DSM5双向情感障碍诊断标准更新及临床意义

诊 断 标 准
关于双相谱系障碍的思考
重性抑郁障碍 抑郁发作时的 阈下轻躁狂
未特定型双相 纳入阈下发作 类型 双相谱系障碍
精力/活动增 加 持续时间， 症状数量 允许存在混 合轻躁狂状态

双相障碍I型 精力/活动增 加 单相躁狂
重性抑郁障碍
双相障碍II型
双相障碍的阈下特征 混合特征 环形心境及其他阈下表现
双相I型
诊 断 标 准
DSM-IV-TR
……
双相障碍 心境障碍 抑郁障碍 ……
双相II型
环性心境 非特异性双 双相I型
相障碍
……
双相II型
DSM-5
环性心境 双相障碍 抑郁障碍 …… 物质所致双相 障碍 躯体疾病导致 双相障碍 其它特定的双 相障碍
6
DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出 来，单独作为一个章节。
–桥接单相抑郁和双相障碍诊断，建立情感障碍谱
系的概念
•切合患者的实际症状表现
•对治疗的建议性
双相障碍犹如一块蛋糕
不同分型的双相障碍有不同特征
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BRIDGE研究
最新数据显示，轻躁狂症状的持续时间自2天至4天
的逐渐增加对发作诊断标准的外部验证性越强（Angst et al., 2012）
Angst, J. et al.Aich Gen Psychiatry. 2011; 68(8): 791-799.
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BRIDGE-重性抑郁发作患者： 临床特征及轻躁狂持续时间的相关性
标准没有变化，仍维持DSM-IV中“至少4天”的规定； 轻躁狂发作持续时间在2-3天，且满足轻躁狂症状标 准的患者，被归类到“其它特定的双相相关障碍”中 （other specified bipolar and related disorder），
22
讨论内容
DSM-5的修订原则
躁狂或轻躁狂诊断标准A的变化
如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且 目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：
情绪高涨 自尊心膨胀 更健谈 思维奔逸 精力/活动行为 风险行为 睡眠需求量
混合特征中不包括
可能在两极有重叠的症状: • 注意力不集中 • 易怒 • 失眠或嗜睡本身 • 犹豫不决
混合特征的临床意义
•维度诊断的尝试
变量 N 轻躁狂家族史 首发年龄＜30岁 ≥2次发作 情绪事件进展 季节性发作次数 躁狂/轻躁狂转换 混合状态/心境不稳定性 心境不稳定性 难治性 非典型抑郁 自杀企图史 单相抑郁 发作 1988 4.6 34.3 51.7 64.6 14.0 0.7 15.2 16.1 17.6 15.9 22.3 1天 285 11.0 50.7 64.7 75.6 22.8 8.7 36.6 28.6 22.4 22.8 21.0 2-3天 4-6天 626 16.7 51.7 69.0 78.8 27.4 14.0 42.0 39.1 22.2 23.8 29.1 409 21.4 56.3 81.2 89.0 39.6 27.1 44.0 50.0 26.6 28.6 28.9 7+天 1096 24.5 53.0 84.1 90.5 41.0 37.9 48.1 57.0 25.4 31.5 33.2 1+月 1219 27.4 52.8 85.2 92.3 39.4 35.2 41.7 53.1 25.6 28.2 33.0
11
双相障碍核心症状总症状数目的关系
Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an international sample of 5635 patients 12 with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.
关于此修订的讨论过程
许多观察性的研究发现，活动/精力增加至少与情绪增 高在判断双相躁狂或轻躁狂发作时同等重要； 与双相相关的早期因素分析中，活动/精力增加与双相 密切相关：
Bauer et al, 1999; Benazzi/Akiskal, 2003; Hantouche, Angst et al, 2003; Benazzi, 2004.
预估双相障碍患病率改变
总之，工作组期望在患病率方面有尽量少 的改变，以便能够提高双相诊断的 —特异性
—精确度
14
讨论内容
DSM-5的修订原则
躁狂或轻躁狂诊断标准A的变化
轻躁狂发作持续时间标准的讨论
混合特征
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轻躁狂发作的持续时间标准（DSM-IV）
一段时期内明显存在持续性的情绪高涨或易激惹， 至少持续4天并且存在于一天中的大部分时间，这种 情绪明显不同于正常的非抑郁情绪，几乎每天均存在
预估双相障碍患病率改变
阳性 问题 （N= 4633） 无 仅有 易激惹 177 仅有 活动增多 104 仅有 情绪高涨 110 易激惹 +活动增多 185 情绪高涨 +易激惹 126 情绪高涨 +活动增多 521 情绪高涨 +易激惹 +活动增多 1422 总比例
1988
100%
DSMIV-修 订版
病例数的增加
如果持续时间诊断标准减少为2天：
每个患者轻躁狂发作的平均天数将增加一倍 （自4%增加至8%） 轻躁狂发作的患者将增加一倍（自44增加至96） 轻躁狂发作次数将增加二倍（自129增加至404）
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轻躁狂发作持续时间标准的总结
基于上述讨论，在DSM-5中轻躁狂发作持续时间的
DSM – 5 中带有抑郁症状的 混合特征
如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或轻 躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：
主观感到情绪低落 快感缺乏 精神运动性迟滞 疲乏/精力缺乏 无价值感/ 自责 自杀观念/ 自杀
DSM – 5中带有轻躁狂症状的 混合特征
所有轻躁狂记录百度文库36%属于单日事件记录
Bauer M, et al. Self-report data from patients with bipolar disorder:impact on minimum episode leng th for hypomania. J Affect Disorder 2006; 96(1-2):101-5 20
Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,(Copy right(c)2013). American Psychiatry Association.All rights reserved. 9
10
*Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education
BRIDGE* 研究
国际研究：来自18个国家重性抑郁发作的5635名患者
（北非，欧洲，亚洲） 采用双极性特征的新定义：双相特征 采用轻躁狂清单（HCL-32自评版）来自评轻躁狂症状
DSM-5 双相情感障碍
——诊断标准更新及临床意义
2014/04/11
1
讨论内容
DSM-5的修订原则
躁狂或轻躁狂诊断标准A的变化
轻躁狂发作持续时间标准的讨论
混合特征
2
讨论内容
DSM-5的修订原则
躁狂或轻躁狂诊断标准A的变化
轻躁狂发作持续时间标准的讨论
混合特征
3
DSM-IV存在的问题
DSM5
177
100
185
126
521
1422
54.85%
185
521
1422
45.93%
Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11. 13
DSM – IV中混合发作的标准
存在什么错误呢?
双相抑郁发作患者中与DSM – IV躁狂症状相关的分布
只有31.2% 的患者在其抑郁发作时期没有躁狂症状 在STEP-BP中双相抑郁发作时期符合DSM-IV躁狂症状的数目(n=1380) 没有躁狂 （31.2%） 亚躁狂综合征 （54.0%）
完全混合发作 （14.8%）
轻躁狂发作持续时间标准的讨论
混合特征
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DSM - IV 中混合发作的标准
A. 符合躁狂发作和重性抑郁发作的标准至少在1周中 几乎每天都存在。 B. 心境障碍的严重程度足以导致职业功能或正常的 社交活动或与他人的关系明显受损，或有必要住 院治疗以防止伤害自己或他人，或者存在精神病 性特征。 C. 这些症状不是由于某种物质（例如，药物滥用， 药物，或其他治疗）或一般医疗状况（如甲亢） 的直接生理效应。
系统回顾证据表明：
减少症状的持续时间标准会明显增加符合双相II型诊断标准的患 者比例。
目前尚缺乏证明这一改变有说服力的证据。
Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition, (Copyri ght(c)2013). American Psychiatric Association. All rights reserved.
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讨论内容
DSM-5的修订原则
躁狂或轻躁狂诊断标准A的变化
轻躁狂发作持续时间标准的讨论
混合特征
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诊断标准A（DSM-5）： 躁狂和轻躁狂定义的修订
有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激惹和活 动和精力增加 作为躁狂和轻躁狂的核心症状，活动或精力的持续 增加愈发突出 症状清单（诊断标准B）基本上没有改变
关于诊断标准A中情绪重要性的质疑逐渐增多
Stanley BTN和STEP-BD研究的数据分析： 1. BTN:发现在具有情绪高涨症状的患者中，活动/精力增加的症状增加了 18倍（比值比） 2. STEP-BD: 更高的比值比为27 有趣的是，易激惹对活动/精力的增加预测作用并不大—比值比为2.6
很多患者被划分到NOS类别中；
很多患者存在共病的问题； 人为划为导致就新类别的疾病出现；
不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。
4
DSM-5的修订原则
临床应用最优化
以研究证据为指导
保持前版本的连续性 在DSM-IV与DSM-5之间的变更程度方面避免存在 制约因素
5
DSM-IV和DSM-5中 双相障碍诊断目录的变化
改变的原因
混合状态的确定源自Kraepelin DSM - IV 的标准过于严格 DSM - IV 的标准很少符合目前我们的 术语“混合” • 结果是令人混淆和缺乏准确性的 • • •
DSM – 5的立意
使用一个特征来表示同时存在相反的两极症状
适用于同时存在抑郁发作和躁狂发作
适用于在一定情况下，单相和双相的终身诊断
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改变轻躁狂发作的诊断标准
减少轻躁狂发作持续时间作为诊断标准所造成的潜在
影响是明显的 双相II型的患病率可能会增加三倍，发病率也会增加
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“病例数”的增加
计时记录软件；135例双相I型和68例双相II型患者完 成每日情绪记录（共30348天，平均150天）
2874天为轻躁狂日；双相I型1934天，双相II型940天