宫颈癌的放射治疗

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盆腔外放疗
最开始是以骨性标志为基础的前后两野对穿放疗 后发展到骨性标志为基础的盆腔四野放疗，增加两个侧野
目前是CT模拟定位下三维适形放疗及调强放疗
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盆腔盒式四野放疗(二维)
前后野：上界：L5上缘，下界：骨性闭孔下缘 侧界:真骨盆外1.5-2cm，包 括骶髂关节及骨性闭孔 侧野：上下界同前后野，前界：耻骨联合前缘，下界：S2,S3之间 以骨性标志为基础的全盆腔外放疗,简单，经济但比较盲目
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放射治疗并发症：早期反应
感染 阴道炎症 外阴炎症 小肠反应 直肠反应 膀胱反应
皮肤反应
骨髓抑制 机械损伤（腔内放疗）
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放疗并发症：晚期反应
皮肤皮下组织，纤维化，挛缩 宫颈、阴道萎缩狭窄，宫腔积液，积脓 盆腔纤维化，压迫神经，输尿管，引起疼痛，肾积水 小肠;狭窄、粘连、梗阻、溃疡，引起腹痛、腹泻、血便 直肠：里急后重，大便次数增多，肛门下坠感，血便 膀胱：尿频、尿急尿痛、血尿，排尿困难，肾盂积水 骨头：股骨头坏死，股骨颈骨折 严重反应：肠瘘 尿瘘 最常见，对病人影响较大的是：放射性膀胱炎及放射性直肠炎
宫腔积脓
剂量与疗程（总疗程应控制在7-8周，超过52天，延长一天减少1%的生存 率，术后放疗开始时间，应小于56天）
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局部晚期宫颈癌的放射治疗
体外放疗（小光）+腔内放疗（大光） 放疗范围：常规范围：盆腔淋巴结引流区域（髂总、髂内外，闭孔，骶前 ），全子宫，双附件，宫颈肿瘤，宫旁组织，阴道上1/2 特殊区域：若阴道受侵大于上1/2,需要包括全阴道 若阴道受侵达下1/3需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区 若髂总及腹主动脉旁淋巴结转移，需包括盆腔及腹主动脉旁淋 巴引流区（上界到胸12下缘） 若锁骨上淋巴结转移，需要行锁骨上淋巴引流区域放疗 其他部位转移亦可考虑行相关部位姑息性放疗
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放疗的剂量
外照射给予45-50Gy,转移淋巴结给予55-65Gy，若盆腔外放疗结束是检查发 现宫旁仍较差，可予宫旁缩野加量10Gy
A点量25-30GY,每次5Gy，一周二次
若阴道受侵较多，可考虑阴道膜补量，上2/3补量10-20，下1/3补量20-25 CT模拟定位后放疗计划:加速器10MV-X线盆腔外放疗,勾画CTV包括盆腔淋巴 结,全子宫,双附件,宫旁组织,阴道上1/2,PTV根据CTV外放0.72cm,DT:45.9Gy/27F,勾画GTV包括盆腔双侧肿大淋巴结,PGTV根据GTV外 放0.5cm,DT:54Gy/27F,以上放疗结束后盆腔淋巴结缩野加量,总量达64Gy. 铱192高剂量率后装治疗A点量25-30Gy.
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计划评估
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计划评估
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剂量评估
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调强放射治疗（IMRT）
ＩＭＲＴ 物理计算（逆向）及射野方式不同（很多小野） 适形度更好， 局部可推高剂量，术后宫颈癌的辅助放疗中首先得到肯定，原发宫颈癌治 疗中的价值仍然存在争议，（脏器移位较大，放疗时间延长，生物学效应 减退） ＩＧＲＴ ＩＭＲＴ基础上加图像引导，配准，更加精准，PTV外放可适 当减少，正常组织受量减少 ＩＭＡＴ 旋转调强放疗，减少照射时间，生物学效应更高
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CTV PTV OAR
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射野的设计，多叶光栅（MLC）
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射野
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处方剂量
盆腔外放疗 45-50Gy，180-200cGy/F 后装治疗25-30Gy,(500cGy，一周两次，或者700cGy 一周一次) 总共A点85-90Gy 若阴道受侵超过上1/3，放疗结束根据阴道肿瘤退缩情况予以适当补充阴道 粘膜下0.5cm量 若盆腹腔淋巴结转移，转移淋巴结同步及后续缩野加量达60-65Gy
预约心电图，体罩，CT模拟定位
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宫颈癌的临床分期（FIGO 2009）
早期手术为主
I期 癌局限于宫颈 Ia期 间质浸润最深5mm，宽度在7mm以内。（镜下诊断） Ial期 浸润深度＜3mm，宽度＜7mm。 Ia2期，浸润深度＞3mm，≤5mm，宽度＜7mm。 （腔内加体外放疗，A点75-80Gy） Ibl期临床见病灶直径≤4cm者。（体外+腔内放疗，A点80-85Gy） Ib2期临床见癌灶直径＞4cm者。（体外+腔内放疗+化疗，A点大于85Gy） II期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下l／3，宫旁浸润未达盆壁。 IIa期 癌累及阴道为主，未达下1/3，≤4cm者为IIa1期，＞4cm者为IIa2期。（放 疗同IB期） IB2,IIA2虽然可选手术或者放化疗，但认为局部晚期，放化疗为I类证据，手术为II类证 据
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腹主动ຫໍສະໝຸດ Baidu旁延伸野放疗
盆腔向上延伸至胸12下缘 宽度8cm
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三维适行放疗（CRT）
体罩固定体位 CT模拟定位（充盈膀胱，排空大便） 勾画靶区（CTV PTV GTV OAR），并给予处方剂量 物理师计算剂量，制定计划 医师评估计划(主要包括PTV的达标情况及OAR的剂量限制) 计划传送到机房，剂量验证后病人进行照射（最好能够保持同样的内脏器官容量）
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放疗后注意事项
阴道冲洗每日一次，至少坚持三个月 定期复查血常规、血生化到正常，若有异常对症处理
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宫颈癌淋巴结转移
淋巴转移为主 分站式转移，跳跃性转移较少
淋巴结转移患者预后差
Macdonald 等报道0、1~2 枚、 3~9 枚、≥10 枚淋巴结转移患 者5 年生存率分别是91%、 69%、58%和35%，
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影响预后的一般因素
分期 病理（鳞癌，腺癌） 淋巴结转移 宫体侵犯、阴道侵犯 贫血 感染、发热
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后装治疗
施源器:宫腔管 双通(双半圆柱,双半球) 三通 阴道膜 组织间插针
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后装施源器
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后装治疗三维剂量曲线
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后装治疗剂量线
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传统后装治疗缺陷
不能个体化 以A点为剂量参考点,不同的病人,不同的肿瘤受照射的剂量相似 大于5cm的肿瘤,其处方剂量线不能完全包绕,剂量不足
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调强放疗
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后装治疗三大经典系统
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后装治疗（内照射）
放射源常用的为Ir192，半衰期74天，高剂量率 大于12Gy/h 参考点剂量与距离平方成反比 治疗体积内剂量不均一
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后装治疗（内照射），参考点
A点，末端上2cm，旁开2cm B点，A点再旁开3cm F点，顶端外2cm 直肠参考点：末端垂直线与阴道后壁下 0.5cm 膀胱参考点：充盈球心垂直线与球后壁交界 点
宫颈癌的放射治疗
浙江省肿瘤医院 妇放科 吕晓娟
宫颈癌的诊断
症状：阴道流血、流液，晚期伴有腹痛、腰酸、下肢放射性疼痛 宫颈活检，病理报告（诊断必需） 妇科检查进行临床分期（注意双锁骨上及腹股沟淋巴结的检查） 临床检验（评估病人的身体及肿瘤情况） 影像学检查了解有无远处转移（胸部CT、上腹部CT、盆腔CT或MRI,双锁 骨上及腹股沟B超，或者PET/CT）特殊病人需肠镜、膀胱镜、穿刺活检
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同步化疗
1999年先后发表5个大型随机对照临床试验，结果显示同步化疗显著提高生 存率10%-27%。
同步化疗被美国NCI推荐为宫颈癌的标准治疗方案，并不再支持单纯放疗的 临床试验
但加拿大NCIC临床试验提示放化疗组与单纯放疗组无显著性差异
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六大临床试验方案
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对于较小肿瘤,正常组织受量较大,增加放射反应
若肿瘤偏心,剂量是对称的,一部分肿瘤剂量不足
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三维后装治疗
真空垫固定体位 施源器置入 ＣＴ模拟定位(固定膀胱容量) 结合ＭＲＩ图像，靶区勾画，ＨＲＣＴＶ ＩＲＣＴＶ ＯＡＲ 计划的评估 Ｄ９０ Ｄ１００ ＯＡＲ Ｄ２cc D1cc D0.5cc 计划的实施（固定膀胱容量）
同步放化疗
GOG推荐DDP单药周疗为同步化疗的标准方案，5-6疗程 目前也有其他方案在尝试 奈达铂单药周疗 卡铂单药周疗（ＡＵＣ＝２）ＴＰ方案 ＧＰ方案
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宫颈癌术后辅助放疗
指征: 淋巴结转移, 切缘阳性,宫旁阳性 同时建议同步化疗 浸润深间质 脉管瘤栓 大瘤体(>4cm) 可单纯放疗,条件允许可考虑同步化疗 放疗范围:盆腔淋巴结引流区,阴道殘端3cm 若髂总或腹主动脉旁淋巴结转移需行盆腔及腹主动脉旁放疗 放疗计划: CT模拟定位后放疗计划:加速器10MV-X线盆腔外放疗,勾画CTV包括盆腔淋巴 引流区,宫旁组织，阴道残端3cm,PTV根据CTV外放0.7-2cm.DT:45Gy/25F.
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宫颈癌的分期
中晚期病人以放化疗为主（体外+腔内放疗+化疗，A点大于85Gy） IIb期 癌浸润宫旁为主 III期 IIIa期 癌累及阴道为主，已达下l／3。 IIIb期 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者。 IV期
IVa期 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜。
IVb期 癌浸润超出真骨盆，有远处转移。
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靶区的勾画
GTV（gross tumor volume） 大体肿瘤区 临床和影像学可见肿瘤区域，包 括盆腔及其他部位转移淋巴结。
CTV (clinical target volume)临床治疗靶区 包括肿瘤区，亚临床灶及可能侵 犯的范围。
PTV (planning target voluem)计划治疗靶区 考虑脏器异位，病人摆位误差 的情况下为满足CTV的治疗提出的实际治疗靶区 OAR(organ at risk) 放射范围内的可能受到一定放射剂量并产生相应放疗反 应的正常组织，需要控制在一定的剂量限值范围内