ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会

推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于 35ml/kg/h [B级]

(2)CVVHDF治疗剂量

高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争 议
(3)IHD 每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每 天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高 于隔天治疗患者 [ I级]

对于治疗剂量尚无循证医学证据
置换液配方选择
碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液

推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
滤器的选择
滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成 膜等三大类型。 血滤器的通透：高通透性利于清除炎症介质

推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]
管路的预冲与维护

推荐意见14 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治 疗剂量。[D级]
㈣心脏手术后
心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的 脏器损伤 积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、 CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量 稳定而不引起血液动力学的紊乱

㈤重度血钠异常



高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）， 若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L， 然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L， 然后维持在130~135mmol/L水平。 治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不 能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此 范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。 治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低 10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。 CVVHDF调整血钠速率较快，应注意

推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗 凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
（五）无抗凝剂的RRT

高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注 意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和 高血流量（200～300mL/min），以减少凝血 可能。
推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如 无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]

推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采 用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并 在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s

二、CRRT处方的主要元素
股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导 管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术 要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要 的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉 锁骨下静脉 颈内静脉

血管通路的建立：
推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
ICU中血液净化的应用指南
中华医学会重症医学分会
一、血液净化的相关概念

本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治 疗（RRT）

RRT是利用血液净化技术清除溶质，以 替代受损肾功能以及对脏器功能起保护 支持作用的治疗方法，
RRT的适应症
主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者 以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症 急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器 功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患 者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过 高热等， RRT也能显示良好疗效。
第三部分 CRRT治疗决策： 治疗时机、模式和剂量
治疗指征

一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏 疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官 功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等
㈠急性肾功能衰竭
1.治疗时机：
推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]

“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？

㈡低分子量肝素

出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
㈢前列腺素

前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
（四）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生 命大出血的发生率。

㈢ 血小板降低 血流速度越快，血小板黏附越少 对血小板降低的患者采用高血流量可以降低 血小板的黏附

第五部分 CRRT过程中的药物剂 量调整及营养支持

血液净化过程中，不但有害物质被清除体外， 而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以 及药物等也可被清除体外。 营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失。

㈠普通肝素抗凝
首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持 剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg· h）的 速度持续静脉输注。 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的 1～1.4倍。
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进 行预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用 生理盐水间断冲洗管路。[C 级]

基本模式
血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机 制清除物质，小分子物质清除效率较高； 血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流 机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的 清除效率优于透析； 血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通 过弥散和对流两种机制清除溶质。 滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部 分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用 清除。


间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)：单次治疗持续
时间 <24h；
包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过 （IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高 流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；
2.模式选择：

采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著 增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定 的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质 和代谢产物
推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级]
3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主
要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。 (1)CVVH治疗剂量
置换液输注方式

置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
RRT的抗凝问题

如无出血风险者，可采用全身抗凝；
对高出血风险的患者（如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首 先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可 采取无抗凝剂方法。

推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。 [C级]
㈧中毒
植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒 素和各类农药以及医用药物中毒 1.血液灌流(HP) 2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量 血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯 CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素 过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。

几种常见严重并发症
㈠ 低血压 血液透析模式下的常见。 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有 关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透 析器；血透开始采取低血流速率
㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换 是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血 流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施

一、蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约 10～15g/day 需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充 1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白 营养途径可首选肠道，若达不到营养目 标或肠道不能启用，可给与静脉营养

二、药物剂量调整 药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代 谢等三个因素相关 在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量 需要根据血清浓度和临床判断进行调整

⒈重症急性胰腺炎早期 ⑴时机与指征

推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受 血液滤过。[C级]
距发病时间72小时内 明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间， 平均住院天数和费用也显著降低


⑵模式
推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 [C级]

CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP）， 治愈率显著高于SVVH ⑶剂量
㈡ 全身感染
全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF) 对改善预后是有益的 可以清除过多的炎症介质，显著改善感染 性休克患者的血液动力学和提高生存率

推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低 于45ml/kg/h。[D级]
㈢ 全身炎症反应综合征
重症急性胰腺炎（SAP）早期和创伤早期是 全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因 血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。