：免疫功能异常，细胞因子等内源性致 热源所致。
– 其他：肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节 病、炎症性肠病、颞动脉炎等），伪热、家 族性地中海热等
非致热源性发热
• 甲状腺机能亢进（包括甲状腺危象）、 剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况 为产热过多
• 广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等散 热障碍
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
我国1030例正常人体温参考值
腋窝温度Biblioteka Baidu
平均值 36.79±0.357
正常范围 90%可信区间 36.7～37.4
口腔温度
37.19±0.249 36.7～37.7
直肠内温度 37.47±0.251 36.9～37.9
直肠温度较腋窝温度高0.6～1℃，口腔温度较腋窝温度高0.2 ℃，直肠温 度较口腔温度高0.5 ～0.8℃
7.3％
13.8％
我院FUO的病因：1274例住院病例总结
病因
病例数
病因
病例数
n＝1274
感染性疾病
599
例
疟疾
1
细菌感染
（47.0%）
425
混合感染 a
8
结核病
258
结缔组织病
230
例
浆膜炎 播散性结核 肺结核
28 19 18
成人斯蒂尔病/斯蒂尔病 血管炎 b 未分型的结缔组织病
（18.1%） 74 58 30
长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能，尤其伴 有血小板增高者。
（四）伴随症状与体征 1. 寒 战 2. 面容 3. 皮疹 4. 淋巴结 5. 其他
二、辅助检查及化验
常规 感染病
结缔组 织病 恶性 肿瘤
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
3
慢性活 动性 EB 病毒感染合并 3
噬血细胞综合征
近30年我院FUO的病因变化
---1985年以来我院1274例住院病例总结
近30年我院FUO的疾病变化
---1985年以来我院1274例住院病例总结
长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病
调定点学说
发热←体表温度升高←产热＞散热
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、
感
变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性
FUO诊断流程
三、诊断性治疗
★ 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病， 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对 无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。
★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大
选用抗感染药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对 所怀疑的病原体有特效，而对其他病原无效的药物
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
思维模式：菱形！
发热
初
步
结
果
（ 阴
结论？
、
阳
性
）
重复！
• （一）起病姿态 • （二）热 型 • （三）热度与热程
1. 急性发热：
2. 长期发热
低热 中等度发热 高热 超高热
◆ 不明原因发热
原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：