《三甲复审整改措施》

《三甲复审整改措施》

针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。

一、完善规章制度，确保措施落实

1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院xx版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成）

2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化xx年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成）

二、重点部门布局流程

我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大楼，预计于xx年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼

投入使用后，此项问题即可彻底解决。

2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。

三、加强院感知识培训及临床指导

临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。

整改方案：

1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定）

2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。

四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全

消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案：

1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，

现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。

2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。

⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。

⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。

整改期后，我科将持续加强对消毒供应中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行处理。

⑶我科将从院内、院外多渠道加强消毒供应中心工作人员的培训学习，要求相关工作人员每年必须达到规定培训学时，同时将培训考核情况纳入绩效奖惩方案。

第二篇：三甲复审自查整改阶段性总结三级复审工作

自查整改阶段性总结

第阶段自查整改总结

科室（部门）：主任（第一责任人）：联络员：报送日期：xx年月日

p（plan，计划）

1.根据《评审标准》，分析科室现状：

2.查找导致现状的原因或影响因素：

3.梳理目前亟待解决的、或导致现状的主要的、或涉及范围广的原因：

4.针对“3”，制订整改计划（任务目标、人员分工、实施步骤等）：d（do，执行）（根据整改计划中的分工情况，按照分工具体什么人做了哪些事情，他〈她〉的实际做法或步骤是如何进行的）：c（check，检查〈执行效果〉）（根据整改计划中的任务目标，检查经过该阶段的整改实际上达到了哪些目标，还有哪些遗留问题或者新出现了哪些问题）

1.达到的任务目标：⑴⑵⑶…

2.按照本阶段任务目标未达到而遗留的或新出现的问题：

⑴遗留问题：⑴⑵⑶…⑵新问题：⑴⑵⑶…a（action，处理）

三级复审工作

自查整改阶段性总结

1.按照《评审标准》对已经达到要求任务目标，进行制度化、标准化，并坚持

执行下去（即：根据达到要求的任务目标，形成的制度和标准是什么）：

2.对本阶段任务目标遗留的问题或者在本阶段新出现的问题，同本阶段尚未针对解决的问题放入下一阶段的自查整改中，继续按照

pdca进行解决，按阶段依次循环，不断改进与巩固，真正实现质量安全的持续改进。

第三篇：三甲复审-演讲尊敬的各位领导、各位同事：

下午好。

很荣幸能在这个历史时刻站在这里发言。

“十年磨一剑”，一朝露锋芒。我们医院将迎来关系到自身发展的一次大考试。在医疗市场竞争加剧的今天，我们医院要想继续领衔孝感，想走在湖北省前列，不仅需要经济发展、设备先进的硬实力，还需要综合管理素质高、服务群众能力强的软实力。“三级甲等”的牌子就是软硬两种实力的综合体现。历史经验告诉我们，“逆水行舟，不进则退”，不发展就会落后，不发展咱们就会在本地医疗界抬不起头，直不起腰，说话就不硬气。

三甲复审是提高我院综合实力和核心竞争力的需要，更是夯实基础，全面发展的需要。我们要借三甲复审之东风，让我们医院更上一台阶，做行业典范，建一流名院。我们作为孝感市中心医院的一份子，肯定希望我们的医院越来越强，医院强，我们走出去底气就足。每个人一生中都可能在某段时间是病人，我们医务工作者也不除外，我们在生病时都希望能够安心在自己的医院诊治，得到很好地治疗，所以只有把医院发展好，综合实力起来了，大家就不用四处求医，所以我们每个人也将是三甲复审的受益者。三甲复审最大的难度在于医疗护理水平及管理水平达到三甲复审的要求。我院全体医护人员上下齐心就是我们三甲复审的底气，我们医患关系、医护关系良性循环是我们