审计取证单样本。
审计取证单-项目投资、建设和管理情况
审计取证单编号：第 Nhomakorabea（共 页）
项目名称
xxx 局原局长 xx 同志任职期间履行经济责任情况审计
被审计（调查） 单位或个人
xxx 局
审计（调查）事项 食品药品检验检测中心实验室项目投资、建设和管理情况
审计 （调查）
事项 摘要
根据 xxx 局（以下简称“xx 局”）提供的资料显示： 1.采购情况：xxx 局食品药品检验检测中心实验室项目采用竞争性磋商，2020 年 8 月 14 日达成磋商结果，其中：xxx 有限公司最终报价 554293 元、xxx 有限公司最终报 价 790095 元、xxx 有限公司最终报价 772000 元。磋商小组按照综合评分法得分高低一 致推荐 xxx 有限公司为第一成交供应商。 2.合同签订情况：2020 年 9 月 1 日与 xxx 有限公司签订 xx 局食品药品检验检测中 心实验室建设项目合同，合同金额 772000 元。 付款方式：合同签订后付款 50%，验收合格后一个月内付款 47%，剩余 3%作为质 保金二年后支付。 支付方式：2020 年 9 月 58 号凭证支付 772000 元；2020 年 9 月 57 号凭证收到 3% 质保金 23160 元。
审计人员
编制日期
证据 提供 单位或 个人 意见
证据提供单位盖章、负责人 或者其确定的人员签名
日期
附件： 页 说明：1．请你单位在 年 月 日前反馈意见，逾期未反馈的视为无异议。
2．证据提供单位意见栏填写不下的，可另附说明。 3．审计取证单不得通过互联网、手机、微信等渠道传递，不得用于与审计工作无关的目的。 4．审计取证单已定密的，请严格执行有关保密规定，控制知悉范围。
审计取证单[例文]2-1
![审计取证单[例文]2-1](https://img.taocdn.com/s3/m/39476e38ad02de80d4d84070.png)
审计取证单
流水帐：（索引号+序号，如“LYY-02-1”）第页（共页）审计项目名称×××审计
被审计（调查）
单位或个人
×××公司
审计（调查）事项工程会议管理制度
审计
（调查）
事项摘要
201×年×月×日，跟踪审计组对工程会议管理制度进行取证。
1、工程会议管理制度，编制单位：×××，编制时间：×××。
附件：1.《工程会议管理制度》
审计人员编制日期
证据
提供
单位
意见
(盖章)
证据提供人（签名）日期
附件：页
[说明：1.主要适用于审计事项比较复杂或者取得的审计证据数量较大时的汇总分析；调查询问有关事项的记录。
2.证据提供单位意见栏填写不
下的，可另附说明。
]。
取证单模板
索引号中姓名为审计人员姓名缩写，大写状态。
例：艾碧池索引号为ABC-QZD-01.
审计取证单
索引号：姓名-QZD-01 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-02 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-03 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-04 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-05 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-06 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-07 第 1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-08 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-09 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-10 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-11 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-12 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-13 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-14 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-15 第1页（共1页）
审计取证单
索引号：姓名-QZD-16 第1页（共1页）。
三医联动审计取证单
三医联动审计取证单
三医联动审计取证单是指在医疗审核过程中，由三个医疗机构联合进行审计，并填写的取证单。
该取证单用于记录医疗服务的相关信息和数据，以便进行审计和验证。
取证单一般包括以下内容：
1. 患者信息：包括患者姓名、年龄、性别等基本信息。
2. 就诊信息：包括就诊日期、就诊医院、就诊科室等信息。
3. 诊断信息：记录医生对患者的诊断结果，如疾病名称、病情描述等。
4. 医疗操作信息：记录医生对患者的医疗操作，如手术过程、用药情况等。
5. 费用信息：记录患者的医疗费用情况，包括药品费用、检查费用、手术费用等。
6. 医保信息：记录患者的医保情况，包括医保类型、医保报销比例等。
7. 审计结论：记录医疗审计的结论，包括是否存在违规行为、需要退款等。
三医联动审计取证单的目的是为了提高医疗服务的质量和效率，防止医疗欺诈和虚假报销行为的发生。
通过三医联动的方式，可以减少信息不对称和造假的可能性，提高医疗服务的透明度和公正性。
同时，也可以为医疗机构提供真实、准确的数据，以便进行绩效考核和优化流程。
审计取证单样本。.doc
广元市利州区审计局审计证据汇总记录索引号：内容：工程基本概况：一、立项情况。
2008年12月31日，广元市利州区发展和改革局《关于北街幼儿园重建教学楼的立项批复》(广利区发改发[2008]770号)，项目建设内容和规模：重建教学楼一幢，建筑面积1200平方米，运动场200平方米及部分附属设施；项目总投资及资金来源：项目总投资260万元，资金来源为争取青少年基金会持助200万元、国家灾后重建资金60万元，项目建设工期：2009年3月至2009年10月。
二、初步设计批复情况2009年4月1日，广元市规划和建设局《关于广元市利州区北街幼儿园教学楼初步设计的批复》(广规建发[2009]基49号)，原则上同意零八一建筑勘察设计院的设计方案，总建筑面积1100.6平方米，总占地面积2796.57平方米，土建投资约447万元；教学综合楼建筑层数为局部三层，结构形式均为框架结构……。
二、招投标情况审计复核人员：审计人员：毛志彬2010年7月20日广元市利州区北街幼儿园委托四川中鑫工程造价事务所有限责任公司广元分公司编制工程量清单和预算控制价，并于2009年4月15日签订了《建设工程造价咨询合同》。
2009年4月28日，广元市利州区财政局《关于下达北街幼儿园教学楼及附属工程预算评审结论的通知》(广利财评[2009]131号)，审定金额2100676.39元，其中：工程施工费1897850.02元(教学楼1622342.00元，附属工程275508.02元)，预留金100000.00元，施工监理费50103.24元，招标代理费15182.80元，勘察设计费29000.00元，清单控制价编制费8540.33元。
广元市利州区北街幼儿园委托四川成化工程项目管理有限公司组织招标代理，并于2009年4月21日签订《委托招标代理合同》；招标文件显示：建设规模为新建教学综合楼1200平方米，运动场120平方米及部分附属工程；建设工期7个月；招标范围为土建、装饰及水电安装等建设内容；合同履行过程中物价波动引起的价格调整约定为不可调整，在履行合同时，应按照合同约定的单价和价格作价进行支付，即投标报价表中标明的单价和价格在合同执行过程中是固定不变的，不因物价波动而调整，风险和收益由承包人自行承担；专用合同条款中法律变化引起价格调整约定：工程量清单中已有适用于变更工程的价格，按工程量清单已有的价格确定；工程量清单中有类审计复核人员：审计人员：毛志彬2010年7月20日似于变更工程的价格，参照类似价格确定；工程量清单中没有适用或类似于变更工程的价格，按2004年，四川省建设工程工程量清单计价定额》相应定额综合单价下浮一定比例(该比例参照中标单位综合让利比例)确定该项目综合单价。
单位内部审计取证单
实清楚、数据准确。
2.证据提供单位意见栏填写不下的，可另附说明。
单位内部审计取证单
编号：
第
项目名称
被审计（调查） 单位或个人
审计（调查）事项
页（共 页）
审计 （调查）
事项 摘要
审计人员
编制日期
证据
பைடு நூலகம்
提供
单位或
个人 意见
证据提供单位（盖章）、 负责人或者其确定的人
日期
员（签名）
审核人员：
附件： 页
说明：1.请你单位在 年 月 日前反馈意见，逾期未反馈的视为无异议。签证时应对内 部审计取证单表述的事项的来龙去脉是否属实、相关数据是否准确发表意见，如：事
《审计情况取证单》
附件12：
审计情况取证单
第页（共页）项目名称
被审计单位或个人
审计事项（按照审计实施方案确定的事项名称填写）
审计
事项
摘要
审计人员编制日期
证据
提供
单位
(盖章)
（部门）
意见
证据提供单位（部门）负
日期
责人（签名）
[说明：证据提供单位需对审计提出的问题是否属实、数字是否准确予以答复。
如有异议，请提供有说服力的原始证据；若无异议，但需要申述客观原因和实际情况，可在“情况属实、数字准确”的前提下，适当申述一些客观原因和实际情况]。
审 计 取 证 单
审计人员
编制日期
证据
提供
单位
意见
(盖章)
证据提供单位负责人
（签名）
日期
附件：页
[说明：1.审计取证单根据《中华人民共和国国家审计准则》第九十四条的规定制作，主要适用于审计事项比较复杂或者取得的审计证据数量较大时的汇总分析。
审计取证单
第页（共页）
项目名称
大同市第六人民医院资产负债情况审计
被审计（调查）
单位或个人
大同市第六人民医院
审计（调查）事项
截止2010年底资产负债情况
审计
（调查）
事项
摘要
该医院帐表反应截止2010年底资产负债情况：
资产总额24111360.97元。其中：流动资产12,015,597.49元（货币资金1095603.05元，财政应返还额度469600元，应收在院病人医疗款6591008.67元，应收医疗款252782.39元，其他应收款2604323.26元，坏账准备-363239.33元，存货696945.02元）；非流动资产16,489,051.48元（固定资产16,416,071.48元，在建工程75000元，待处理财产损益-2020元）。
负债总额11,956,970.46元，其中：应付账款2,919,126.61元，预收医疗款
1,429,115.87元，应付社会保障费2,478,081.40元，其他应付款5总额12,154,390.51元。其中：事业基金1,075,627.34元，固定基金
审计认定的事实摘要及审计结论：
（审计结论包括未发现问题的结论和已发现问题的结论。对已发现问题的结论，应说明得出结论所依据的规定和标准）
审计取证单[例文]1-1
![审计取证单[例文]1-1](https://img.taocdn.com/s3/m/80cf8aad8bd63186bcebbc76.png)
单位
意见
(盖章)
证据提供人（签名）
日期
附件：页
[说明：1.主要适用于审计事项比较复杂或者取得的审计证据数量较大时的汇总分析；调查询问有关事项的记录。2.证据提供单位意见栏填写不下的，可另附说明。]
审计取证单
流水帐：（索引号+序号，如“LYY-01-1”）第页（共页）
审计项目名称
×××审计
被审计（调查）
单位或个人
××Байду номын сангаас公司
审计（调查）事项
项目的前期基本建设程序-项目建议书及审批文件
审计
（调查）
事项
摘要
201×年×月×日，跟踪审计组对项目项目建议书及审批文件进行取证。
1．《×××工程建议书》，编制单位：×××，编制时间：×年×月×日。
2．《关于同意××建议书的函》（海发改投资函〔20××〕××号），审批单位：×××，审批时间：×年×月×日。本项目建设规模和内容：×××。项目总投资×××万元。其中，建安工程费×××万元，其他工程费用×××万元，预备费×××万元。
附件：1.项目建议书
2.《关于同意××建议书的函》
审计人员
编制日期
证据
审计取证单样本。
广元市利州区审计局审计证据汇总记录索引号：内容：工程基本概况：一、立项情况。
2008年12月31日，广元市利州区发展和改革局《关于北街幼儿园重建教学楼的立项批复》(广利区发改发[2008]770号)，项目建设内容和规模：重建教学楼一幢，建筑面积1200平方米，运动场200平方米及部分附属设施；项目总投资及资金来源：项目总投资260万元，资金来源为争取青少年基金会持助200万元、国家灾后重建资金60万元，项目建设工期：2009年3月至2009年10月。
二、初步设计批复情况2009年4月1日，广元市规划和建设局《关于广元市利州区北街幼儿园教学楼初步设计的批复》(广规建发[2009]基49号)，原则上同意零八一建筑勘察设计院的设计方案，总建筑面积1100.6平方米，总占地面积2796.57平方米，土建投资约447万元；教学综合楼建筑层数为局部三层，结构形式均为框架结构……。
二、招投标情况审计复核人员：审计人员：毛志彬2010年7月20日广元市利州区北街幼儿园委托四川中鑫工程造价事务所有限责任公司广元分公司编制工程量清单和预算控制价，并于2009年4月15日签订了《建设工程造价咨询合同》。
2009年4月28日，广元市利州区财政局《关于下达北街幼儿园教学楼及附属工程预算评审结论的通知》(广利财评[2009]131号)，审定金额2100676.39元，其中：工程施工费1897850.02元(教学楼1622342.00元，附属工程275508.02元)，预留金100000.00元，施工监理费50103.24元，招标代理费15182.80元，勘察设计费29000.00元，清单控制价编制费8540.33元。
广元市利州区北街幼儿园委托四川成化工程项目管理有限公司组织招标代理，并于2009年4月21日签订《委托招标代理合同》；招标文件显示：建设规模为新建教学综合楼1200平方米，运动场120平方米及部分附属工程；建设工期7个月；招标范围为土建、装饰及水电安装等建设内容；合同履行过程中物价波动引起的价格调整约定为不可调整，在履行合同时，应按照合同约定的单价和价格作价进行支付，即投标报价表中标明的单价和价格在合同执行过程中是固定不变的，不因物价波动而调整，风险和收益由承包人自行承担；专用合同条款中法律变化引起价格调整约定：工程量清单中已有适用于变更工程的价格，按工程量清单已有的价格确定；工程量清单中有类审计复核人员：审计人员：毛志彬2010年7月20日似于变更工程的价格，参照类似价格确定；工程量清单中没有适用或类似于变更工程的价格，按2004年，四川省建设工程工程量清单计价定额》相应定额综合单价下浮一定比例(该比例参照中标单位综合让利比例)确定该项目综合单价。
(2021年整理)审计取证单参考格式
（完整）审计取证单参考格式
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审计取证单
第页（共页）
附件: 页
[说明：1。
审计取证单主要适用于审计事项比较复杂或者取得的审计证据数量较大时的汇总分析。
2。
证据提供单位意见栏填写不下的，可另附说明。
审计取证单、底稿
审计取证单
第页（共页）
附件：页
[说明：1.审计取证单根据《中华人民共和国国家审计准则》第九十四条的规定制作，主要适用于审
计事项比较复杂或者取得的审计证据数量较大时的汇总分析。
2.证据提供单位意见栏填写不下的，可另附说
明。
]
审计工作底稿
索引
号：
第页（共页）
附件：页
[说明：审核人员提出2、3项审核意见的，审计人员应当将落实情况和结果作出书面说明，经审核人员
认可并签字后，附于本底稿后。
]
* * * * * * （审计机关全称）
审计文书送达回证
送达文书名称和文号：
送达机关：（盖章）
送件人及送件时间：（签名） * * * * 年 * * 月 * * 日
送达方式：
受送达机关或者个人：（签章） * * * * 年 * * 月 * * 日
收件人及收件时间：（签名） * * * * 年 * * 月 * * 日
备注：直接送达或者委托送达的，请将本送达回证填写后交还送件人；邮寄送达的，请将本送达回证寄交* * *（写明送达机关名称），地址：* * *，邮编：* * *。
审计取证单、底稿
审计取证单
附件：页[说明：1.审计取证单根据《中华人民共和国国家审计准则》第九十四条的规定制作，主要适用于审
计事项比较复杂或者取得的审计证据数量较大时的汇总分析。
2.证据提供单位意见栏填写不下的，可另附说明。
]
—35—
审计工作底稿
索引号：第页（共页）
[说明：审核人员提出2、3项审核意见的，审计人员应当将落实情况和结果作出书面说明，经审核人员认可并签字后，附于本底稿后。
]
—36—
* * * * * * （审计机关全称）
审计文书送达回证
送达文书名称和文号：
送达机关：（盖章）
送件人及送件时间：（签名）* * * * 年* * 月* * 日送达方式：
受送达机关或者个人：（签章）* * * * 年* * 月* * 日收件人及收件时间：（签名）* * * * 年* * 月* * 日
备注：直接送达或者委托送达的，请将本送达回证填写后交还送件人；邮寄送达的，请将本送达回证寄交* * *（写明送达机关名称），地址：* * *，邮编：* * *。
—37—。
取证单
15m*1.8m*2.8m 及 10m*1.8m*2.8m 候车亭座椅实际施工尺寸较设计图纸小
（调查）
事项 摘要
0.2m，工程造价予以扣减。 2、*****************安装项目，签约合同价******元；施工单位报送竣工 决算造价*****元；核减******元，****建设单位及施工单位对以上审核结果 均表示同意，公允的反应工程实际情况。 3、 合同工期**日历天， 实际施工日期超期， 原因已附情况说明， 无工期罚款。
审计人员
编制日期
证据 提供 单位 意见 证据提供单位附件：
1
审 计 取 证 单
第1页 （共 1 页） 项目名称 被审计（调查） 单位或个人 审计（调查）事项 *************安装项目 *********** ********安装项目
1、***公交候车亭设备方案设计与制作安装项目，施工单位为******，共完 成***套公交候车亭设备制作安装，其中 15m*1.8m*2.8m 候车亭**套、 10m*1.8m*2.8m 候车亭**套、15m*1.8m*2.8m 候车亭**套。现场勘查发现
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广元市利州区审计局
审计证据汇总记录
索引号：
内容：工程基本概况：
一、立项情况。
2008年12月31日，广元市利州区发展和改革局《关于北街幼儿园重建教学楼的立项批复》(广利区发改发[2008]770号)，项目建设内容和规模：重建教学楼一幢，建筑面积1200平方米，运动场200平方米及部分附属设施；项目总投资及资金来源：项目总投资260万元，资金来源为争取青少年基金会持助200万元、国家灾后重建资金60万元，项目建设工期：2009年3月至2009年10月。
二、初步设计批复情况
2009年4月1日，广元市规划和建设局《关于广元市利州区北街幼儿园教学楼初步设计的批复》(广规建发[2009]基49号)，原则上同意零八一建筑勘察设计院的设计方案，总建筑面积1100.6平方米，总占地面积2796.57平方米，土建投资约447万元；教学综合楼建筑层数为局部三层，结构形式均为框架结构……。
二、招投标情况
审计复核人员：审计人员：毛志彬2010年7月20日
广元市利州区北街幼儿园委托四川中鑫工程造价事务所有限责任公司广元分公司编制工程量清单和预算控制价，并于2009年4月15日签订了《建设工程造价咨询合同》。
2009年4月28日，广元市利州区财政局《关于下达北街幼儿园教学楼及附属工程预算评审结论的通知》(广利财评[2009]131号)，审定金额2100676.39元，其中：工程施工费1897850.02元(教学楼1622342.00元，附属工程275508.02元)，预留金100000.00元，施工监理费50103.24元，招标代理费15182.80元，勘察设计费29000.00元，清单控制价编制费8540.33元。
广元市利州区北街幼儿园委托四川成化工程项目管理有限公司组织招标代理，并于2009年4月21日签订《委托招标代理合同》；招标文件显示：建设规模为新建教学综合楼1200平方米，运动场120平方米及部分附属工程；建设工期7个月；招标范围为土建、装饰及水电安装等建设内容；合同履行过程中物价波动引起的价格调整约定为不可调整，在履行合同时，应按照合同约定的单价和价格作价进行支付，即投标报价表中标明的单价和价格在合同执行过程中是固定不变的，不因物价波动而调整，风险和收益由承包人自行承担；专用合同条款中法律变化引起价格调整约定：工程量清单中已有适用于变更工程的价格，按工程量清单已有的价格确定；工程量清单中有类审计复核人员：审计人员：毛志彬2010年7月20日
似于变更工程的价格，参照类似价格确定；工程量清单中没有适用或类似于变更工程的价格，按2004年，四川省建设工程工程量清单计价定额》相应定额综合单价下浮一定比例(该比例参照中标单位综合让利比例)确定该项目综合单价。
结算时新增工程量部分按上述方法计算总价再下浮8%执行，其中材料单价为中标材料单价。
评标办法为经评审的最低投标价法。
参与投标的施工企业共有5家，分别为广元市永昌建设有限公司(投标价1871354元)、广元市城市建设综合开发有限公司(投标价1749000元)、四川宏利建设有限公司(投标价18796756.44元)、广元市民兴建设有限公司(投标价1894401.89元)、广元市福森建设有限公司(投标价1868608.75元)等，比选会于2009年5月15日在广元市公共资源交易中心举行。
经评标委员会评审，广元市民兴建设有限公司为唯一候选人。
最终广元市民兴建设有限公司投标价1894401.89元中选，并于2009年5月25日由广元市利州区北街幼儿园发出《中标通知书》。
三、合同签订情况
于2009年5月28日，广元市利州区北街幼儿园与广元市民兴建设有限公司签订建设工程施工合同。
合同主要内容：项目资金来源为青少年基金会援助及国家灾后重建资金；工程内容为教学综合楼工程建筑、装饰、安装及附属工程；合同工审计复核人员：审计人员：毛志彬2010年7月20日
期210天(2009年5月28日至2009年12月28日)；合同价款1894401.89元；合同价款及调整：本合同价款采用可调价格合同，合同价款中包括的风险范围为工程量清单中已有项目，投标报价未列出，则该项报价按已有的综合单价计入其他费用中考虑，不另作补充计算。
对清单中未列出的材料价格按双方确认市场价格执行。
施工项目特征与清单内容发生变化的，由施工单位提出合理报价，报监理、业主和相关部门审核后调整；工程预付款：预付中标价的10%，按进度拨款比例扣回。
2009年6月26日，广元市利州区北街幼儿园与广元市民兴建设有限公司签订了《补充协议书》，工程内容为增加教学楼及附属工程变更、现场搅拌混凝土变商品混凝土，材料价格根据川建造价发[2009]75号文件调整，合同价款418379.68元(以财政评审计金额为准)
四、该工程自2009年5月28日开工，于2009年12月16日由项目建设单位组织施工、设计、监理、地勘及市质检站等相关部门进行了竣工验收，本工程质量验收合格。
五、2009年12月19日广元市民兴建设有限公司编制了广元市利州区北街幼儿园重建教学楼和附属工程竣工结算书(经北街幼儿园签章)，施工方结算报价为2571528.95元，其中：教学楼工程2165916.56元(建筑工程1499171.88元，装饰工程审计复核人员：审计人员：毛志彬2010年7月20日
565786.52元，安装工程100958.16元)，附属工程297822.45元，增加项目107789.94元)。
六、该工程设计单位为广元零八一建筑勘察设计院，并于2009年3月18日签订《建设工程设计合同》。
项目设计费为21100元(总图规划：3805m2，单价2元/ m2；教学楼设计：1128.4 m2，单价12元/ m2)。
七、该工程监理单位为四川赛德工程监理有限责任公司，并于2009年5月21日签订了《北街幼儿园教学楼工程监理合同》，合同价款为4万元。
被审计单位意见：
被审计单位(签章)
经办人员或主管人员(签字或盖章)
年月日
审计复核人员：审计人员：毛志彬2010年7月20日。