山西省医疗机构首次执业注册表格
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称（章）
设置单位（人）（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
登记号
(医疗机构代码)
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申请日期年月日
批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生健康委员会制
医疗机构简况
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□07.儿科
□07.01 新生儿专业
□02.全科医疗科□07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□03.内科□07.04 小儿呼吸专业
□03.01 呼吸内科专业□07.05 小儿心脏病专业
□03.02 消化内科专业□07.06 小儿肾病专业
□03.03 神经内科专业□07.07 小儿血液病专业
□03.04 心血管内科专业□07.08 小儿神经病学专业
□03.05 血液内科专业□07.09小儿内分泌专业
□03.06 肾病学专业□07.10小儿遗传病专业
□03.07 内分泌专业□07.11 小儿免疫专业
□03.08 免疫学专业□07.12 其他
□03.09 变态反应专业
□03.10 老年病专业□08.小儿外科
□03.11 其他□08.01 小儿普通外科专业
□08.02 小儿骨科专业
□04.外科□08.03小儿泌尿外科专业
□04.01 普通外科专业□08.04小儿胸心外科专业
□04.01.01 肝脏移植项目□08.05小儿神经外科专业
□04.01.02 胰腺移植项目□08.06其他
□04.01.03 小肠移植项目
□04.02 神经外科专业□09.儿童保健科
□04.03 骨科专业□09.01儿童生长发育专业
□04.04 泌尿外科专业□09.02儿童营养专业
□04.04.01 肾脏移植肾脏移植项目□09.03儿童心理卫生专业
□04.05 胸外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.05.01 肺脏移植项目□09.05儿童康复专业
□04.06 心脏大血管外科专业□09.06其他
□04.06.01 心脏移植项目
□04.07 烧伤科专业□10.眼科
□04.08 整形外科专业
□04.09 其他□11.耳鼻咽喉科
□05.妇产科□11.01耳科专业
□05.01 妇科专业□11.02鼻科专业
□05.02 产科专业□11.03咽喉科专业
□05.03 计划生育专业□11.04其他
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专□12.口腔科
□05.06 其他□12.01牙体牙髓病专业
□12.02牙周病专业
□06.妇女保健科□12.03 口腔粘膜病专业□06.01 青春期保健专业□12.04 儿童口腔专业
□06.02 围产期保健专业□12.05 口腔颌面外科专业□06.03 更年期保健专业□12.06 口腔修复专业
□06.04 妇女心理卫生专业□12.07 口腔正畸专业
□06.05 妇女营养专业□12.08 口腔种植专业
□06.06 其他□12.09口腔麻醉专业
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□12.10口腔颌面医学影像专业□21.康复医学科
□12.11 口腔病理专业
□12.12 预防口腔专业□22.运动医学科
□12.13 其他
□23.职业病科
□13.皮肤科□23.01职业中毒专业
□13.01 皮肤病专业□23.02尘肺专业
□13.02 性传播疾病专业□23.03 放射病专业
□13.03 其他□23.04 物理因素损伤专业
□23.05 职业健康监护专业
□14.医疗美容科□23.06其他
□14.01 美容外科
□14.02 美容牙科□24.临终关怀科
□14.03 美容皮肤科
□14.04 美容中医科□25.特种医学与军事医学科
□15.精神科□26.麻醉科
□15.01 精神病专业
□15.02 精神卫生专业□27.疼痛科
□15.03 药物依赖专业
□15.04精神康复专业□28.重症医学科
□15.05社区防治专业
□30.医学检验科
□30.01 临床体液、血液专业
□15.06临床心理专业□30.02 临床微生物学专业
□15.07司法精神专业□30.03 临床化学检验专业
□15.08其他□30.04 临床免疫、血清专业
□30.05 临床细胞分子遗传学专业
□16.传染科□30.06 其他
□16.01肠道传染病专业
□16.02呼吸道传染病□31.病理科
□16.03肝炎专业
□16.04虫媒传染病专业□32.医学影像科
□16.05动物源性传染病专业□32.01 X线诊断专业
□16.06 蠕虫病专业□32.02 CT诊断专业
□16.07 其他□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04核医学专业
□17.结核病科□32.05 超声诊断专业
□32.06 心电诊断专业
□18.地方病科□32.07 脑电及脑血流图诊断专业
□32.08神经肌肉电图专业
□19.肿瘤科□32.09介入放射学专业
□32.10 放射治疗专业
□20.急诊医学科□32.11 其他
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□50.中医科
□50.01 内科专业
□50.02 外科专业
□50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业
□50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□50.10骨伤科专业
□50.11 肛肠科专业
□50.12 老年病科专业
□50.13 针炙科专业
□50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业
□50.16 急诊科专业
□50.17 预防保健科专业
□50.18 其他
□51.民族医学科
□51.01维吾尔医学
□51.02藏医学
□51.03蒙医学
□51.04彝医学
□51.05傣医学
□51.06其他
□52.中西医结合科
* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
附表9
医疗机构法定代表人任职证明
卫生健康委员会：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10
法定代表人签字表
医师定期考核工作安排及相关表格
医师定期考核工作安排 及相关表格 TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】
2017年-2018年医师定期考核工作相 关注意事项 一、考核对象 本周期医师定期考核的对象为2017年1月1日以前注册在全县医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构的执业（助理）医师（由县外医疗机构变更到我县医疗机构执业的，需将考核信息变更到现执业单位，填写附件《四川省医师定期考核医师账户变更表（试行）》并完善相关手续）。因特殊原因不能按时参加本周期考核评定的医师，由所在机构或组织开具证明向县医师定期考核管理委员会办公室申请，经县同意后可延期考核，但延期考核时间不超过2017年12月31日。退休医师继续执业的参加本周期考核，没有继续执业的不参本周期考核。 二、时间安排 （一）应参加本周期考核的医师在 8月 25日前必须在医师定期考核信息登记管理系统中完善个人基本信息，上传本人近期小二寸免冠正面彩色照片，填写《医师定期考核表》（适用一般程序考核对象填写《医师定期考核表（一般程序）》，适用简易程序考核对象填写《医师定期考核表（简易程序）》，县中医医院中医类别医师除填写《医师定期考核表》外，还应填写《中医医院（含中西医结合医院、民族医院）中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）》1份交注册的医疗机构。
三、考核内容和考核程序 （一）考核程序。医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。符合下列条件之一的对象适用简易程序，其他医师适用一般程序。 1、具有5年以上执业经历，本考核周期内有良好行为记录而无不良行为记录的； 2、具有12年以上执业经历，本考核周期内无不良行为记录的； 3、具有副主任医师及以上技术职务任职资格，本考核周期内无不良行为记录的； 4、医师离退休后由本单位返聘，本考核周期内无不良行为记录的。 适用简易程序考核医师本人除填报《医师定期考核表（简易程序）》和《个人述职表》外，还需在医师定期考核信息登记管理系统中填写申请及申请理由。(因此步骤需要卫计局审核后方能在医师定期考核信息登记管理统中填写简易程序申请及申请理由，故简易程序申请及申请理由请等待卫计局通知后再行填写)。如果没有在医师定期考核信息登记管理系统中申请的，一律按一般程序进行考核，补填《医师定期考核表（一般程序）》。 执业经历时间算法：通过认定取得《医师资格证书》的，按实际执业时间计算；1999年及以后通过考试取得《医师资格证书》的，从取得《医师执业证书》的时间算起。
执业医师变更注册表格
医师执业注册申请审核表 姓名：____________________________________ 医师资格级别：_________________________________________ 类别：____________________________________ 医师资格证书编码：_____________________________________ 医师执业证书编码：_____________________________________ 填表时间：年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1一2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11. 如填写内容较多，可另加附页。
个人工作经历 身体和健康状况 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题
2017年最新执业医师注册、变更注册申请表
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3. 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医科目类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请中医类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： （1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 （2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏目说明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师资格考试考生网上报名须知【模板】
附件1医师资格考试考生网上报名须知 医师资格考试考生网上报名须知 一、网上报名流程： 1、考生登陆国家医学考试网******，点击网上报名公告进入医师资格考试考务管理信息系统，如实填报个人信息。考生确认、保存报名信息后，系统提示“报名成功”。 2、考生报名成功后必须上传个人照片，上传照片要求为证件照片，现场审核时不能拍照。 3、参加“乡镇执业助理医师资格试点考试”的考生应当在网上报名系统相应栏目中选择“乡镇执业助理医师”。考试对象具体条件见附件3。 4、考生确认填报信息无误、确认后，考生将不能再修改报名信息。 5、没有在市卫生局备案的考生不能报名参加考试。 二、现场报名流程： 1、考生现场报名资格审核时所需提供的报名材料包括： 第1页：《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》（现场报名时打印）。 第2页：考生本人的毕业证书复印件（需提供原件），外省中专学历及可疑学历需提交广东省教育厅的学历验证证明原件及复印件。2005年1月1日后毕业取得的自学考试学历必须提供入学时间证明或第一科考试合格证。 第3页：考生本人的身份证复印件（双面）（需提供原件）。 第4页：试用机构出具的《试用期考核合格证明》（附件4）；助理医师申报执业医师资格的考生还需同时提供《助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明》（附件5）。 第5页：助理医师申报执业医师资格的考生，应提交《执业助理医师资格
证》、《医师执业证书》原件及复印件。 第6页：所有考生需提交试用期所在机构《医疗机构执业许可证》的副本复印件（必须含有执业科目内容）。 第7页：专升本学历的考生需同时提交专科毕业证书复印件，无专科毕业证需要学历验证。 2、缴费、购买复习用书、提交报名材料。 3、考生提供的所有复印件必须为A4规格。 三、注意事项： 1、考生的试用单位必须为合法医疗机构；出具《试用期考核合格证明》的单位必须与试用机构、助理医师执业证书执业地点相符。 2、从事计划生育服务的考生《试用期考核合格证明》除试用单位外，必须加盖县级以上计划生育行政部门公章。 3、毕业证出生日期与身份证不相符时，需提供毕业学校出具的更正说明。 4、考生必须根据毕业专业与试用岗位申报参加相应类别的医师资格考试，如中医专业不能申报临床类别、中西医类别；在疾病预防机构试用的考生只能申报参加公共卫生类别。 5、部队考生须由团级以上单位政治机关干部部门、后勤机关卫生部门审核同意，并在《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》加盖公章。
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 事档案
医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面 作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号：（） 注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面 作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书 本人于年月日毕业于学校_______专业。自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。 本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。 如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。 考生签字： 有效身份证明号码： 手机号码: 年月日
附件5： 报考乡镇执业助理医师知情同意书 一、考试对象： （一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。 （二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。 （三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。 （四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。 报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。 二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。 三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。 四、合格线划定： 考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。 五、资格授予与执业管理： （一）乡镇执业助理医师考试合格的，持与乡镇卫生院签订的合同及相关资料，到卫生行政部门领取《医师资格证书》。 （二）取得乡镇助理医师资格证书的，持与乡镇卫生院签订的合同、《医师资格证书》等有关材料，到该乡镇卫生院所在县级卫生行政部门注册，取得《医师执业证书》，执业地点限定为该乡镇卫生院。 （三）取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的助理医师资格考试。 （四）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇，国家不设置乡镇执业医师资格考试。 （五）在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县其他乡镇卫生院执业。 （六）乡镇执业助理医师级别代码字母为“X”，取得《医师资格证书》后经执业注册取得《医师执业证书》。卫生行政部门要在其《医师资格证书》和《医师执业证书》的持证人“姓名”上空白处加盖红色标识章，并用黑体注明“乡镇”字样。 我已阅读上述政策并知悉了，保证报名时按要求提交的报考信息和证件真实、完整、准确。如违反上述政策自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。 知情同意书一式三份，考生、乡镇卫生院、区县卫生局各保留一份。 考生：乡镇卫生院（盖章）：区县卫生局： 二〇一四年月日二〇一四年月日
医师变更执业申请审核表
医师变更执业申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码：
填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。 1．申请人情况
2015年医师资格考试报名现场审核所需提交材料及新版证明文件样张
2015年医师资格考试报名现场审核所需提交材料 第一部分：考生提供材料 请考生自备纸质档案袋一个，按下列顺序存放所需材料，不要装订。材料不齐者，不予审核。所有复印件均为A4纸，每张都要盖考生所在医疗机构公章（红章），考生需本人逐张注明“与原件一致”并签名，签日期。 一、医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 要求：1、彩色打印，一式两份，其中一份粘贴于档案袋封面。考生本人签名，在照片处盖考生所在医疗机构公章，其中考生照片应为近6个月内的小2寸免冠正面半身彩色白底照片。 2、申请表内容必须真实、完整，如发现不符，一律退回；如发现存在故意造假行为，取消该考生2015年-2017年报名资格。 二、有效身份证明及复印件 要求：1、居民身份证双面复印于同一张A4纸上，一式两份。 2、本人有效身份证明是指公安部门签发的二代居民身份证或临时身份证（军队考生可使用军官证或士兵证）。因特殊情况，报名时不能提供居民身份证的，可由考生户口所在地派出所出具网上打印的带有本人照片的统一制式并加盖派出所红章的户籍证明临时代替，但在参加医师资格实践技能考试和医学综合笔试时必须携带居民身份证，届时不能携带居民身份证者，将按自愿放弃考试论处。 三、毕业证书原件及复印件 要求：1、提供报考所用学历毕业证书原件，复印件一份。 2、2015年毕业的研究生提供所在学校开具的应届研究生毕业证明，医疗机构出具的无效。毕业证明应包括考生姓名，性别，身份证号码，学号，入学及毕业时间，所学专业、学位类别等内容。 3、中专毕业证书原件统一收齐交省医考办集中审核，审核结束后发还（4月下旬左右）。 四、学位证书原件及复印件 要求：本科以上学历（含本科）提供学位证书原件、复印件各一份。 五、学历证明辅助材料 要求：1、外省中专学历须提供户籍所在地卫生行政部门和教育部门允许在本省（区、市）招生的证明（招生计划、录取名册、学籍卡、毕业生名册）。 2、大专以上学历（含大专）需提供教育部学历证书电子备案表
执业医师考试报名表格附件
执业医师考试报名表格附件 附件5 医师资格考试试用期考核证明姓名性别出生年月民族所学专业医学学历取得学历有效身份证件年月证件号码有效期报考类别名称 试用机构地址邮编 登记号法人姓名试用起止 ( )年( )月至( )年( )月时间 带教老师评价岗位(科室) 带教老师带教老师签字名称医师执业证书号码合格不合格 主要试用岗位(科室) 我单位承诺:本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。 合格 ( ) 不合格( ) 试用机构 考核意见单位法人代表/法定代表人签字: (单位公章) 年月日 注: 1.带教老师对考生从岗位胜任力(如:基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面)作综合评价是否合格，并在相应栏目划“?”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件6 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号:( ) 执业助理医师执业证书编号:( ) 姓名性别民族 取得学历医学学历所学专业年月 有效身份证件报考类别证件号码有效期 名称 工作机构地址邮编 登记号法人姓名工作起止 ( )年( )月至( )年( )月时间 带教老师评价岗位(科室) 带教执业带教老师签字名称医师执业证书号码合格不合格 主要工作 岗位(科室) 我单位承诺:本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。 合格 ( ) 不合格( ) 工作机构考核意见 单位法人代表/法定代表人签字: (单位公章) 年月日注: 1.带教老师对考生从岗位胜任力(如:基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面)作综合评价是否合格，并在相应栏目划“?”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件7 应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书
2020年度执业助理执业医师现场审核提交材料
附件：2020年执业/助理执业医师现场审核提交材料 一、现场审核提交材料： （一）本科学历报考执业医师者提交材料 1.《医师资格考试网上报名成功通知单》1份; 2.有效身份证明(包括身份证、临时身份证、军官证、文职干部证)原件及复印件1份; 3.毕业证原件及复印件1份; 4.《试用期考核合格证明》1份; 5.《医疗机构执业许可证》副本或备案证复印件(加盖单位公章) 1份； 6.本科毕业生报名，如果本科学历为专升本的且为2015年9月1日以后升入本科的，则需提交专科毕业证书审核。 （二）大专学历已取得执业助理医师报考执业医师者 1.《医师资格考试网上报名成功通知单》1份; 2.有效身份证明(包括身份证、临时身份证、军官证、文职干部证)原件及复印件1份; 3.毕业证原件及复印件1份; 4.《医疗机构执业许可证》副本或备案证复印件(加盖单位公章) 1份； 5.《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件各1份；
6.连续从事执业助理医师工作满两年以上的证明并加盖单位公章。 （三）中专学历已取得执业助理医师报考执业医师者 1.《医师资格考试网上报名成功通知单》1份; 2.有效身份证明(包括身份证、临时身份证、军官证、文职干部证)原件及复印件1份; 3.毕业证原件及复印件1份; 4.《医疗机构执业许可证》副本或备案证复印件(加盖单位公章) 1份； 5.《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件各1份； 6.连续从事执业助理医师工作满五年以上的单位证明并加盖单位公章。 （四）大专、中专学历报考执业助理医师者 1.《医师资格考试网上报名成功通知单》1份; 2.有效身份证明(包括身份证、临时身份证、军官证、文职干部证)原件及复印件1份; 3.毕业证原件及复印件1份; 4.《试用期考核合格证明》1份; 5.《医疗机构执业许可证》副本或备案证复印件(加盖单位公章) 1份； （五）研究生报考执业医师
打印版医师执业注册健康体检表新版
打印版医师执业注册健康体检表新版 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。 4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。 考试快速提分技巧 一、不要着急作答 很多考生在考场上拿到试卷的第一时间段就开始按照考题的顺序开始作答。一般建议大家在拿到题目的时候先不要着急作答，大致的浏览一下试卷的构成，了解一下试卷的难易程度。这样更有利于对整体的答题时间进行分配。 二、合理分配答题时间 经过初期的大致浏览之后，我们对考试的题型和试卷的构成就有了一定的了解，比如客观题和主观题的分数分配。整体的答题时间，我们可以根据分数的配比进行分配。遇到不会的题目应该懂得“取舍”，优先保障能够拿到手的分数。 三、懂得舍得 答题过程中，有的考生觉得大题占的分值比较高，所以一开始就“死抠”大题，迟迟不见客观题有动静。另一部分考生觉得大题虽然分值高，但不容易拿分，所以直接选择放弃。这两种考生都没有合理的懂得“取舍”，做法都不可取。 四、学会细致检查
考试的最末尾，最为重要的就是进行检查。检查的目的是为了弥补不足，更改之前由于马虎导致的失分。但对于一些不太确定的题目，一定注意不要轻易的更改。细致的检查能够帮助考生了解自己答题的整体水平，同时可以更好的提升分数。 五、学会“平常心” 学会用“平常心”对待每一场考试，拒绝负面情绪。相信自己，已经经过了充分的准备，一定可以充分发挥应有的水平。保持一份良好的心态参加考试。
医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号
申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助理医 师资格的时间 获得执业医师资 格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人
医师变更执业注册申请审核表填写内容
医师变更执业注册申请审核表填写内容： 封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：21564 4、原医师执业证书编码，如：1106，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页： 6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况：良好、一般等。 15、其他要说明的问题：无 16、申请人签字填写年月日：注意要签字。 第三页： 17、变更注册理由：变更执业地点 18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 第四页： 21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。 第五页： 22：不要填写 .
医师变更执业注册申请审核表 姓名： _______________________________________ 医师资格级别：_________执业医师/执业助理医师 ______________________________ 类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：
填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-
表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分