医患沟通制度及记录

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全科医患沟通记录范文(共3篇)

全科医患沟通记录范文(共3篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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知情谈话制度——医患沟通制度

知情谈话制度——医患沟通制度为加强医患沟通，维护患者权益，防范医疗纠纷，保障医疗安全，本制度根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》制定。

一、医务人员应尊重患者知情权，与患者或家属进行良好的沟通和交流。

二、医患沟通时机：1.门急诊医师在规范诊疗基础上，向患者或家属告知疾病诊疗情况，记录关键内容在门诊病历上。

2.病区医护人员应与患者或家属沟通住院事项。

3.主管医师应在患者入院后72小时内与患者及亲属充分交流和沟通，并签署《入院病情告知书》。

4.医护人员在以下情况下必须及时与患者沟通：患者病情变化，尤其是危、急、重症患者。

各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程超过5天的激素治疗。

诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况。

贵重药品使用前。

发生欠费及影响患者治疗时。

术前和术中改变术式时。

麻醉前（应由麻醉师完成）。

对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。

5.患者出院时，医护人员应与患者或家属沟通诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等。

6.沟通时细节要求：入院患者须填写《入院患者须知》。

入院72小时内，住院患者应填写《入院病情知情书》。

患者选择本人的，各项医疗活动同意书可由患者本人签字；如选择授权方式的，需加填《患者授权书》。

有创诊疗操作前，应征得患者或家属同意并签字《有创诊疗操作知情同意书》。

手术患者应填写《手术知情同意书》，临床医师可在空白处写上表中未提到的专科情况，征得患者或家属同意并签字。

手术后，临床医师应告知患者或家属手术情况，由其签字《手术情况知情书》。

手术中需要扩大手术范围、改变手术方式或切除功能性器官时，由助手告知患者家属，在病程录中签字同意，方可进行。

8.所有需要输血的患者都必须填写《输血治疗同意书》，并征得患者或家属的签字同意。

9.所有需要进行放射治疗的患者都必须填写《放射治疗知情同意书》，并征得患者或家属的签字同意。

10.所有需要自费用药或进行大型设备检查的患者，包括公费、医保及医保参照者，都必须填写《住院自费用药或大型设备检查同意书》，并征得患者或家属的签字同意。

医患沟通记录制度

医患沟通记录制度1. 规定目的医患沟通是医院的紧要环节之一，对于保障医患关系的顺畅和医疗服务的质量起着至关紧要的作用。

为了规范医患沟通的记录和管理，确保医疗服务的安全和连续性，订立本《医患沟通记录制度》。

2. 适用范围本制度适用于医院内全部临床科室的医护人员，并适用于全部患者。

3. 记录义务医院的医护人员对于每一次与患者的沟通都有记录的义务。

无论是口头沟通还是书面沟通，均需要进行记录。

4. 沟通记录要求4.1 口头沟通记录要求：—医护人员与患者进行口头沟通时，应尽量确保在相对安静的环境下进行。

—每次口头沟通应当记录下沟通时间、地方、参加人员、沟通内容等相关信息。

—医护人员应当尽量认真和准确地记录患者的主诉、病史、治疗计划、用药方案等信息。

—医护人员与患者之间有异议或争议时，应当将沟通记录中的差别明确记录下来。

4.2 书面沟通记录要求：—医护人员将书面沟通作为沟通的方式时，应使用医院统一的沟通记录表格或书面文件。

—书面沟通记录应及时、准确地记录医患之间的沟通内容，并签名确认。

—书面沟通记录应包含沟通时间、地方、参加人员、问题描述、解决方案等必需内容。

—医护人员在书面沟通时，应使用简明扼要的语言，对于专业术语应进行解释。

5. 沟通记录管理5.1 存储要求：—医院应建立特地的沟通记录存储系统，对口头和书面沟通记录进行存储和管理。

—沟通记录应妥当保管，保证安全可靠，并严格遵守相关法律法规的要求。

5.2 查阅权限：—医院应设立相关沟通记录查阅权限，对于不同权限的医护人员进行区分，以保护患者隐私。

—只有具备查阅权限的医护人员才略查看和使用沟通记录。

5.3 信息共享：—医患沟通记录应适时地与其他医务人员共享，以促进医患之间的共同协作和病情监测。

5.4 沟通记录的保密性：—医院应订立保密管理制度，确保医患沟通记录的保密性。

—医护人员在使用沟通记录时应注意保护患者隐私，不能将沟通记录用于其他目的。

6. 违纪与看法反馈•医护人员在执行沟通记录制度中，如有造假、删除、窜改等行为，将受到严厉惩罚。

医患沟通制度

医患沟通制度一、医患沟通的时间1、院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。

在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。

必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。

2、入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。

平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。

3、入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者的提出的有关问题。

4、住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。

对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。

对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。

对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。

5、出院前沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

二、医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

医患沟通制度与患者隐私保护制度

医患沟通制度、患者隐私保护制度与措施一、医患沟通制度（一）医患沟通的时间1、院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的现病史、既往病史、体格检查、辅助检查等情况对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗,对符合入院指征的可收入住院治疗。

在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解.必要时，应将沟通内容记录在门诊日志上.2、入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时,应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。

平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成,急诊患者入院后,责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断,在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行沟通，做好书面沟通记录并让患方签字确认。

3、入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须与患者进行再次沟通。

医护人员应向患者或家属介绍患者入院后的检查结果、疾病诊断、主要治疗措施以及下一步治疗方案等,同时回答患者提出的有关问题.4、住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品、耗材使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者疾病变化时的及时沟通；病人转科、转院前的沟通；术前沟通;术中改变术式时的沟通；麻醉前沟通(应由麻醉师完成）；输血前沟通以及使用医保目录以外的自费诊疗项目、药品、耗材时的沟通等。

- 1 -术前沟通，应明确告知术前诊断、手术时间、拟采用的手术方式(多种手术方式时要告知每一种的优缺点，供病人自己选择）、手术人员以及手术常见并发症、手术风险及术中病情变化时的预防处置措施等，征得患者本人或家属的同意并签字确认(手术同意书）。

麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防处置措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容,同时需征得患者本人或家属的同意并签字确认（麻醉同意书）。

输血前的沟通，应明确交代输血的适应症、必要性、因输血发生的并发症以及感柒经血源传播性疾病等.5、出院时沟通患者出院时,医护人员应向患者或家属明确说明患者住院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，自动出院患者还应讲明出院后可能存在的风险，签订自动出院责任书。

医院医患沟通制度

(4)出院访视沟通
对已出院的患者，医护人员采取电话方式或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解患者出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。
5、沟通的方法
(1)沟通方法
①预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
(2)分级沟通
沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。
①对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式沟通；
医院医患沟通制度
医院医患沟通制度
1、为保护患者合法权益、防范医疗纠纷发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，根据我院特点，特制定医院医患沟通制度。
2、沟通的时间
(1)入院前沟通
门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者和家属沟通，征求患者或家属的意见，争取他们对各种医疗处置的理解，并将沟通内容记录在门诊病志上。

医患沟通制度（五篇模版）

医患沟通制度（五篇模版）第一篇：医患沟通制度医患沟通制度医患沟通是指医务人员在诊疗活动中与患者及其家属在信息、观念、情感方面的交流，它是实施临床医疗的一项基本技术，能密切医患关系，促进病人早日康复，提高医疗质量，增加病人的满意度。

为规范医患沟通内容，增强沟通效果，特作如下规定：1、在医患沟通中应认真进行观念沟通，医务人员在门诊及住院治疗、术前谈话等诊疗环节中应向患方介绍先进的医学科学观、现代的健康观，保护及尊重患方的权利，同时也应介绍由于医学科学的局限性，医务人员在为其服务过程中具有相当的不确定性和风险性。

2、在医患沟通过程中应注意情感交流，尊重患者的人格，称呼亲切，认真倾听患者的诉说，力戒任何暗示。

对患者偶然的冒犯，敌意及不信任的言语要容忍、谅解，并鼓励患者信任自己。

3、在医患沟通中需充分体现信息沟通，医务人员在诊疗过程应严格遵守《诊疗知情同意制度》，同时也应将医院信誉信息、环境适应信息、医疗科学发展信息等介绍给患方。

4、在医患沟通中应注意交谈技巧，要求交流用语通俗易懂、领悟患方的讲话速度及音调、观察分析非言语行为、对患者陈述痛苦时应适度的认同；同时应善于把握重点，根据病情重点探询，恰当地提问，并适时通过医学用语把观察结果适度反馈给患者，以疏缓患者的心理需要。

5、各病区护士长每月主持召开一次工休座谈会，对患者及其家属进行健康宣教，主动征求患方意见，对合理的建议或意见提出整改措施，并及时向患方反馈，将会议内容及整改情况及时记录。

6、采取各种措施主动征求患者及其家属意见。

在病区及其它科室设置意见薄，护士长定期对患方的意见进行汇总，对患方的合理意见提出整改措施，并及时向患方反馈。

7、认真做好问卷调查，及时获得患方对医院医疗服务的评价信息。

院长质量查房时，医院投诉办对住院患者抽样问卷调查，其内容主要为：对科室医生服务态度、医生诊疗技术的评价；对主管医师及责任护士的了解程度、对疾病诊断及治疗方案的认知等；患者出院时病区护理人员对每一位患者进行出院问卷调查，其内容主要为：对科室服务、就医流程、科室的诊治技术及住院费用的评价。

医患谈话沟通制度-入院医患沟通谈话记录

医患谈话沟通制度|入院医患沟通谈话记录医患谈话沟通制度为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南》的要求并结合我院实际情况，制定本制度。

（一）在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。

（二）医患沟通的时机1、门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合，必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，并让患方签字。

2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。

3、主管医师必须在患者入院后 72 小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署必要的《告知书》。

4、患者住院期间，医护人员在下列情况下，必须与患者及时沟通。

（1）患者病情变化时，尤其是危、急、重症患者疾病变化时。

（2）各种有创操作、输血、大剂量或疗程＞５天的激素治疗。

（3）诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时。

（4）贵重药品使用前。

（5）发生欠费及影响患者治疗时。

（6）术前和术中改变术式时。

（7）麻醉前（应由麻醉师完成）。

（8）对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。

5、患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊情况，出院后饮食，用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。

6、沟通时细节要求（1）《住院病人须知》住院患者均应填写（入院当即完成）。

（2）《危重病情告知书》《转院告知书》对于病情危重或者由于病情需要需要转院的患者，应及时签署。

（3）《授权委托书》某些特殊病情或患者不能签署诊疗知情文书时，要求授权委托患者家属或第三方时，需要加填《授权委托书》。

（4）《有创诊疗操作知情同意书》临床的有创诊疗操作，其知情告知事项应征得患者或家属同意并签字。

（5）《手术知情同意书》凡手术患者均应填写，同意书中没有提到的专科情况，临床医师应根据病情补充说明，所谈及的内容均应征得患者或家属同意并签字。

医患沟通制度及记录

医患沟通制度及记录医患沟通制度是指医疗机构或医生与患者之间建立起的一种沟通交流的规范和机制。

它的主要目的是提高医患之间的相互理解和信任，促进医患之间的良好合作关系，以达到更好的治疗效果和满意度。

同时，医患沟通记录是指将医患之间的沟通交流记录下来的文书，它可以作为医生判断诊疗效果、责任追溯和医患纠纷解决的重要依据。

下面将详细介绍医患沟通制度及记录的重要性和具体实施方法。

首先，医患沟通制度及记录的重要性不言而喻。

良好的医患沟通可以加深医患之间的相互了解和信任，有助于患者理解和接受医生的治疗方案，提高患者的治疗遵从性和治疗效果。

同时，医生通过与患者进行有效沟通，可以更好地了解患者的病情和需求，制定个性化的治疗计划，提升医疗服务质量和满意度。

此外，医患之间的沟通记录可以帮助医生在患者复诊时及时了解患者的病情变化和医疗记录，为诊断和治疗提供可靠的依据。

其次，医患沟通制度及记录的具体实施方法如下：1.建立沟通机制：医疗机构可以制定医患沟通的相关规定和流程，明确医生在与患者沟通时应遵守的原则和方式，例如尊重患者隐私、注重语言表达等。

同时，医疗机构可以为医生提供相关的培训和指导，帮助医生提高沟通技巧和应对策略。

2.提供信息支持：医疗机构可以建立患者教育制度，向患者提供相关病情及治疗信息，帮助患者正确理解自身疾病，提高对治疗的认识和信心。

医生在沟通时可以使用易于理解的语言，避免使用专业术语，以便患者更好地理解。

3.倾听患者需求：医生在与患者沟通时应注重倾听，尊重患者的意见和需求。

医生可以通过询问患者的症状、家族史、生活习惯等，了解患者的整体情况，有针对性地制定治疗方案。

同时，医生应鼓励患者主动提出问题，并认真回答解答，消除患者的疑虑和顾虑。

4.确认沟通事宜：医生在与患者沟通时，应确认患者是否理解了医生表达的信息。

医生可以要求患者用自己的话语解释医生的建议和治疗方案，以验证患者对信息的理解程度。

同时，医生可以简单记录患者理解的关键信息，以备日后复诊时参考。

医患沟通制度

医患沟通制度为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，防范医疗纠纷，确保医疗质量与安全，医护人员与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉。

（一）医患沟通的时间1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。

必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。

2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后 2 小时内即与患者或家属进行疾病沟通。

3、入院后沟通：医护人员在患者入院 2 天内必须与患者进行沟通。

医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。

5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明。

未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院，医疗后果自负”的签字。

（二）医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供 2 种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

医患沟通制度

医患沟通制度一、总则第一条为加强医患之间的沟通与理解，保障患者合法权益，预防医疗纠纷，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条医患沟通应当遵循自愿、平等、诚实、信用的原则，尊重患者的人格尊严和隐私权，确保患者对自身病情的了解和参与治疗决策的权利。

第三条医疗机构及其医务人员应当积极参与医患沟通，提高沟通技巧，为患者提供全面、准确、及时的医疗信息，促进医患关系的和谐。

二、医患沟通的时间和内容第四条医患沟通时间：（一）患者入院时，医务人员应当向患者及其家属介绍医院环境、诊疗流程、相关规章制度等；（二）患者就诊时，医务人员应当向患者解释诊断、治疗方案、检查项目、药物使用等相关事项；（三）患者接受治疗前，医务人员应当向患者说明治疗的目的、方法、可能的风险和预后，并取得患者书面同意；（四）患者病情发生变化时，医务人员应当及时告知患者及其家属，并解释原因；（五）患者出院时，医务人员应当向患者及其家属介绍出院注意事项、后续治疗和康复措施等。

第五条医患沟通内容：（一）患者的病情、诊断、治疗方案和预后；（二）检查项目的目的、方法和可能的不适反应；（三）药物的使用方法、剂量、副作用和注意事项；（四）治疗的风险和可能出现的并发症；（五）患者的饮食、休息和康复建议；（六）其他与患者治疗和康复相关的事项。

三、医患沟通的方式和技巧第六条医患沟通方式：（一）面对面沟通：医务人员应当与患者进行面对面的沟通，了解患者的需求和疑问，并及时给予解答；（二）书面沟通：医务人员应当将重要的医疗信息以书面形式告知患者及其家属，并确保其理解；（三）电话沟通：医务人员可以根据需要与患者及其家属进行电话沟通，了解患者病情和提供相应的医疗建议；（四）网络沟通：医疗机构可以利用信息化手段，如医院官网、微信公众号等，为患者提供在线咨询和预约服务。

第七条医患沟通技巧：（一）倾听：医务人员应当耐心倾听患者及其家属的陈述，关注患者的情绪和需求；（二）表达：医务人员应当使用简单、明了的语言向患者解释医疗信息，避免使用专业术语，确保患者理解；（三）同理心：医务人员应当设身处地地理解患者的心情和感受，表现出关心和同情；（四）积极回应：医务人员应当及时回应患者及其家属的疑问和关切，给予解答和支持。

门诊医患沟通与病历记录规范制度

门诊医患沟通与病历记录规范制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了规范门诊医患沟通和病历记录的流程和要求，提高医疗质量、确保患者安全，依据国家法律法规、卫生部门有关规定。

第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部门诊科室的医患沟通和病历记录工作。

第三条术语定义1.门诊医患沟通：指医生与患者之间的沟通活动，包含病情咨询、诊断解释、治疗方案讨论等。

2.病历记录：指医生在患者就诊过程中记录的患者病情、诊断、治疗等相关信息。

第四条基本原则1.门诊医患沟通应敬重患者隐私和权益，做到真实、客观、完整。

2.病历记录应准确、规范、完整、可审查。

第二章门诊医患沟通规范第五条医患沟通方式1.医生应与患者保持礼貌和亲切的态度，用易懂的语言与患者进行沟通，不使用专业术语。

2.医生应耐性倾听患者的看法和问题，并予以乐观回应。

3.医生应及时向患者解释诊断、治疗方案和注意事项，确保患者充分理解。

4.医生应鼓舞患者自动表达病情变动和治疗效果，并及时予以及时的反馈和调整。

第六条医患沟通记录1.医生在门诊医患沟通的过程中应及时记录患者病情、诊断和治疗等相关信息，并将记录存档。

2.医生记录应真实、客观和完整，不得隐瞒信息或夸大事实。

3.医生记录应包含患者主诉、体格检查、辅佑襄助检查、诊断及治疗建议等内容。

4.医生记录应以患者姓名、性别、年龄等个人信息为标识，确保信息的准确性。

第七条医患沟通培训1.医院应定期组织医患沟通培训，提升医务人员的沟通本领和服务质量。

2.医患沟通培训内容应包含沟通技巧、专业知识讲解、患者心理护理等方面。

3.医院应依据不同科室、岗位的特点，订立相应的医患沟通培训方案。

第三章病历记录规范第八条病历书写要求1.病历书写应使用规范的医务文书格式，包含患者基本信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划等。

2.病历书写应使用规范的医学术语，不得使用俚语、网络语言或含糊不清的表述。

医患沟通制度

医患沟通制度
随着社会主义市场经济体系的不断发展，患者的就医观念发生了很大的变化，维权意识进一步加强，为增进医患之间的了解，融洽医患关系，提高服务水平和病人的满意度，维护医患双方的合法权益，建立和谐的医患关系，特制定本制度。

1．医务人员在诊疗过程中应充分尊重患者的知情权、自主选择权、保密权和隐私权；要认真听取家属及患者的意见和建议，回答他们想要了解的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

2．医务人员在患者入院48小时内必须完成与患者（家属）的首次沟通，并将沟通情况记入病历中。

3．沟通内容主要包括：医生要向病人或家属介绍诊断情况，主要治疗手段，重要检查的目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、病情预后、手术方式、手术的并发症及防范措施，医疗费用的大概情况等（记录方式附后）。

4．医务人员应讲解医务工作的风险性，以及医学技术的局限性，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行；在实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、必须让患者及家属签字同意。

5．医患沟通可采取谈话沟通、书面沟通、集体沟通、
预防性沟通、换位沟通等方式进行；对于普通疾病患者，由经治医生在查房时就将病情、预后、治疗方案等详细地与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）直接与家属进行正式沟通。

对带有共性的多发病、常见病，由科室或病区护士长及相关医生、护士一起召开患者、家属会议，集中进行沟通。

医患沟通制度及记录文本

医患交流制度为保护患者合法权益、防备医疗纠葛的发生，保护优秀的医疗次序及广大医务人员的亲身利益，保证医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提高医疗质量，特拟订本制度。

一、组织保障医院医患交流管理领导小组是实行医患交流的领导机构，负责全院实行医患交流工作的指导与监察。

二、主要容医务人员在实行诊断活动过程中，详尽向病人及家眷介绍所患疾病的诊断状况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能惹起的严重结果、药物不良反响、手术方式、手术的并发症及防举措、医药花费清单等容，并听取病人及其家眷的建议和建议，回答其所要认识的其余问题，让病人“明理解白看病”。

对一般常有病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家眷详尽地点进行初次床旁交流；对疑难、危大病人，经全科诊断或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包含护士长）直接与患者及家眷进行正式交流；对带有共性的多发病、常有病，由护士长及有关医生、护士一同招集病人或家眷开会，进行集中交流。

各科室除了要为患者供给精深的医疗技术服务外，还要知足患者多层次的医疗服务要求。

三、主要形式1、初次床旁交流：一般疾病患者，要求主管医师住院查房结束时，实时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家眷进行交流交流，并详尽书写《初次床旁医患交流记录单》，病历中保存。

护士在病人住院 12 小时要介绍医院及科室概略、住院须知、卫生宣教、并宽慰病人充足歇息，将交流容记在护理记录上。

2、住院时期交流（手术科室可用术前讲话记录取代）：病人住院时期，要求主管医生和分管护士一定对病人所患疾病的诊断状况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能惹起的严重结果、药物不良反响、手术方式、手术并发症及防举措及花费等容进行常常性的交流，并将交流容记录在《住院时期医患交流记录单》、护理记录中。

随时交流容记录在病程记录中。

3、术后交流：要求术后 24 小时手术主刀医生将手术的大概状况、术中出现的特别状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详尽见告患者及其家眷，并将交流容登记在《术后医患交流记录单》上。

医患沟通制度及记录

千里之行，始于足下。

医患沟通制度及记录医患沟通制度及记录医患沟通是医疗过程中非常重要的环节。

良好的医患沟通可以有效地提高医疗质量、加强医患信任、降低医患冲突。

因此，建立医患沟通制度是非常必要的。

一、医患沟通制度的重要性医患沟通制度是在医院内部制定并执行的一套规章制度，旨在规范医生与患者之间的沟通和交流的方式和方法，确保医患之间的信息传递与理解的准确性和及时性。

首先，医患沟通制度可以提高医患间的互信度。

通过明确规定医生和患者之间的权利和责任，使医生和患者在沟通中保持平等和公正的原则，消除双方的误解和不信任，提高医患双方的满意度和对医疗结果的信任。

其次，医患沟通制度可以提高医疗质量。

良好的医患沟通可以帮助医生准确了解患者的病情和需求，有助于医生制定合理的诊疗方案。

同时，患者也可以更好地理解和遵守医生的治疗建议，促进病情的康复和预防。

最后，医患沟通制度可以解决医患冲突问题。

通过规范医患沟通的方式和方法，明确双方的权益和责任，可以有效避免或处理医患之间的冲突，减少医疗纠纷的发生，维护医患关系的稳定。

二、医患沟通制度的内容第1页/共3页锲而不舍，金石可镂。

1.明确医生和患者的权利和责任。

声明医生的职业道德和职业责任，以及患者对医疗服务的合理期望和配合义务。

2.规定医患沟通的方式和方法。

如面对面沟通、电话咨询、在线咨询等，明确适用于不同情况和需求的沟通方式。

3.明确医患沟通的时间和频次。

规定医生应与患者进行初次沟通的时间和频次，以及后续沟通的时间安排，确保及时有效的信息传递和理解。

4.明确医生与患者保密的义务。

医生在沟通过程中应保护患者的隐私和个人信息，患者也应尊重医生的职业隐私和专业秘密。

5.规定医生应用简明易懂的语言和方式进行沟通，确保患者能够充分理解医生的诊断和治疗建议，并主动参与决策。

6.建立医患沟通记录制度。

规定医生应及时、准确地记录与患者的沟通内容和结果，方便医患之间的交流和单证。

三、医患沟通记录的重要性医患沟通记录是医生在与患者进行沟通和交流时对沟通内容和结果进行书面记录的一种方式。