2017年人感染H7N9禽流感诊疗方案培训课件

H7N9禽流感的诊疗
• 但H7N9禽流感病毒可能通过变异、与 其它流感病毒重组等多种方式更适宜在 人体内繁殖，获得可以在人际间传播的 能力。会不会大规模流行，目前还难判 断。
H7N9禽流感的诊疗
• 潜伏期：一般为7天以内。
• 发病症状：发热、咳嗽等急性呼吸道感染症状，尤其是会 出现高热、呼吸困难。 • 主要表现： 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可 伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速， 多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼 吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合 征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患 者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。
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• (二)实验室检查。
• 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者 多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 • 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门 冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应 蛋白升高，肌红蛋白可升高。
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• 3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸 道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出 物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机 构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取 标本送指定机构检测。 • （1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病 毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。 • （2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。 • （3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流 感病毒。 • （4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体 水平呈4倍或以上升高。
抗病毒药物应用
• 科学使用神经氨酸酶抑制剂！
（包括奥司他韦、扎那米韦或帕拉米 韦等）
抗病毒药物应用
神经氨酸酶抑制剂使用时机
1、抗病毒药物应尽量在发病48小时内使 用，早期使用疗效确切。 2、对于人感染H7N9重症病例及临床认 为需要使用抗病毒药物的病例，发病超 过48小时亦可使用 。
抗病毒药物应用
抗病毒药物应用
• 扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上 青少年用法：每日2次，间隔12小时；每 次10mg（分两次吸入）
抗病毒药物应用
• 帕拉米韦
• 一种新的强效神经氨酸酶抑制剂，对 HXNX型流感病毒均有效，对新发的 H7N9人禽流感患者具有显著的治疗 作用。在疗效上优于磷酸奥司他韦(达 菲)。 • 重症病例或无法口服者可用帕拉米韦 氯化钠注射液，成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，疗程 1-5天。
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• 鉴别诊断 • 应注意与人感染高致病性H5N1禽流 感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、 细菌性肺炎、传染性非典型肺炎 (SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病 毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等 疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依 靠病原学检查。
H7N9禽流感的诊疗
• 治疗
(一) 对临床诊断和确诊患者应进行 隔离治疗。 • (二) 对症治疗。可吸氧、应用解热 药、止咳祛痰药等。 • (三) 抗病毒治疗。应尽早应用抗流 感病毒药物。
抗病毒药物应用
轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。重 症住院病例和病情复杂患者，建议给予 口服奥司他韦(而非吸入扎那米韦)治疗。
抗病毒药物应用
关于增加剂量或延长疗程：
1、应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延
长疗程。 2、对重症病例，剂量可加倍，疗程可适当延长 至10天。 3、病情迁延患者应结合临床判断和下呼吸道样 本病毒学核酸检查结果综合判断。 4、对于免疫抑制患者可能有必要给予较长时间 治疗，因为这类患者可能存在迁延的病毒复制， 也易于发生病毒耐药
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• 引起高致病性禽流感的病毒也属于流感 病毒，和人本身的流感病毒同属于一个 范围，所以和人的流感一样，高致病性 禽流感一年四季都可以发生，但是在冬 春季节是高发期。因为流感病毒对温度 比较敏感，夏季时在环境中很快会死亡， 而冬春季存活时间长。
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• 病原学
• 正粘病毒科甲型流感病毒属 • 内部基因来自于H9N2禽流感病毒 • 颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜,基因 组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨 酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型 （H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。 • 除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。 • 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、 H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病 毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
正粘病毒科甲型流感病毒属
PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS
一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于 H9N2 新型传染病，人类无抵抗性
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• 传染源
目前已经在禽类及其分泌物或排泄 物分离出H7N9禽流感病毒，与人 感染H7N9禽流感病毒高度同源。 传染源可能为携带H7N9禽流感病 毒的禽类。现尚无人际传播的确切 证据。
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Ⅲ.急性呼吸窘迫综合征。 当胸部影像检查出现下列表现，提示发生急性呼 吸窘迫综合征（以下简称ARDS）。 a.病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实 变影所占比例增大的患者。 b.X线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征 象。 c.常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变 主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典 型的ARDS表现。
无
有
血常规
上述症状持续≥48小时
白细胞增高 临床观察治疗
白细胞正常或降低 采集呼吸道标本进行甲型流感病毒抗原快速检测
神经氨酸酶抑制剂临床用药适应症
（一）临床诊断为流感的病例均可以使用 wenku.baidu.com经氨酸酶抑制剂治疗
抗病毒药物应用
• （二）人感染H7N9禽流感相关病例
• 1.监测病例（已出现临床流感样症状）、疑 似病例和确诊病例，应尽早足量使用； 2.甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感 样病例，要及时使用； • 3.甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件 检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使 用抗病毒药物：
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• 预后 • 人感染H7N9禽流感重症患者预 后差，病死率>60%。影响预后 的因素可病能包括患者年龄、基 础疾病、合并症等。
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• 诊断
• 1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排 泄物等有接触史。 • 2.诊断标准。 • (1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及 胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除 了季节性流感，可以有流行病学接触史。 • (2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道 分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流 感病毒核酸检测阳性。或动态检测双份血清H7N9禽 流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 • 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能 衰竭者为重症病例。
抗病毒药物应用
抗病毒药物应用
4.未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽 流感核酸检测的： （A）对有发热、出现流感样症状及有接触 H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者，要 及时使用； （B）对高热，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感样 症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明 显接触史，亦可根据病情使用。
人感染H7N9禽流感诊疗方案
H7N9禽流感的诊疗
• 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽 流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 • 早发现、早报告、早诊断、早治疗，加 强重症病例救治，注意中西医并重，是 有效防控、提高治愈率、降低病死率的 关键 。
H7N9禽流感的诊疗
种新型禽流感，于2013年3 月底在上海和安徽两地率先 发现 世界卫生组织4月1日在瑞 士日内瓦通报，中国出现3 例人感染H7N9禽流感确诊 病例。该组织称将与中国政 府部门保持联系，及时公布 疫情发展的最新情况。 2016年12月至2017-0102全国发现183例感染 H7N9禽流感病例，死亡人 数57例，我省发现18例， 死亡7例，我市发现4例，死
H7N9禽流感的诊疗
• 传播途径
• 经呼吸道传播，也可通 过密切接触感染的禽类 分泌物或排泄物等被感 染，直接接触病毒也可 被感染。现尚无人与人 之间传播的确切证据。
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• 高危人群 • 易感人群
在发病前1周内接触过禽类或 者到过活禽市场者，特别是老年人.
目前尚无确切证据显示人类对 H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成 人。 • 进一步研究H7N9的八个基因片断，没有发现 人类流感基因片断，人传人效率非常低。 • 男性多，尤其吸烟的男性多。
抗病毒药物应用
• 1.神经氨酸酶抑制剂：
• 奥司他韦
（1） (Oseltamivir)奥司他韦成人剂量 75mg,每日两次，重症者剂量可加倍，疗程 5-7天。 （2）1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给 药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重 15-23Kg者，予45mg每日2次；体重23-40Kg者， 予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg 每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选 用奥司他韦混悬液
H7N9禽流感的诊疗
• (三)胸部影像学检查 （1）病变早期 在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小 片状影，呈 单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并 肺实变影像 。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。 （2）重症肺炎。 胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重。 Ⅰ. 片状影像范围超过3个肺野。 Ⅱ. 病变进展迅速，1~2日内肺内病变增加50%以 上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每1~2 天行胸片检查。
抗病毒药物应用
• 2.离子通道M2阻滞剂：
• 目前实验室资料提示金刚烷胺 (Amantadine)和金刚乙胺 (Rimantadine)耐药，不建议 单独使用。
人感染H7N9禽流感临床工作指引
发热+流感样症状（头痛、肌肉酸痛、全身不适、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽等） 询问流行病学史（与流感患者或禽类的接触史） 使用神经氨酸酶抑制剂 （包括奥司他韦、扎那 米韦、帕拉米韦） 胸部影像学检查（胸片或CT）
H7N9禽流感的诊疗
• 病原学
• 对热敏感，对低温抵抗力较强。 • 65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上 可灭活。 • 在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可 存活1个月 • 对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件 下也具有一定的存活能力。 • 有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
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H7N9禽流感的诊疗
• 1.抗病毒药物使用原则。 • （1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 • （2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群 中使用： • ① 人感染H7N9禽流感病例； • ② 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； • ③ 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例， 具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： • A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集 性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例； • B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； • C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； • D.其他不明原因肺炎病例。 • （3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小 时亦可使用。
H7N9型禽流感是一
H7N9禽流感的诊疗
• 国家禽流感参考实验室 农副产品批发市场鸽子 样品中检测到H7N9禽 流感病毒。
• 农业部决定将动物感染 H7N9禽流感病毒暂时 纳入一类动物疫病管理
H7N9禽流感的诊疗
• 禽流感病毒可分为高致病性、低致病性 和非致病性三大类。其中高致病性禽流 感是由H5和H7亚毒株（以H5N1和 H7N7为代表）引起的疾病。高致病性 禽流感因其在禽类中传播快、危害大、 病死率高，被世界动物卫生组织列为A类 动物疫病。此次H7N9对禽类是低致病 性，但传染给人后，则变成高致病性。