医疗安全检查内容

医疗安全检查内容

临床科主要检查（医务科负责检查）：

1．首诊负责制：

（1）检查外科、内科系统病房医师对转科、转院流程的掌握情况；

（2）检查转科、转院过程中有无上级医师会诊并同意。

2.查房制度：

（1）抽查外科、内科系统病房，每个病房抽查病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况。要求入院48小时内必须有主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容有所区别；

（2）主治医师每周查房不少于2次、主任医师每周查房不少于1次。

3.疑难病例讨论制度：抽查外科、内科系统各病房疑难病例讨论本，要求各病房必须有疑难病例讨论本，参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，疑难病例涉及相关科室的，要有相关科室人员参加；讨论记录是否规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等）。

4.危重患者抢救制度：查看科室危重症病人抢救预案。现场检查科室抢救设备、急救药品的齐备情况。要求抢救设备处于应急状态，抢救药品无过期。

5.会诊制度：检查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。查看外科、内科系统病房会诊执行情况：要求急会诊在10分钟内到场；常规会诊在24小时内完成，会诊医师为主治医师以上资质；检查会诊记录是否规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）。

6.术前讨论制度：查看外科系统病房中等难度以上手术病历。要求中等难度以上手术必须有术前讨论、术者必须参加讨论；检查术前讨论记录是否规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名）。

7.死亡病例讨论制度：查看内、外科系统病房的死亡病例讨论本，要求病房有死亡病例讨论记录本，患者死亡后一周内讨论。检查讨论记录是否规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）。

8.交接班制度：参加病房的早交班：要求早交班有上级医师参加，交班内容详实、重点突出，医护交班内容相符；查看内、外科系统病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，病历中必须有记录；交接班记录项目填写齐全。

9.实行患者病情评估制度，住院患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断和治疗质量:要求

（1）首次病程录书写者要具备资格并及时书写；

（2）首次病程录要提出初步诊疗计划，上级医师第一次查房对诊疗计划要做出评价；

(3)入院诊断准确、全面、及时；

(4)住院3日确诊率不低于90％。

10.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度

（1）检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导;

（2）检查术前讨论记录，讨论内容符合要求；

（3）查医务科重大手术上报登记本。

11.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的处理，医患沟通制度的落实。要求：

（1）术前诊断正确，手术适应证明确，术式选择合理，抗菌药物应用合理，术前检查充分，按规定签署知情同意书，不缺器械清点单；

(2)术中意外处理及时、正确，术中改变手术方式履行告知义务；

(3)术后记录及时，观察病情仔细、下达医嘱及时，并发症处理规范。

12.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实行全程观察

（1）访视记录；

(2)签知情同意书；

(3)麻醉方式合理；

(4)检查麻醉记录，麻醉过程符合规范；

(5)麻醉意外处理正确、规范；

(6)实施全程观察；

(7)随访记录或交接记录.

13.加强运行病历的监管，重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容

（1）下医嘱和改医嘱及时；

（2）治疗方案合理或用药、诊疗措施有适应症；

（3）并发症及时处理；

（4）治疗效果不佳；

（5）大型检查有适应症或无禁忌症；

（6）检查医嘱与报告单相符；

（7）重要检查结果在病程录中要有记录。

14.处理急、危重症的应急反应能力

（1）各级医师职责明确，上级医师能及时对诊治进行指导和组织会诊（转科），；

（2）抢救过程有记录，记录完整、及时；

（3）危重通知书、谈话记录、家属签字；

（4）专科抢救设备或救治达要求。

15.处方检查内容

是否合格：

（1）未使用药品通用名称开具处方；

（2）处方上无诊断；

（3）处方前记书写缺项［姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号］；（4）处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审核签名)；

（5）处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致；

（6）处方修改或超剂量后医师不重新签名；

（7）药品规格、数量书写不规范

（8）用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句

（9）普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明

（10）医师越权开具药物处方（特殊管理药品未执行）

（11）处方书写潦草、涂改、不易辨认

是否合理：

（1）适应证不适宜；

（2）遴选的药品不适宜；

（3）存在配伍禁忌或者不良相互作用；

（4）药品剂型或给药途径不适宜；

（5）用法用量不适宜；

（6）联合用药不适宜；

（7）重复给药；

有无超常：

（1）无正当理由的大处方，药品品种多、数量大；

（2）无正当理由超说明书用药；

（3）医保患者自费药品使用不合理；

（4）单张处方超过5种药品；