门诊登记表
口腔门诊患者登记表
口腔门诊患者登记表
出诊日期：病历号码：
主诉：
姓名：性别：出生日期：
手机号：微信号：职业：
以下内容，我们会为您保密
01：您更倾向于我们为您做：
□告知您口腔的所有问题□只解决我说的问题
02：您是否介意我们电话回访：
□可以电话回访( )点—( )点方便□不用打电话，微信沟通□谢谢，不用回访
03：您对药品或其它物质过敏吗？
□青霉素□局麻药□磺胺类□红霉素□阿司匹林□其它
04：您正在服用的药物：
□阿司匹林□中成药□骨质疏松症药物□其它
药品名称
05：您是否或曾经罹患：
□心脏病□心律不齐□冠心病□心肌炎□糖尿病□结核□肝炎
□流行性腮腺炎□贫血□风湿□血友病□甲状腺疾病□艾滋病□哮喘
□鼻炎□放疗□化疗□美容/整形手术□其他
06：您目前：
□吸烟（）年□上次体检是什么时间（）
是否怀孕□是□否
拔牙或外伤后有异常出血么□是□否
您是通过什么途径了解到兰海口腔
□微信□微博□抖音/火山/快手□户外广告（车体、楼宇等）□朋友介绍
□第三方平台（美团/大众点评）□门头□家人
请填写介绍人姓名及电话，以便我们致谢。
医院门诊日志登记表
医院门诊日志登记表医院门诊日志登记表是医院记录患者信息的重要工具，它可以帮助医生了解患者的病情、病史和治疗情况，为患者提供更准确的治疗方案。
下面我们来详细了解一下医院门诊日志登记表。
一、门诊日志登记表的作用医院门诊日志登记表是医院管理的重要组成部分，它记录了患者的就诊信息，可以帮助医生更好地了解患者的病情，为患者提供更准确的治疗方案。
同时，门诊日志登记表还可以帮助医院管理人员了解医院的运营情况，为医院的决策提供依据。
二、门诊日志登记表的格式门诊日志登记表的格式通常包括以下内容：1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、籍贯等。
2、就诊信息：包括就诊时间、科室、医生、诊断结果等。
3、病史信息：包括既往病史、家族病史等。
4、治疗信息：包括治疗方案、用药情况等。
5、其他信息：包括方式等。
三、门诊日志登记表的使用方法使用门诊日志登记表的方法很简单，只需要按照表格中的内容逐项填写即可。
在填写时需要注意以下几点：1、填写要准确：患者的信息必须准确无误，不能有任何隐瞒或误导。
2、填写要全面：需要填写的内容必须全部填写，不能遗漏。
3、填写要及时：每次就诊后需要及时填写门诊日志登记表，不能拖延。
四、门诊日志登记表的注意事项1、保护患者隐私：在填写门诊日志登记表时需要注意保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息。
2、妥善保管：门诊日志登记表需要妥善保管，避免损坏或丢失。
3、定期整理：门诊日志登记表需要定期整理，保持整洁有序。
一、引言医院作为医疗服务的主要提供者，始终致力于提供高质量的医疗服务。
然而，在实践中，由于各种原因，患者可能会对医院的服务产生不满。
为了更好地了解患者的需求和问题，提高医疗服务质量，医院需要建立一个完善的投诉登记机制。
本文将介绍医院投诉登记表的设计、使用和注意事项。
二、投诉登记表的设计1、标题：医院投诉登记表2、引言：简要介绍医院投诉登记表的目的和意义，以增加患者的信任感和参与度。
3、投诉内容：包括患者对医院服务的投诉内容，如医疗技术、服务态度、环境卫生等。
接种门诊预防接种登记表
接种门诊预防接种登记表
项目
内容
医护人员签名
监护人签名
预检
询问受种者目前健康状况、既往史、是否有预防接种禁忌症和既往接种疫苗后有无不良反应。
未见异常：
异常：1.不同意接种原因：
2.有接种禁忌症：
3.其他原因
知情
同意
我已阅读疫苗告知，了解疫苗的相关信息和可能出现的不良反应及注意事项，同意接种。
签名：
与受种者关系：
接种
三查：检查受种者健康状况和接种禁忌症、查对预防接种信息与儿童预防接种证、检查疫苗和注射器外观与批号、效期。
七对：核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。
一验证：经查看，疫苗信息准确，在有效期内。
留观
接种后经留观30分钟：
（开始时间结束时间）
有无异常情况：有 无；若有，是否上报：是 否
门诊随访登记表
□差
随访人
基 本 情 况
姓名 宅电 初诊时间
性别 手机
年龄
家属
关系
诊 断 首诊医师
随访次数
患者对此次就诊的感觉 患者服药后自我感觉
时 □非常满意 □较满意 □治愈 □好转 □满意 □有效
间
□不满意 □无效
（
）
随 访 情 况
出现问题： 评价医生 患者意见 总结：
□医术高超、热情耐心 □医术较好、较耐心 □医术一般、态度一般
门 诊 患 者 随 访 记 录 表
基 本 情 况 姓名 宅电 初诊时间 性别 手机 诊 断 首诊医师
随访次数
患者对此次就诊的感觉 患者服药后自我感觉
年龄
家属
关系
时 □非常满意 □较满意 □治愈 □好转 □满意 □有效
间
□不满意 □无效
（
Hale Waihona Puke ）随 访 情 况出现问题： 评价医生 患者意见 总结：
□医术高超、热情耐心 □医术较好、较耐心 □医术一般、态度一般
□差
随访人
门诊日志门诊日志
单位名称：
科 别：
时间：年月日至年月日
就诊 日期
患者姓名
＜14岁 家长姓名
性别
年龄
职业
有效证件号
现住址
＞35岁mmHg
发病 日期
初诊
复诊
初步诊断
处 置
医生签名
备注
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/பைடு நூலகம்
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1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：选择：幼托儿童（3－5岁）、散居儿童（0－2岁）、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。3、地址：详细到乡村组门牌号。4、14岁以下患儿要填写家长姓名。5、35岁以上要测量血压。
门诊登记表填写说明
《狂犬病暴露人群预防性治疗门诊登记表》填表说明：户主姓名：动物致伤者如果为儿童，填写其父亲的名字；如为已婚女性，填写其丈夫的名字。
性别：男--›①女--›②年龄：填写周岁龄，1岁以内婴儿填写月龄，注明“月”字。
如：8月。
职业：①农民②民工③学生④干部职员⑤工人⑥散居儿童⑦家务及待业⑧医务人员⑨其他住址：要详细，农村要求从县填到乡和村，城市要求写到街道、小区。
被伤日期：填写完整，包括年月日以及具体时间。
如2007.2.14 15：00暴露部位及分级：暴露部位①头面②颈部③躯干④手臂⑤手部⑥下肢膝以上⑦下肢膝以下，踝关节以上⑧臀部⑨脚部分级：ⅠⅡⅢ（可在软件盘中查找特殊符号，或直接在本表中复制）伤口未处理：伤口在24h内未处理者，在该栏内用√表示。
处理方式：①挤压出血②冲洗③消毒④伤口缝合⑤其他伤口自行处理：伤口在24h内自行处理者，在该栏内用√表示。
处理方式同上。
门诊伤口处理：24h内在门诊或医疗机构进行伤口清洗消毒处理者，在该栏内用√表示。
处理方式同上。
被动免疫制剂：包括狂犬病动物源性抗血清或人源免疫球蛋白。
有①注射②未注射两种情况。
疫苗种类、批号、厂家：疫苗种类有①地鼠肾细胞疫苗②Vero细胞③鸡胚成纤维细胞疫苗④其他。
疫苗批号、厂家、名称填写要详细。
伤人动物名称：填写犬、猫、狐狸等动物名称。
类别：可分为①疯动物②可以疯动物③正常动物（家养、无主动物、野生动物）④不知道等。
免疫史：①有（指一年内有狂犬病疫苗免疫接种史者）②无转归：①正常（伤人后半月）②捕杀③发病死亡④不知道本栏应在被动物致伤者注射第四针疫苗时，通过询问后填写。
如动物发病死亡者，备注中应注明死亡日期。