一般程序医师定期考核表
医师定期考核表
附件1：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：XX镇卫生院注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前10日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
附件2：医师定期考核表注：1、在选定的□内划√；2、考核不合格原因填入备注栏；3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4、其他需说明的问题记入备注栏。
5、此表由考核机构存档备查。
附件3：医师行为记录表医师执业注册单位：XX县XX镇卫生院考核周期：2014 年 1 月至 2015 年 12 月注：1、良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；2、不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师述职报告医师执业注册所在医疗机构名称：XX县XX镇卫生院医师定期考核档案姓名：医师执业机构、科室： XX县XX镇卫生院医师定期考核类别：中医医师定期考核级别：执业助理医师医师定期考核专业：中西医结合医师资格证书编码：2013000000000000000000000000医师执业证书编码： 2400000000000000填表时间：年月日遵义市卫生局制填表及归档说明1、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施方案》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公卫和中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
医师定期考核表-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
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医师基本信息
姓名性别
专业技术职务及时间：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格□不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格□不合格
考核信息考核周期：
考核完成时间：考核机构名称：
考核意见工
作
成
绩
及
考
核
方
式
申
请
完成工作数量□合格□不合格
完成工作质量□合格□不合格
考核程序□简易程序□一般程序
业务水平考试□正常考核□免试
其他
（助理）医师所在单位（公章）
年月日
考核意见职业
道德
（助理）医师所在单位（公章）
年月日
业务
水平
测试方式：□技能操作□综合笔试
测试结果：技能操作□合格□不合格
综合笔试□合格□不合格
考核机构（公章）
年月日
考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意□不同意综合考核结论：□合格□不合格
考核机构（公章）
年月日
备
注
注：1.在选定的□内划√；
2.考核不合格原因填入备注栏；
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其它需说明的问题记入备注栏。
2。
医师定期考核表(统一)
附件5-1：
医师定期考核表
（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生
年月
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
执业范围
医师
行为
记录
良好行为记录
受到的表彰、奖励
完成地政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
业务水平测评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论：合格□不合格□
核机构盖章年月日
考核结果
考核结论：合格□不合格□
核机构盖章
年月日
备注
注：1、在选定的□内打“√”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏
考核机构复核意见：同意□不同意□
职业道德评定
执业机构评定意见：合格□不合格不同意□
个人
述职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章
年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论：合格□不合格□
（考核机构盖章）
年月日
备注
注：1、在选定的□内打“√”。
附件5-2：
医师定期考核表
（简易程序）
医师定期考核工作安排及相关表格
2017年-2018年医师定期考核工作相关注意事项一、考核对象本周期医师定期考核的对象为2017年1月1日以前注册在全县医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构的执业（助理）医师（由县外医疗机构变更到我县医疗机构执业的，需将考核信息变更到现执业单位，填写附件《四川省医师定期考核医师账户变更表（试行）》并完善相关手续）。
因特殊原因不能按时参加本周期考核评定的医师，由所在机构或组织开具证明向县医师定期考核管理委员会办公室申请，经县同意后可延期考核，但延期考核时间不超过2017年12月31日。
退休医师继续执业的参加本周期考核，没有继续执业的不参本周期考核。
二、时间安排（一）应参加本周期考核的医师在8月25日前必须在医师定期考核信息登记管理系统中完善个人基本信息，上传本人近期小二寸免冠正面彩色照片，填写《医师定期考核表》（适用一般程序考核对象填写《医师定期考核表（一般程序）》，适用简易程序考核对象填写《医师定期考核表（简易程序）》，县中医医院中医类别医师除填写《医师定期考核表》外，还应填写《中医医院（含中西医结合医院、民族医院）中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）》1份交注册的医疗机构。
三、考核内容和考核程序（一）考核程序。
医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。
符合下列条件之一的对象适用简易程序，其他医师适用一般程序。
1、具有5年以上执业经历，本考核周期内有良好行为记录而无不良行为记录的；2、具有12年以上执业经历，本考核周期内无不良行为记录的；3、具有副主任医师及以上技术职务任职资格，本考核周期内无不良行为记录的；4、医师离退休后由本单位返聘，本考核周期内无不良行为记录的。
适用简易程序考核医师本人除填报《医师定期考核表（简易程序）》和《个人述职表》外，还需在医师定期考核信息登记管理系统中填写申请及申请理由。
(因此步骤需要卫计局审核后方能在医师定期考核信息登记管理统中填写简易程序申请及申请理由，故简易程序申请及申请理由请等待卫计局通知后再行填写)。
医师定期考核表(简易程序和一般程序)
发生医疗事故情况
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不பைடு நூலகம்格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
附表2
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
医师定期考核填报表
-4-
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力通根保1据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资0配不料置仅试技可卷术以要是解求指决，机吊对组顶电在层气进配设行置备继不进电规行保范空护高载高中与中资带资料负料试荷试卷下卷问高总题中体2资2配，料置而试时且卷，可调需保控要障试在各验最类；大管对限路设度习备内题进来到行确位调保。整机在使组管其高路在中敷正资设常料过工试程况卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可关都能于可地管以缩路正小高常故中工障资作高料；中试对资卷于料连继试接电卷管保破口护坏处进范理行围高整，中核或资对者料定对试值某卷，些弯审异扁核常度与高固校中定对资盒图料位纸试置，卷.编保工写护况复层进杂防行设腐自备跨动与接处装地理置线，高弯尤中曲其资半要料径避试标免卷高错调等误试，高方要中案求资，技料编术试写5交、卷重底电保要。气护设管设装备线备置4高敷、调动中设电试作资技气高，料术课中并3试、中件资且卷管包中料拒试路含调试绝验敷线试卷动方设槽技作案技、术，以术管来及架避系等免统多不启项必动方要方式高案，中；为资对解料整决试套高卷启中突动语然过文停程电机中气。高课因中件此资中，料管电试壁力卷薄高电、中气接资设口料备不试进严卷行等保调问护试题装工，置作合调并理试且利技进用术行管，过线要关敷求运设电行技力高术保中。护资线装料缆置试敷做卷设到技原准术则确指：灵导在活。分。对线对于盒于调处差试，动过当保程不护中同装高电置中压高资回中料路资试交料卷叉试技时卷术，调问应试题采技，用术作金是为属指调隔发试板电人进机员行一，隔变需开压要处器在理组事；在前同发掌一生握线内图槽部纸内 故资，障料强时、电，设回需备路要制须进造同行厂时外家切部出断电具习源高题高中电中资源资料，料试线试卷缆卷试敷切验设除报完从告毕而与，采相要用关进高技行中术检资资查料料和试，检卷并测主且处要了理保解。护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
医师定期考核表模板
附件2 医师定期考核表注：1.在选定的□内划√；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。
个人述职报告医师执业注册单位：合肥市卫生局卫医〔2008〕38号关于印发《合肥市实施〈医师定期考核管理办法〉工作方案（试行）》的通知各县、区卫生局，开发区社会事业局，市管卫生单位：为认真贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》，建立我市医师定期考核长效管理机制，规范医师定期考核工作，根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》，我局制定了《合肥市实施〈医师定期考核管理办法〉工作方案（试行）》，现印发你们，请遵照执行。
二○○八年一月三十日主题词：卫生医师考核方案通知抄送：省卫生厅市计生委合肥市卫生局办公室2008年1月30日印发共印70份合肥市实施《医师定期考核管理办法》工作方案（试行）为加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，切实做好我市医师定期考核工作，根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》，结合我市实际，制定本实施方案。
一、组织领导成立合肥市医师定期考核领导小组，负责领导全市医师定期考核管理工作。
组长：陈社新（市卫生局党委书记、局长）副组长：胡国春（市卫生局党委副书记）寒阳（市卫生局副局长）陈守春（市卫生局副局长）李邦国（市卫生局纪委书记）市卫生局医政处、组人处、业务受理处、社妇处、卫防处、监督处、监察室等处室负责人为领导小组成员。
领导小组办公室设在市卫生局医政处，负责全市医师定期考核工作的组织、协调、监督、管理。
二、考核对象依法取得医师资格，经注册在合肥市行政区域内医疗、预防、保健、计划生育服务机构中执业的医师均应按照规定接受定期考核。
医师定期考核每两年为一周期。
医师定期考核分为执业医师和执业助理医师考核。
考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生。
三、考核机构及考核范围（一）根据省卫生厅《关于同意339个医疗卫生保健机构和医疗卫生行业学术组织为医师定期考核机构的批复》（卫医秘[2007]952号），市一院等27家机构为我市考核机构，承担我市医师定期考核工作。
关于医师定期考核有关问题的说明
关于医师定期考核有关问题的说明一、提交材料1、《医师定期考核表》（简易程序或一般程序）；2、一张小2寸相片（贴在《考核表》上）；相片必须与医师个人网上补全基本信息时上传的相片相同。
3、本人《身份证》、《毕业证》、《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件；4、2009－2010年期间的个人述职报告（需包括工作成绩、职业道德、业务水平）；5、2009年度、2010年度《继续医学教育合格证复印件》。
注：医师在领取个人帐号后，必须及时登陆定考信息系统补全基本信息，并上传相片（1、2寸均可，1M大小）。
二、选择简易程序要件1、2005年12月31日前注册且有良好行为记录的也实行简宜程序。
良好行为记录是指在09、10年度执业过程中受到奖励、表彰、完成政府指定性工作（参加并完成3个月以上城乡医院对口支援等政府指令性工作）、取得的技术成果等（为省级相关部门作出的表彰、奖励、科技成果和发明专利的前七位）。
2、至2010年12月31日，具有12年以上执业经历，无不良行为记录者。
医师申请简易程序“考核理由”填写：参加医疗工作12年以上，无不良行为记录；或参加医疗工作5年以上有良好行为记录。
三、填写医师定期考核表需要注意的问题医生要填写个人述职，无论是简宜程序还是一般程序，考核意见等项目一律不要填写。
各位医生填写表格及答卷时必须字迹清晰，不得随意涂改，采用正楷字体，凡不按要求填写造成考核不合格者后果自负。
1、姓名、性别、出生年月、学历、毕业学校、执业情况、执业经历、执业范围、医师资格证书号码、医师执业证书号码及取得时间，按证件填写；“医师行为记录”及“医师申请简宜程序考核理由”按实际情况填写。
1999年以前参加工作的医生按照实际参加工作时间填写，但是医师资格证和医师执业证取得时间要按证书上的时间填写。
执业范围要按照执业证书上的执业范围填写。
2、该由本人签字的位置必须本人认真签字并填写实际日期。
3、工作单位填写：个体诊所、村卫生室、社区、门诊等社会办医疗机构医师填写——定安县医疗行业个体协会。
医师定期考核申请表一般程序
医师定期考核档案姓名:医师执业机构科室:医师定期考核类别:医师定期考核级别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核一般程序申请表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。
医师定期考核表（一般程序）注：1.在选定的□内打“V”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表（简易程序）注：1.在选定的□内打。
2.考核不合格原因、对考核结果提岀复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
嘉兴市医师定期考核相关表格
考核机构延续申请表注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。
考核机构申请表注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。
2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。
嘉兴市医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。
嘉兴市医师定期考核通知单医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，安排你于年月日午时来本机构参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。
本次考核的内容为。
特此通知。
考核机构（公章）：年月日医师定期考核表（简易程序）考核年度：注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表（一般程序）考核年度：注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核不合格结果通知单医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，本考核机构于年月日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作成绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为：不合格□，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出复核申请。
特此通知。
考核机构（公章）：年月日嘉兴市医师定期考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日14 / 15注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报市卫生局医政处，同时以电子文档形式再各发一份。
15 / 15。
医师定期考核表(一般程序)
结论合格口不合格口
考核机构盖章年 月曰
考核结果
考核结论
合格口不合格口
考核机构盖章年 月曰
备注
注：1.在选定的□内打“ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ”。
2.考核不合格原因、对考核结果提岀复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
考
核 意 见
合格口不合格口
执业机构盖章年 月曰
考核机构复核意见：
同意口 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格口不合格口
执业机构盖章年 月曰
考核机构复核意见：
同意口 不同意□
业 务 水 平 测 评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
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附件3
医师定期考核表（一般程序）
考核年度:
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作 时间
年 月
医师资格 证书编码
取得时间
年 月
医师执业 证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医 师 行 为 记 录
良好 行为 记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良 行为 记录
违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况
发生医疗事故情况
工
作
医师定期考核表
附件1医师定期考核表注:1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏.3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏.附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:注:1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等;不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3：医师定期考核个人述职表注:本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构（盖章)：考核委员会负责人: 年月日注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份. 附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核(或提前考核），评定为。
特此通知。
考核机构（盖章）年月日附件6：_____年度医师定期考核汇总表附件7医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8:区(县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章)：填报人：年月日附件9乌鲁木齐市医师定期考核机构名单。
附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行)为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平,建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见.一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风,构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。
医师定期考核：考核程序
完善医师定期考核程序：
•一般程序
•简易程序
一般程序
•⑴医师填写《医师定期考核表（一般程序）》提交至所在医疗、预防、保健机构。
•⑵医疗、预防、保健机构按照规定对医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表（一般程序）》上
签署评定意见
•⑶考核机构对医疗、预防、保健机构报送的工作成绩、职业道德评定意见进行复核公布需要接受业务水平测
评的医师名单。
•⑷考核机构根据《办法》的规定，对需接受业务水平测评的医师进行业务水平测评，并在《医师定期考核表（一
般程序）》上签署意见。
•⑸考核机构将医师考核结果报委托其考核的卫生行政部门备案，同时书面通知被考核医师所在医疗、预防、保健机构。
简易程序
•⑴医师填写《医师定期考核表（简易程序）》，医疗、预防、保健机构签署意见并提交至考核机构；
•⑵考核机构对提交的材料进行审核，在《医师定期考核
表（简易程序）》上签署意见，公布适用简易程序考核的医师名单
•未通过审核的医师应当接受一般程序考核并补填《医师定期考核表（一般程序）》。
•简易程序考核结果的备案和通报同一般程序。
申请执行简易程序的医师条件
◆具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录
的；
◆具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记
录的
•良好行为记录：医师在执业过程中受到的设区的市级以上相关部门作出的表彰、奖励，设区的市级以上科技进步奖或与业务工作相关发明专利的科技成果，完成政府指令性任务等；
•不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
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测评方式：□理论知识考试：□技能知识考核：
测评结果：□合格□不合格
科室主任（签字）：医院考核委员会委员（签字）：
年月日年月日
考核
结果
对工作成绩的复核意见：□同意□不同意
对职业道德的复核意见：□同意□不同意
考核结论：□合格□不合格
考核委员会主任/副主任委员（签字）：
一般程序医师定期考核表
第1页
医师基本信息
姓名：性别：年龄：所在科室：
学历：毕业学校：从事专业：
本院工作年限：专业技术职务：聘任时间：年月
执业类别：（临床、口腔、公卫、中医）执业起始时间：年月
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
个人述职报告
（考核周期内个人职业道德、业务水平、工作成绩）
医师签字：年月日
以上由医师本人填写，表格一式两份。
一般程序医师定期考核表
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考核
信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
科室考核意见
工作成绩评定：□合格□不合格
不合格原因：
职业道德评定：□合格□不合格
不合格原因：
科室考评组长（签字）：科室测评
是否符合免测评条件：□不符合
□符合：在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训
年月日
备注
注：1.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏。
2.符合免测评条件的需将证书或相关证明材料原件及复印件一份。