医师定期考核表格

附表1：

医师定期考核机构信息登记表

2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。附件2：

医师定期考核档案

姓名：

医师执业机构科室：

医师定期考核类别：

医师定期考核级别：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：年月日

安塞县卫生局制

填表及归档说明

1、根据《医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人

考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、除执业机构、考核机构意见及表4的考核记录外均由本人填写。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：

《医师定期考核表》；《医师行为记录表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。

表1

基本情况

工作经历

医师定期考核表（一般程序）

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。表7

医师定期考核表

（简易程序）

单位名称：

医师姓名：

医师定期考核表（简易程序）考核年度：（2013—2015年度）

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件4：

医师定期考核表

（一般程序）

单位名称：

医师姓名：

医师定期考核表（一般程序）

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件5：

承诺书（个人）

我叫，身份证号码为：。持有（临床、口腔、公卫、中医）类别（执业、执业助理）医师证书，医师资格证书编号为：，医师执业证书编号为：，现注册在单位。

经执业机构（注册单位）通知，我已了解《中华人民共和国执业医师法》和《医师定期考核管理办法》等有关规定，并知晓本县医师定期考核程序和时限要求。经慎重考核，我决定放弃医师定期考核，并承诺：因不参加医师定期考核造成的一切后果由我本人自己承担，与执业机构无关。

承诺人（手印）：

承诺日期：

注：本承诺书由执业机构存档

附件6：

证明

县卫生局：

兹证明我单位等名医师属本周期内医师定期考核范围内考核对象，我单位已告知其医师定期考核有关规定、程序和时间要求，经本人承诺不参加医师定期考核。

特此证明

不参加医师定期考核医师信息如下：

负责人签字：

单位（盖章）：

日期：县卫生局审核意见：

此表一式三份：执业机构、考核机构、县卫生局各一份。

医师定期考核人员申报表

填表单位（执业机构）盖章：填表人：填报时间：年月日

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医疗机构医师定期考核结果汇总表

填表单位（考核机构）盖章：填表人：填报时间：年月日

注：此表由考核机构填报，在医师定期考核完毕后统一上报县卫生局。

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