个案护理汇报(范例)PPT课件

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睡眠护理
1.夜间睡眠困难者,及时告知医生,遵医嘱应 用药物干预,连续两日夜间睡眠障碍者,遵医 嘱给予无创呼吸机应用. 2.呈坐位者,夜间给予无创呼吸机应用. 3.应用呼吸无创机者,进行心电监测,每日检 测血气2-3次.
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药物护理
1.按时发放口服药并看到口服,尤其是应用 嗅吡斯的明者. 2.激素冲击治疗的患者,存在咀嚼吞咽困难 及四肢乏力者,嗅吡斯的明早上6点协助服 用. 3.激素冲击治疗者,激素应用时间不晚于9点, 晨起第一组液体输注.
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个案基本资料
入院诊断：重症肌无力IIB型，B2型胸腺瘤术后，甲状腺 功能减退症。 专科体检及一般情况：神志清，双眼上视不能；复视； 上肢疲劳试验20秒；下肢疲劳试验20秒；仰卧抬头45度 10秒；饮食流食；吞咽30秒温开水时间延迟及呛咳；报 数10-20秒时出现言语不清；偶有呼吸困难。
重症肌无力危象的个 案护理
重症肌无力中心 贾文利
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汇报内容
1 概述 2 个案情况 3 危象前状态的评估与观察
4 护理
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概述
重症肌无力（MG）是一 种由神经-肌肉接头处 传递功能障碍所引起的 自身免疫性疾病，临床 主要表现为部分或全身 骨骼肌无力和易疲劳， 活动后症状加重，经休
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个案基本资料
既 往 史：甲状腺功能减退症10年
过 敏 史：无
既往史
吸烟、饮酒：吸烟30余年，50支/日、无饮酒史
家 族 史：无遗传病史及传染病史，无类似患者
社 会 支 持：北京市本地居民，已婚，退休，育有1
女，住院期间主要由妻子照顾。
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诊疗经过
1月5日 1月6日 1月7
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外出检查的护理
1.外出检查前,医护共同评估,必要时先充分 吸痰,并给予新斯的明肌肉注射. 2.医护陪同,携带氧气袋或转运呼吸机. 3.次日非严格必需空腹检查者,避免停服嗅 吡斯的明.
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血气分析结果有二氧化碳潴留
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危象前状态评估 与观察
咀嚼吞咽困难，但未置鼻饲管
口腔分泌物较多
.不能平卧
夜间睡眠不足4小时
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危象前状态评估 与观察
无创呼吸机辅助呼吸
烦躁或情绪激动
发热体温大于等于38.5度连续 三天
每日服用嗅吡斯的明6片以上 者
进食量明显不足
每日肌注新斯的明针两次或Fra Baidu bibliotek 次间隔不足6小时者。
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呼吸症状的护理
6.咳嗽咳痰无力者，每两小时扣背一次， 促进痰液排出，预防肺感染及肺不张 7.口腔分泌物较多者，及时处理，必要时 给予药物干预。
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饮食护理
1.一般给予低盐、易消化、高蛋白、高热量 的食物，并多吃含钾和钙丰富的食物. 2.如有咀嚼吞咽困难,口服药要做到看到口服, 指导患者服药1小时后方可进食,评估患者饮 食量及进食状态,必要时通知医生. 3.饮水呛咳者或口服嗅吡斯的明后吞咽困难 仍不能改善者,及时给予鼻饲置管. 4.鼻饲置管者,按时按量给予肠内营养
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心理护理
1.每班心理疏导.鼓励 2.了解患者的心理变化，解答患者有关于 疾病的相关问题，从而降低患者的紧张状 态,增强患者对治疗的信心，提高治疗的依 从性 ,使患者保持积极的状态，主动配合治 疗.
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严格交接
存在吞咽及呼吸困难的患者需每班评估患 者情况,严格交接.提前进行干预,减少插管.
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护理措施
1.呼吸症状的护理 2.饮食护理 3.睡眠护理 4.药物护理 5.心理护理 6.严格交接 7.外出检查的护理
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呼吸症状的护理
1.每小时巡视病房 2.协助患者取舒适体位 3.呼吸困难者遵医嘱给予氧气吸入 4.如有二氧化碳潴留，尽早给予无创呼吸 机辅助呼吸，必要时气管插管 5.备好负压吸引
1月12日
患者生命体征平稳，停心电、血氧饱和度监测。
1月14日
患者眼睑下垂、四肢无力、咀嚼吞咽困难、言语不 清及呼吸困难症状明显好转。
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辅助检查
CT及MRI
血液检查
尿液检查
辅助检查
心电图 胸片
新斯的明 试验
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呼吸困难
危象前状态评估 与观察
咳嗽、咳痰无力
血气分析结果有低氧
息后症状减轻。
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肌无力症状加重
咀嚼吞咽困难，饮 水呛咳
呼吸肌无力、呼吸 困难
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重症肌无 力危象
个案情况
床号：29床 姓名：张xx 性 别：男 年龄：67岁 入院时间： 2019-1-4 16:40收入我科 主 诉：主因左眼睑下垂、四肢既无往力史、 咀嚼吞咽困难伴言语 不清11年，加重14天 现 病 史： 患者于11年前无明显诱因出现眼睑下垂，当时查肌 电图提示重症肌无力，给予胸腺瘤切除术，术后肌无力症状逐 渐加重，先后给予丙球冲击、血浆滤过，激素联合放化疗等治 疗，症状好转，14天前患者再次出现肌无力加重，出现四肢无 力，咀嚼吞咽困难，言语不清。
刘大夫给予右侧颈内静脉置管，行双重血浆滤过治疗， 过程顺利，治疗后患者诉咀嚼困难较前稍好转。
1月8
甲泼尼龙减量为0.5克，持续无创呼吸机应用。
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诊疗经过
1月10日
患者诉呼吸困难较前好转，查血气结果正常，遵医嘱停 呼吸机应用。
1月11日
患者行第三次血浆滤过治疗，结束后诉咀嚼吞咽乏力较 前好转，呼吸困难较前明显减轻。
给予甲泼尼龙1克静点，艾司奥美拉唑保护胃黏膜，中药 补中益气治疗，钾片钙片防止电解质紊乱，藤黄健骨症预防 骨质疏松，溴吡斯的明缓解肌无力，并监测血糖变化。
17:15出现呼吸困难加重，查血气分析，提示二氧化碳 潴 留，给予心电血氧饱和度监测，无创呼吸机应用，吞咽 困难加重不能进食，给予下胃管，鼻饲营养餐。